机电运输事故汇编学习板.docx

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机电运输事故汇编学习板

陕西彬长大佛寺矿业有限公司

机电运输事故案例汇编

陕西彬长大佛寺矿业有限公司

机电管理部

一、机电事故案例

（一）案例一：

某矿“3·5”转动部伤人事故案例

一、事故经过：

2016年3月5日8点班，综采队班前会安排回撤40107运顺设备。

10时30分左右拆除破碎机期间，乳化泵突然掉电，跟班人员赵某向区队值班人员杜某打电话让协调一名电工给乳化泵送电。

掉电后，班长白某带领其他3名作业人员在运顺用叉车配合拆除破碎机，泵站司机余某留守岗位。

11时30分左右，班长白某突然听到电工杨某的求救声，急忙跑过去，发现泵站司机余某趴在泵车上、头部在乳化泵对轮风叶下，立即组织人员现场进行抢救，随后跟班人员赵某向调度指挥中心和区队值班打电话做了汇报。

12时30分，受伤人员余某被送到医院进行救治，13时50分经抢救无效死亡。

二、原因分析：

1、泵站司机余某自保意识差，在乳化泵掉电期间，私自拆掉对轮护罩检修乳化泵，并且未在开关处悬挂“有人作业，严禁送电”的警示牌，是事故发生的直接原因。

2、电工杨某未严格执行停送电制度，送电前现场安全确认执行不到位，是事故发生的主要原因。

3、当班班长白某作为现场安全第一责任人，工作安排、巡查不到位，是事故发生的重要原因。

4、当班跟班人员赵某现场安全管理不到位，是事故发生一个原因。

5、当班安检员张某现场安全监管不到位，是事故发生的另一原因。

三、防范措施

1、综采队加强员工安全培训教育，严格落实涉危加锁管理制度，设备检修时必须立即对开关按钮进行加锁，设备开机前必须进行安全确认。

2、综采队必须深刻剖析事故发生原因，强化区队现场安全管理，严格执行岗位标准作业流程，加强作业现场过程管控，确保现场安全。

3、各单位要深刻吸取此次事故教训，加大员工日常安全培训教育力度，严格落实安全确认制度，当班班长和现场跟班人员必须对作业环境和作业内容发生变化时进行安全确认，排除“人、机、物、环、管”中存在的不安全因素，严查隐患、杜绝习惯性违章，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）案例二：

某矿“4·19”电缆短路伤人事故案例

一、事故经过

2012年4月19日16:

40分，某矿井110千伏变电所主变突然跳闸，造成矿井大面积停电。

后经检查发现，由于主井口南侧101栈桥下向副井绞车房供电的10千伏电缆被某处土建项目部施工车辆挂掉落地碾压导致短路放炮造成。

在现场查看原因时，110千伏变电所突然送电造成电缆再次放炮，电弧光将莫某和一名电工灼伤（两人面部、手部烧伤）。

16:

57除副绞未送上电外，其它全部恢复供电。

副绞发生停电时，乘人小罐由上而下正运行在距井底150米处，罐笼内乘坐20人，被困近3小时，19:

40分副绞I回路供电恢复正常，罐笼提至地面后，经检查，罐笼内人员精神状态良好，均无伤情。

二、事故原因分析

1、某处土建项目部施工车辆将给副井绞车房供电的电缆挂掉落地未及时吊挂，致使施工车辆碾压电缆出线短路故障，引起110千伏变电所主变跳闸是造成这次停电事故的主要原因。

2、机电队停送电程序管理混乱，安全管理不到位，操作人员对停送电工操作流程不熟悉，在未查明停电原因的情况下强行送电，是造成电弧伤人的主要原因。

3、该矿相关部门监管不到位，管理责任划分不明确，在发现问题后，没有跟踪落实，督促不力是造成这次事故的又一主要原因。

三、防范措施

1、各区队要认真吸取事故教训，举一反三，教育员工，严格按操作规程要求进行操作，杜绝违章指挥、违章操作现象，防止各类事故的发生。

2、加强停送电安全管理，加强对岗位操作人员业务技能的培训，进一步完善规范停送电操作流程，确保供电安全。

3、加强设备设施日常维护管理工作，进一步完善变电所监控系统，确保有效监控。

4、进一步完善应急预案，开展好应急演练工作，明确人员职责，及时、有效的指挥应急工作，最大程度预防和减少事故造成的损害。

（三）案例三：

某矿“3·29”皮带驱动滚筒卷人事故案例

一、事故经过

2015年3月29日八点班，掘进队班前会安排在40114工作面回顺缩短胶带和起底作业，会上安排机电检修班班长亢某带领检修班梁某、韩某负责缩短胶带工作，由于机电检修班当班在现场只有3人不能完成此项工作，跟班副队长吴某就协调生产副班长王某等4人配合缩紧皮带作业。

安排完工作后吴某去了皮带机尾处，12时45分在回收胶带机头多余胶带时，由于胶带阻力大站在地上往外抽不动胶带，生产班副班长王某就站到机头胶带架上，两腿分开，面向机头方向双手往后抽胶带，让其他人站在皮带架子下面抽皮带，并要求韩某开胶带机，被亢某、韩某等人劝告不能站在上面抽皮带，王某不听劝阻，指挥韩某开启皮带机，韩某开启胶带机后就将胶带机控制按钮放到减速机上，在减速机旁帮忙抽胶带，突然听到“啊”的一声，就紧急停止胶带机查看，看到胶带机滚筒处有血，就喊其他人员过来紧急抢救，当班跟班副队长吴某从胶带机尾处赶来救援，王某被救援车送往医院，经医院诊断王某于14时10分死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因

当班副班长王某自保意识差，在拉皮带过程中站在机头皮带架上违章操作，并且被职工韩某劝告后不听，致使自己摔倒，被皮带主、副滚筒夹到，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、机电检修班班长亢某作为皮带检修作业现场安全第一责任人，对王某违章操作制止不彻底，现场安全管理不到位，是事故发生的主要原因。

2、协同作业人员韩某作为皮带按钮控制人员，对王某违章指挥行为现场进行了劝告，但没有强行制止，并违章开启了皮带，安全监管、安全互保不到位，是事故发生的主要原因。

3、职工郭某、张某、张某、马某作为现场协同作业人员，安全监管、安全提醒、安全互保不到位，是事故发生的一个原因。

4、当班跟班副队长吴某现场安全监管不到位，是事故发生的一个原因。

5、当班安检员王某现场安全监管不到位，是事故发生的另一原因。

6、掘进队日常安全教育及现场安全规章制度不落实，是事故发生的又一原因。

三、防范措施：

1、全矿所有单位在安排员工作业前，安全技术措施必须向作业人员贯彻学习到位，并在现场严格落实，现场安全管理人员必须严格落实规程、措施要求，指导员工按章作业，杜绝“三违”行为。

2、全矿所有单位在缩短皮带时不允许带电作业，必须采用人力或倒链辅助作业，不得安排员工从事自己不熟悉岗位进行作业。

3、各单位切实加强员工安全教育、培训工作，不断增强员工安全自保互保意识。

4、全矿认真开展安全隐患大排查工作，强化安全隐患风险评估，深刻吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生。

（四）案例四：

某矿“7·25”机电事故案例

一、事故经过

2018年7月25日23时，某矿三机队队长李某某主持召开零点班班前会，安排王某某、曹某某两人配合安装皮带接口、皮带机头储带仓穿带工作。

安排机电经理王某现场跟班。

王某某、曹某某于7时开始皮带机头穿带工作，于8时30分将穿带工作准备到位，这时王某某站在皮带机头主副驱动滚动减速机上使用钎杆拨正缠绕在主副滚筒上的钢丝绳，曹某某站在皮带里侧主副滚筒传动轴边缘突出位置配合作业。

机电经理王某准备启动张紧绞车时，发现张紧绞车电源开关无电，在没有检查确认皮带电源开关分合及综合保护器开关闭合状态的情况下，对皮带机头馈电开关进行送电，此时主副滚筒突然启动，曹某某跌入主副驱动滚筒之间。

机电经理王某听到曹某某叫喊声后立即关闭皮带电源，发现曹某某胸部及下身卡在主副滚筒之间，王某现场立即向项目部调度室汇报并组织人员拆除滚筒进行抢救。

伤者某某于10时被护送升井并送往医院救治。

经医院抢救无效于11时30分死亡。

二、事故原因

1、该矿机电经理王某未执行停送电制度和涉危操作加锁管理制度，在没有检查确认皮带电源开关分合及综合保护器开关闭合状态的情况下对上级电源开关进行送电操作，现场违章指挥且违章操作，是事故发生的直接原因。

2、该矿三机队职工曹某某和王某某站在皮带架及电机减速机上操作，现场违章操作，是事故发生的直接原因。

三、防范措施

1、加强对员工的安全教育培训，提高业务技能，增强员工的自保互保意识。

2、严格执行停送电制度，送电前必须检查下级开关隔离位置，必须处于闭锁位置。

3、皮带综合保护器的电源必须与启动器取自同一电源，严禁外接电源。

4、皮带检修时，作业人员严禁站在机架上操作。

（五）案例五：

某矿“10·24”刮板机伤人事故案例

一、事故经过

2013年10月24日7时20分，机修班班组经理张某某组织召开班前会，会上工长王某安排席某某带领石某某更换刮板机刮煤棒。

08：

00左右，席某某和石某某准备工具并到达刮板机处。

席某某让刮板机司机武某某联系电工赵某某接检修用电焊机电源，随后，赵某某到现场将电焊机电源接在检修电源箱上，通知此时正在刮板机机尾西北侧的席某某，电源已接好请确认，经席某某确认正常后离开。

8时5分左右，席某安排石某某去工具箱取焊条、焊帽。

8时10分左右机修工王某从刮板机机头旁厕所出来时，发现刮板机机头的机罩跳动了一下，立即按了急停按钮，刮板机在惯性的作用下停了下来。

王某立即联系当时正巡检到刮板机机头的岗位巡查工武某某一起检查刮板机，王某用手电透过机头发现箱体内约4米处有工作服，立即告知武某某，武某某用对讲机联系其工长王某，机修工王某立即汇报机修工长王某。

8点30分左右将席某某救出并送往医院抢救，经抢救无效死亡。

二、原因分析：

1.检修工席某某在未告知其他人员，无人监护情况下进入刮板机内部，是事故发生的直接原因。

2.区队、班组对员工的教育不够，员工安全意识淡薄，是事故发生的间接原因。

3.现安全场管理不到位，巡查不及时，未能及时发现并制止席某某违章行为，是事故发生的间接原因。

三、防范措施：

1.强化现场安全管理，细化现场安全管理工作，做到分工到人，责任明确，管理有力，监管到位，对违规行为严查重处。

2.加强安全培训工作的针对性，提高职工的安全意识，杜绝违章操作。

（六）案例六：

某矿“5·9”机电事故案例

一、事故经过

2017年5月9日15时30分，某矿进风井施工队队长冯某某组织召开中班班前会，安排下井出渣、刷帮作业。

会后，冯某某带领9名工人入井作业。

19时左右，冯某某联系井口信号工宋某某要伞钻（重量约7t）下井作业，宋某某电话联系调度员胡某某，让其通知检修组长王某将伞钻下到井下。

22时40分左右，伞钻发生故障，需升井检修。

冯某某电话联系宋某某，要求提升伞钻升井检修，宋某某向胡某某报告，胡某某通知王某到井口检修升井的伞钻。

23时左右，王某带着徒弟赵某到井口进行检修作业。

王某上到井架二平台进行夺钩作业，将伞钻勾头挂到手拉单轨行车锁具上，赵某在地面手拉导链移动行车。

当行车平移了6-7米（接近停放位置）时，行车轮轴断裂，引发导链及伞钻坠落，伞钻支撑臂砸在赵某头部，赵某受伤昏迷。

王某立即电话报告项目部经理李某某及胡某某，李某某赶到现场立即派书记孙某带领驾驶员张某和队里工人用车将赵某送往医院救治。

5月10日零时30分，赵某经抢救无效死亡。

二、原因分析：

（1）直接原因

工人违章站在手拉单轨行车下方操作时行车轮轴断裂，坠落的伞钻砸在其头部，导致事故发生。

（2）间接原因

现场安全管理不到位。

在手拉单轨行车移动伞钻时，未安排专人进行现场指挥，未对单轨手拉行车下方作业人员进行制止。

设备维护检修不到位。

手拉单轨行车出现故障未能及时发现，长期带病运行。

安全技术措施审批不严。

某某风井施工项目部编制的《某某进风立井伞钻上下井及使用专项安全技术措施》无伞钻检修时的安全防范措施。

安全管理不到位。

煤矿与施工单位安全管理责任落实不到位，对设备维护检修疏于管理，对违章作业现象未有效制止。

职工安全意识不强。

现场作业人员安全意识淡薄，对违规作业危害性认识不足，自保、互保意识差。

三、防范措施

1、建立健全领导带班下井制度，指派安全管理人员现场跟班管理，及时发现和处理建设过程中的安全隐患。

2、要加强生产及施工现场安全管理，严格落实作业规程和各项安全技术措施，强化对职工的安全生产教育和培训，提高职工业务技能和风险辨识能力，增强遵章操作和自主保安意识，杜绝类似事故发生。

（七）案例七：

某矿“2·24”其他事故案例

一、事故经过

2017年2月24日7时30分，某矿机运队召开班前会，安排郭某某、王某某加工井筒用Φ22mm螺纹钢竖向筋，江某某检修绞车，其他人加工焊接灰槽。

约14时30分，钢筋备料用完，郭某某与王某某到钢筋加工场地30米外的钢筋存放处取钢筋，钢筋堆放高度1.3m，为防雨雪，用废旧风筒布覆盖，由于堆放的钢筋单边取用，造成堆放坡度变陡。

郭某某在正面掀拉覆盖钢筋堆的风筒布时，脚底打滑往后退时摔倒，最上层一捆钢筋被风筒布带落下来，郭某某躲避不及，滚落的钢筋从其腿部一直滚到小腹部停下。

王某某与路过的江某某、张某某等人立即喊来人员救出郭某某并送往人民医院，经抢救无效，郭某某于当日死亡。

二、事故原因

（1）直接原因

工人在堆放不稳的钢筋堆正面违章掀拉覆盖的风筒布时跌倒，被风筒布带落下来的一捆钢筋滚压致死，导致事故发生。

（2）间接原因

施工现场安全管理不到位。

钢筋堆放和取用不规范，工人单边取用，造成钢筋堆放坡度变陡。

日常安全管理不到位。

建设、施工及监理单位对零散作业人员长期违章作业检查不到位，制止不力。

职工安全意识不强。

现场作业人员安全意识淡薄，对违规作业危害性认识不足，自保、互保意识差。

三、防范措施

1.要加强生产及施工现场安全管理，严格落实作业规程和各项安全技术措施。

2.强化对职工的安全生产教育和培训，提高职工业务技能和风险辨识能力，增强遵章操作和自主保安意识，杜绝类似事故发生。

二、运输事故案例

（一）案例一：

某矿“4·7”运输事故案例

一、事故经过

2018年4月7日零点班,某工程处某项目部零点班带班队长李某某在项目部会议室召开班前会,安排班长颉某某带领本班13人在中央带式输送大巷进行拉底带、翻带工作。

入井后，李某某、颉某某、郭某某等9人在上仓斜巷坡上，其余6人在上仓斜巷坡底。

班长颉某某安排郭某某等3人将导向轮固定到JH-40绞车前方3米顶板φ22mm锚杆上，使用只有钢丝绳固定的JH-40绞车反拉皮带。

3:

00左右，矿机电部跟班人员王某某发现项目部正在使用JH-40绞车，立即进行了制止。

7:

20左右，项目部班长颉某某再次操作JH-40绞车进行拉带工作，当下部皮带缠绕至卸载滚筒时，固定导向滑轮的锚杆突然断裂，导向轮飞出11.3米，钢丝绳松弛，皮带在自重力作用下下滑约16米将JH-40绞车后拉并发生侧翻，侧翻绞车将颉某某压住。

在附近的王某某听到声音后赶到事发地点查看情况，立即向调度室进行汇报，11：

32伤员升井并送至县医院，经抢救无效死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因

工人违章操作未按规定固定的绞车反拉皮带，固定导向轮的锚杆断裂，皮带下滑将绞车拉翻，造成本次事故。

（二）间接原因

1.《带式输送机及配电安装安全技术措施》缺少导向轮固定相关规定，措施贯彻学习不到位。

2.现场机电设备管理混乱，现场工人违规使用已经拆除的JH-40绞车。

3.施工现场项目部未配备安监员。

4.矿井对重要作业地点现场监督检查不力，现场安全检查处置不到位，对施工方与监理单位管理不到位。

5.监理单位监理不到位，现场未安排监理人员。

6.职工安全培训、教育不到位，职工安全意识淡薄、自保互保意识差。

三、防范措施

（一）认真吸取本次事故教训，加强对施工单位的管理，防止同类事故再次发生。

（二）强化现场安全管理，加大安全投入，按规定配齐专职安监员，细化现场安全管理工作，做到分工到人，责任明确，管理有力，监管到位，对违规行为严查重处。

（三）严格规程措施审批，加强规程措施的贯彻学习。

（四）加强安全培训，将施工单位职工培训纳入矿井安全培训管理中，提高职工的安全意识，杜绝违章操作。

（二）案例二：

某矿“8·9”运输事故案例

一、事故经过

2006年8月9日7时40分，综采队胶轮车司机驾驶运料胶轮车向某工作面行驶，行驶到工作面回顺三岔口弯道向里约15m处时，胶轮车后部车厢碰在左侧帮部的瓦斯抽放管法兰盘上而将车厢挂起，使车厢前部撞到巷道顶部，导致胶轮车车厢2条槽型大梁弯曲变形，垫木折断，将坐在车厢内的电工王某头部撞击在巷道顶部锚杆上，造成王某头部挤伤严重，经抢救无效死亡。

二、事故原因

（-）直接原因

1、综采队电工王某安全意识淡薄，违章乘坐运料胶轮车;

2、胶轮车司机违章操作，在行驶过程中没有按要求行驶在巷道中央，致使胶轮车撞到瓦斯抽放管法兰盘上而使车厢升起。

（二）间接原因

1、区队、班组对员工的教育不够，员工安全意识淡薄，责任心不强;

2、对胶轮车的操作规程贯彻、落实不力、执行不到位;

3、职能部门监督检查不到位。

三、防范措施

1、加强对员工的安全教育培训，提高业务技能，增强员工的自保互保意识。

2、配足配齐特种作业人员，做到持证上岗，特种作业人员要认真负责，对发生边的违章行为要及时制止。

3、不断完善各种操作规程，并将操作规程切实贯彻落实到实际操作过程中，提升措施的执行力度。

（三）案例三：

某矿“1·13”运输事故案例

一、事故经过

2018年1月13日6时30分，某矿运输队零点班值班队长付某主持召开八点班班前会，当班班长安排无轨胶轮车司机王某驾驶编号为2号的3吨防爆无轨胶轮双向运料车给准备队往1号回风大巷里程210m处（某工作面运顺回风联巷口）倒运喷浆料。

约13时30分，司机卸完材料将车开出卸料点，在车辆未熄火、未拉手制动器情况下下车（所处巷道约为5度的下山），车辆滑行，司机随车制止。

在车辆滑行过程中，车辆方向发生变化，从右到左逐渐靠近巷道壁Φ325mm排水管路，当车辆滑行至距卸料点约130米处靠近排水管支架时，司机未能及时避让，被车辆挤到排水管支架上，造成右腿根部被车体与排水管路支架剪切脱落，经抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

胶轮车司机在车辆未熄火、未拉手制动器的情况下违章下车，被滑行的无轨胶轮车挤到排水管支架上，右腿根部被车厢左侧支座与排水管路支架剪切脱落，造成本次事故。

（二）间接原因

1.运输队《无轨胶轮车管理制度》落实不到位，安排持有C1驾照且在实习期内的司机独立驾驶无轨胶轮车入井作业。

2.车辆不完好，缺少前挡风玻璃，未严格按照车辆管理有关规定对无轨胶轮车进行日常检查维护保养。

3.职工安全教育、安全培训不到位，职工安全意识淡薄，自保互保意识差。

4.日常监督检查不到位，未及时发现并制止不符合规定的胶轮车司机驾驶无轨胶轮车。

三、防范措施

（一）对所有无轨胶轮车司机重新进行业务培训，不符合持证要求的一律不准上岗，同时确保司机充分熟悉车辆性能，强化职工操作能力和规范作业意识。

（二）加强无轨胶轮车运输管理，明确车辆的使用场所和运行线路，严禁车辆进入专用回风巷作业。

（三）立即对所有在用胶轮车进行隐患大排查，对达不到完好条件的车辆，不得投入使用，确保车辆运行安全可靠、

（四）强化现场安全管理，加大安全人员投入，细化现场安全管理工作，做到分工到人，责任明确，管理有力，监管到位，对违规行为严查重处。

（五）加强安全培训工作的针对性，提高职工的安全意识，杜绝违章操作。

三、其它类型事故案例

（一）案例一：

某矿“1·4”滑轮伤人事故案例

一、事故经过：

2013年1月4日，综采队8点班正常回撤支架，回撤第106#架时（倒数第二架），共用4个导向滑轮，其中4#滑轮固定在第107#架左立柱上，钢丝绳通过4#滑轮后至绞车，作业人员均在绞车后方。

准备工作结束后，部分人员撤到回撤通道内，只剩下绞车司机、跟班队干、班长和安全监管人员。

开始拉架工作，当第106#架被拉出0.9米时，听到“嘭”的一声，4#滑轮被拉扯飞出，打到躲避在绞车左后方的李某大腿部，李某在倒地过程中,将身后的周某和弥某带倒。

经中医院初步诊断，周某、弥某均未受伤，李某为大腿骨折。

二、原因分析：

1、李某作为某工作面回撤时部门跟班人员，现场安全监管协调不到位，自保意识不强，躲避位置不合适，是本次事故发生的直接原因。

2、综采队跟班技术员李某作为现场安全管理第一责任人，未严格按照《工作面回撤作业规程》关于对绞车使用要求进行作业，没有及时将绞车移至回撤通道，现场管理不到位，是本次事故发生的间接原因。

3、综采队当班班长周某，作为班组现场安全管理第一责任人，在拉架开始前未对钢丝绳及滑轮进行检查，启动绞车前未将协同作业人员全部撤至安全距离，是本次事故发生的主要原因。

4、综采队副队长王某作为现场管理人员，在人员未撤离至安全位置的情况下便启动绞车拉架，是本次事故发生的次要原因。

5、机电部部副经理金某作为某工作面回撤主要负责人，监管指导不力，没有做好设备检验检查工作，导致滑轮被拉扯飞出伤人，负有一定管理责任，是本次事故发生的另一原因。

6、生产部副经理代某作为矿当班跟班人员，事故发生时也在现场，未及时发现绞车位置、滑轮使用和人员站位不合理，是本次事故发生的另一原因。

7、当班电工弥某作为绞车管理第一责任人，在启动绞车前未对绞车及滑轮进行安全检查确认，是本次事故发生的另一原因。

8、安检员白某做为某工作面回撤专职安检员，现场安全监管不到位，是本次事故发生的另一原因。

三、防范措施

1、认真落实安全风险评估工作，在每一项工作开工前都必须做好危险源预知预判，突出隐患排查处理，并制定有针对性的安全防范措施，确保现场作业安全后方可开始作业。

2、加强跟班队干现场安全监督管理，严格落实规程措施要求，做好安全排查确认，并严格整改落实。

3、明确部门跟班人员安全协调管理责任，严格落实“管业务必须管安全”的原则，各业务部门跟班人员必须时刻将安全生产放在第一位。

4、提高员工安全防范意识，树立“无人则安，人少则安”的安全理念，在利用设备前必须提前考虑此设备可能造成的后果，加强自保互保教育，增强员工安全协调作业能力。

5、加强员工救护知识教育，调度室配备相应的事故应急救援物资，人力资源部做好工伤信息反馈工作。

6、各单位认真吸取本次事故教训，作业前做好安全风险评估，并制定相应的防范措施，防止类似事故再次发生。

（二）案例二：

某矿“7·31”起吊物侧翻伤人事故

一、事故经过

2010年7月31日8点班，机电队安排机电班刘某带领6名员工更换井下中央变电所1000KVA变压器，副队长黄某跟班，在现场指挥，15时35分左右，新变压器运到位后，在使用倒链卸下移变过程中，突然发生侧翻，跟班副队长黄某下意识去推开附近人员，导致自己将左胳膊拉伤，事后立即升井，送往县医院治疗。

二、事故原因

（1）在变压器起吊下落过程中，没有严格按照《煤矿工人技术操作规程》作业，倒链挂钩没有挂到变压器的起吊环上，只是根据经验选择挂钩位置，没有尊重客观科学规律，导致变压器发生侧翻，是事故发生的直接原因。

（2）机电队班班长刘某现场安排不到位，没有认真执行《煤矿各工种安全操作规程》中有关规定，对起吊点位置是否可靠没有进行安全确认，在起吊重物时没有对物体受力范围内的相关人员及时进行撤离。

（3）跟班队长黄某虽然在发生侧翻时及时去保护周围人员，但是在未能确保自身安全的前提下盲目采取行动，自保意识不强。

三、防范措施

（1）加强区队管理，必须落实班前会制度，工作安排必须到位，且必须讲明施工注事项。

（2）加强安全培训教育，增加员工互保自保安全意识。

（三）案例三：

某矿“9·28”检修溜槽坠仓事故

一、事故经过

2006年9月28日八点班，某矿运转队当班副班长安排检修501、504刮板机溜子，在检修504刮板溜子机头时，当班副班长和运转工蔡某从504溜子机尾处将第11个盖板打开，检查溜槽是否漏煤，当时发现漏煤不严重，准备通知电焊工再次焊接漏煤点，随后产品仓一层巡检工董某叫副班长接电话，当副班长接电话走后，12时45左右蔡某