高血压脑出血术后护理.docx

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高血压脑出血术后护理

高血压脑出血患者护理查房

护士长：

请大家用热烈的掌声欢迎尊敬的护理部张主任、各位护士长老师来我科指导工作，下面请主持人秦琼开始主持查房。

主持人：

大家下午好！

欢迎护理部主任，各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房，今天所查疾病是高血压脑出血患者术后护理。

最近我们科收住的脑出血患者较多，而脑出血是我科的常见病之一，希望通过这次查房，共同探讨其护理对策和方法，提高对该病的相关医学知识认识，请大家多多指导！

下面请主管护师谈谈该病的临床特点：

高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血,是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，目前发病有年轻化趋势。

该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。

预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。

轻型可恢复工作，重症者病死率高。

脑出血发病后立即出现高密度影，可显示出血量、出血部位。

该病的病因及发病机制是什么？

所谓的脑出血是指脑实质内血管破裂出血，其常见原因是高血压，高血压脑出血约占全部脑出血70%，而非高血压脑出血主要见于颅内动脉瘤和脑内的动脉畸形。

其发病机制是由于长期高血压和动脉硬化引起颅内小动脉破裂造成高血压脑出血，出血部位以壳核区最常见。

下面先请责任护士介绍病情：

患者卢淑珍，女，60岁，于2015-12-3117时30分入院。

突发神志不清4小时入神经内2科，既往有高血压病史；查T36.5P88R18200/110意识呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2，对光反应迟钝，查体不合作，伸舌示齿不合作，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，80，律齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌张力增高，肌力检查不合作，右侧病理征（+），入院后行颅脑显示左侧额颞顶叶脑出血，血肿形成破入脑室。

以脑出血，高血压病3级（极高危组）收住入院，请我科紧急会诊后急在全麻下行“左侧颞顶叶钻孔脑出血引流术+气管切开术”，术后转入治疗，于2016-1-110时30分转入我科，查T36.6P82R20145/902100%神志模糊，左侧瞳孔2，右侧瞳孔1.5对光反射迟钝，评分11分，生活自理评分35分，跌倒评分5分，压疮评分10分，头部引流管通畅，可见血性液体，气管切开处接氧3，留置尿管引出黄色尿液。

术后予降颅内压，脱水，营养脑细胞，尿激酶冲洗引流管等治疗。

1-2号观察左侧头部引流出暗红色血性液体约10，1-3号复查左侧颞顶叶出血引流好，于10时30分拔出头部引流管。

经治疗及护理，目前患者意识清楚，生命体征平稳，无呕吐及抽搐，气管切开通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级。

现给予一级护理，卧床休息，鼻饲饮食，氧气吸入，保留尿管。

治疗原则：

控制血压、降颅压、抗炎、营养脑神经、加强基础护理及肢体功能锻炼等。

大家现在就上述资料结合自己的临床观察提出护理问题，并展开讨论，互相补充。

1有感染的危险：

与气管切开、痰多、咳嗽反射减弱、留置管道、长期卧床、机体抵抗力降低有关

2清理呼吸道无效：

与意识障碍不能有效咳痰有关

3体温过高：

与体温调节中区异常及感染、颅内出血吸收热有关

4疼痛：

与意识障碍、颅内压增高、躁动、脑血管痉挛有关

5有皮肤受损的危险：

与肢体偏瘫、躯体移动障碍、意识障碍等有关

6营养失调：

与低于机体需要和伤后进食障碍及高代谢产物有关

7生活自理缺陷：

与肢体偏瘫有关

8潜在并发症：

再出血、坠积性肺炎、便秘、应激性溃疡、深静脉血栓等

1、患者伴有气管切开及有感染的危险，我们如何进行呼吸道的护理？

1防止交叉感染，正确的体位严格控制探视和陪伴人数，每日定时通风30，保持室温20℃～22℃，病房的湿度60%～70%左右，病房空气消毒机2次。

对于术后意识不清醒的患者，给予平卧位，头偏向一侧，预防呕吐时发生窒息或吸入性肺炎，患者清醒后，血压正常，可抬高床头15°～30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿，昏迷患者取侧卧位，保持呼吸道通畅。

2合理用氧给予氧气吸入，临床常规用蒸馏水，生理盐水作为湿化液，每天更换一次，氧流量至3，使用多功能心电监护仪，密切观察血氧饱和度，每1～2h测量1次并记录,若患者的血氧饱和度低于95%,查找原因,提高氧流量至4～6。

病房的湿度在60%～70%左右,保持呼吸道湿润，根据患者的需要吸痰,以确保患者的血氧饱和度维持在95%以上。

若在持续给氧情况下,患者的血氧饱和度<90%,可考虑使用呼吸机辅助呼吸。

3保持呼吸道有效湿化保持呼吸道湿润，以利于分泌物的排除，首先痰多粘稠时可行雾化吸入（10庆大霉素8糜蛋白酶200地塞米松5）协助排痰，每日3次或每61次。

也可在吸痰前注入少量（一般2）气管滴液（100庆大霉素8糜蛋白酶200地塞米松5）以达到稀释痰液及增湿作用。

其次间歇气管内直接滴入湿化液，每隔15～30一次，每次1～2。

最后套管口外敷两层湿纱布，起湿化过滤空气的作用。

常采用下列方法湿化：

①间歇湿化法：

100庆大霉素8糜蛋白酶200地塞米松5，每次吸痰前后缓慢注入气管2～5，每日总量约200，湿化液每日更换。

②持续湿化法：

以输液的方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速控制在4～6滴，每天不少于200。

  4做好口腔护理按常规每天进行口腔护理2～3次，清醒患者可用吸管，吸生理盐水或朵贝氏液漱口；为昏迷患者做口腔护理时应注意棉球的干湿度，防止呛咳或误吸。

5加强体疗法在临床实践中，我们总结了三步排痰顺序。

即:

一吸、二拍、三畅。

一吸即吸入药物，通过气管滴药或雾化吸入，使痰液变稀释易于咳出。

二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接触后发挥药效。

在翻身的同时注意各种导管以防脱落。

拍背应自下向上，以边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱病人咳嗽，将痰咯出。

三畅即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。

具体方法为：

（1）病人咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，2下降时进行吸痰，做到及时吸痰，有效吸痰。

痰不多时1次，以刺激引起咳嗽反射，对咳嗽反射好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管处咳出，然后再从气管切口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸。

（2）吸痰前、中、后分别给予高浓度吸氧1～2L，可避免因吸痰而引起的低氧血症,保持血氧在90%以上，以减轻患者的缺氧状况，否则不易保持血氧饱和度正常。

（3）选择适宜的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内管直径的1/2为宜，避免吸痰管太粗影响气体进入及负压过大而造成肺不张。

（4）吸痰时将吸痰管徐徐插入内套管，待吸痰管达到一定深度，向上提取时再缓慢转动吸引，遇有分泌物多时宜稍停留，防止将其痰液推下，一般吸引以不超过3次为宜，痰液黏稠者，吸前应雾化吸入或气管内滴入化痰药物。

吸痰频率不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15s，如未吸净，应间隔2～3再吸。

（5）吸痰时应注意监测心率、心律、血压和2，如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降，甚至意识变化，则需要停止操作，给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。

二、那么对于气管切开我们护理方法及要点有哪些？

气管切开术后护理  ：

1气管套管的护理 

（1）固定外套管套管固定要牢固，系带松紧度适宜，固定套管的系带应打死结，根据患者颈部肿胀及清醒情况随时调节外套管固定带的松紧，以容一指为宜，外套管带污染时应及时更换。

气管切开后，搬动时动作要轻，保持头、颈、躯干在同一轴线，防止脱管发生呼吸困难。

对于躁动患者，为防止拔管，应适当约束，并加强巡视。

（2）保持内套管的消毒及通畅气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。

消毒金属内套管是一种步骤简单、效果合格的消毒方法，常采用浸泡-清洗-消毒，彻底清洗干净后送供应室高压蒸汽消毒，一般每隔6-8h消毒1次，如遇痰痂阻塞可随时消毒处理，以保持内套管通畅。

内套管每次取出时间不超过30，以免痰痂将外套管阻塞。

取内套管时，左手一定要按住外套管的托板，防止刺激呼吸道，安放内套管前将痰液吸净，并仔细检查内套管管壁是否光滑，禁止使用边缘锐利的内套管，以防咳嗽及活动时造成出血，安好内套管后将卡口对好，防止脱落。

（3）气囊 气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。

放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉腔的分泌物和血液，以免误吸入肺或造成窒息。

2气管切口护理 

（1）用75%的酒精棉球先消毒气管导管托盘周围皮肤，绕切口进行环形擦洗，上下依次进行，一次使用一个棉球，擦洗直径大于8；再依次擦洗对侧和近侧系带；用0.9%生理盐水棉球依次擦洗气管导管托盘上侧内部—托盘下侧内部—托盘上侧外部—托盘下侧外部，如果患者分泌物较多则应再次擦洗，擦洗中注意棉球不得反复来回使用，以免影响消毒效果。

（2）待干后将中间剪成Y型的无菌纱布块放置于切口处，注意放置时应尽量避免过度牵拉托盘或系带，以免引起患者不适甚至气管导管的脱出。

（3）将消毒好的内套管按无菌方法放回，注意动作轻柔，以免引起患者不适。

（4）将无菌纱布（2-4层）覆盖于气管切口处，纱布两端可嵌于系带内侧，以免患者活动或翻身时脱落，并将气管滴药滴2～5于纱布中心部分，保持气道湿润和阻挡尘埃，防止污染。

（5）气管切口处应保持清洁干燥，一般每天消毒更换3次，被分泌物污染时应随时更换，每次换药时需观察切口皮肤有无红肿、糜烂等感染迹象。

3堵管与拔管的护理 

准确掌握堵管与拔管的时机。

患者呼吸平稳，缺氧纠正，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，即可试行堵管。

先堵内套管的1/2，观察24小时，无呼吸困难再全堵，堵管后观察24-48小时，呼吸平稳即可拔管。

拔管后，切口不缝合，将气管对位，切口覆盖数层凡士林纱布，外加1-2层无菌纱布，再用蝶型胶布固定，不可将纱布塞入气管切口内，以免纱布被误吸入呼吸道造成严重后果。

观察切口有无漏气及分泌物溢出，2-3天后再次换药，切口一般3-5天愈合。

三、医生用尿激酶对患者的引流管进行冲洗，我们对于管道如何进行护理？

引流管的护理

（1）防止引流管堵塞，高血压脑出血术后头部引流管一般放置3～5d，最长时间可达16d,因此引流管的护理特别重要。

头部引流管高度不应该超过床沿，搬运时，应先夹管，防止逆行感染。

要防止管道打结、扭转、拔脱，如果引流管发生堵塞,一定要注意挤压引流管时挤压的方向和手法，用手由引流管的近端向远端方向挤压,慢慢地把凝固的小血块挤掉后,引流恢复通畅。

（2）应严防引流袋脱落拔出引流管，意识障碍躁动者，可对其双上肢进行适当约束，各连接管应稍长，以利于患者头部的转动。

（3）引流不畅应判断是否颅压降低或血块堵塞，如为堵塞可用尿激酶2U溶于20生理盐水注入导管溶解。

尿激酶冲洗后夹闭引流管2-4h，期间观察患者意识情况，如出现瞳孔不等大，血压升高，呼吸缓慢不规则，应立即开放引流管夹，采取应对措施。

（4）无菌操作下每日定时更换引流袋，先夹闭引流管以免引流液逆流，接头处用0.5%碘伏溶液消毒管口后再连接新的无菌引流袋。

（5）定时巡视引流的量和颜色，术后出血多发生在手术后24～48h内，因此至少每30巡视观察患者1次，每班交接观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。

正常的积血应为暗红色，若引流液颜色鲜红,提示脑内有继续出血的可能，术后在短时间内从引流管引流出鲜红色血性液超过400500，立即报告医生及时采取相应措施。

四、患者可能会有再次出血的危险，原因有哪些？

对此我们应如何预防？

再出血原因：

（1）血压过高或过低术后血压聚升时脑血流急剧增加，这种波动性血压是导致术后再出血的最主要诱因。

（2）术中止血不彻底过度清除血肿所致血肿壁周围脑组织损伤,也是再出血的重要因素。

（3）甘露醇不恰当的应用术后过早大量应用甘露醇使颅内压进一步下降，压迫止血作用减弱，使血容量短暂性增加，升高血压诱发出血。

（4）血管因素出血的制止亦依赖于良好的血管弹性。

长期高血压患者其脑的小动脉壁透明变性、纤维化，甚至有动脉粥样硬化斑，动脉发硬变脆，缺乏弹性，易于破裂出血，出血后血管腔不易回缩变小，故出血不易制止。

（5）手术时机经研究，高血压脑出血继续出血大多数在起病后6h以内。

另外躁动、呛咳、便秘、癫痫发作可能与再出血有一定关系。

预防：

（1）控制血压。

术后使用心电监护严密监测患者血压、脉搏和呼吸，保持收缩压在140-160，舒张压在90-95。

如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100，应给与降压药处理。

对血压升高患者，在护理早期遵医嘱使用脱水剂外，根据参数可采用硝酸甘油及硝普钠微泵泵入，或口服硝苯地平缓释片，但不要过度降低血压。

如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高,应及时报告医生处理

（2）术中止血彻底，加强止血效果。

（3）若减压充分，在术后早期（6-8h内）用甘露醇，术后加强观察。

（4）主张早期气管切开，因术后早期不能迅速恢复意识，可避免气管插管在患者麻醉复苏时，因不能耐受而导致的躁动、呛咳及血压升高。

（5）密切监护。

术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。

保持卧位及呼吸道通畅，保持患者安静及大便通畅，必要时使用镇静剂及缓泻剂，防止患者躁动使血压升高。

（6）积极控制脑水肿，早期预防癫痫发作。

五、对于该患者右侧肢体肌力下降，发生下肢静脉血栓（）的高危因素有哪些，我们如何预防？

高危因素有：

（1）血流缓慢卧位时间、肢体瘫痪、长期卧床、意识障碍、活动较少的患者。

（2）血液处于处于高凝状态止血剂、脱水剂、利尿剂等药物的应用、高龄、多器官病变。

（3）血管壁的损伤频繁静脉采血、深静脉置管的使用。

预防：

（1）定时巡视，早期发现对长期卧床患者密切观察皮肤颜色、温度，肿胀程度及有无凹陷。

（2）体位长期卧床患者可抬高肢体高出心脏平面20-30，同时膝关节微屈150°，促使静脉血液回流。

后期鼓励患者穿弹力袜，逐渐下床活动，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。

（3）静脉及皮肤护理避免在患肢穿刺输入刺激性强的药物，加强基础护理，定时翻身叩背，保持皮肤及床单位清洁干燥等。

（4）配合针灸、理疗、按摩加快康复使用空气压力波治疗仪，每天一次，时间为30，治疗仪替代了人工按摩，反复周期性加压，主要通过对多腔气囊有顺序的反复充气放气，形成对肢体和组织的循环压力并达到促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用被动地使肌肉收缩和舒张，促进血液回流，增加静脉血液流动，可有效地预防了下肢深静脉血栓的形成。

六、对患者如何进行饮食指导及鼻饲护理？

饮食三忌 

1、应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化。

2、忌吃生冷食物，因为过量的冷饮食品进入胃肠后，会突然刺激胃，使血管收缩，血压升高，加重病情，并易诱发脑溢血。

3、限制脂肪摄入量。

每日膳食中要减少总的脂肪量，减少动物脂肪，烹调时不用动物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，要限制饮食中的胆固醇，每日应在300毫克以内，相当于每周可吃3个蛋黄。

饮食三宜 

1、饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。

一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。

饮牛奶时可将奶皮去掉。

豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。

2、多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。

维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对血管有保护作用。

3、可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。

每日食盐在6克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。

鼻饲护理

1、高血压脑出血手术后应尽早留置胃管，肠鸣音恢复后即可开始肠内营养，先水后匀浆，从少量开始逐渐加量及个体化等原则。

2、根据患者的具体情况，按照“量出为入”的原则，加强水、三大营养物质及维生素和微量元素的补充，以减少并发症，降低死亡率。

3、给予高热量、高蛋白、高维生素流汁饮食，鼻饲管注食前要检查胃管是否在胃内，少量多餐，每次灌注量一般在200300（包括水），每日6-7次，间隔为2h，温度在38℃-40℃为宜，流质应煮沸消毒消毒冷却后再喂。

4、鼻饲后半小时内避免翻身、叩背，防止食物反流及误吸。

食物如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，也可参照我科室推出的“鼻饲套餐”。

七、针对此患者的情况，我们该如何做好康复护理及出院指导？

康复护理：

1肢体功能锻炼：

功能锻炼每日3~4次，幅度次数逐渐增加。

（1）坐卧练习：

由家属扶病人反复作起坐、躺下动作；或在床的脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。

（2）上肢功能锻炼：

护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。

（3）下肢功能锻炼：

护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。

护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。

2语言功能的训练:

（1）运动性失语：

字- 词- 短句。

（2）感觉性失语：

用手势、表情来表达用意。

（3）命名性失语：

用物品反复教病人说出其名称。

另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言训练,但要注意防止病人过度疲劳。

3心理护理：

因长期卧床,生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时，往往有急于求成的心理，医护人员要耐心细致地进行心理疏导，多做说服解释工作，关心体贴病人，并列举典型康复病例，鼓励病人增强康复的信心，使其配合医生进行必要的治疗和康复锻炼，免受精神刺激，尤其是过喜、过怒等情绪变化，都可导致再次出血。

因此需嘱家属避免给病人造成精神刺激，让病人生活在乐观、祥和、舒适的环境之中。

出院指导:

1、保持良好的情绪,避免不良刺激。

避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。

2、科学的搭配饮食。

饮食清淡，多吃含水份、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果、忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。

3、坚持锻炼身体。

避免重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。

4、康复训练过程艰苦而漫长（一般1-3年，长者终生）需要信心、耐心、恒心，在康复医生指导下，循序渐进、持之以恒。

5、定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症、冠心病等。