胎膜早破指南护理查房PPT课件.pptx

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,胎膜早破护理查房,三峡大学仁和医院产科/周艳阳,胎膜早破（PROM）：

是指临产前胎膜的自然破裂。

是常见的分娩期并发症，其发病率占分娩总数的2%-3.5%，妊娠满37周后发生率为10%左右。

胎膜早破可引起早产、脐带脱垂、围产儿死亡及母儿感染等。

依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM。

足月单胎PROM发生率为8；单胎妊娠PPROM发生率为2%4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%20%，未足月胎膜早破（PPROM）是早产的主要原因之一。

胎膜早破的定义:

病因Etioiogy:

1.宫腔感染:

可由细菌，病毒或弓虫体上行感染引起胎膜炎2.营养因素：

缺乏维生素C、锌及铜3.子宫颈功能不全：

多见于宫颈内口松弛4.宫腔内压力过大：

常见于双胎妊娠，羊水过多5.创伤和机械性刺激：

创伤或妊娠后期性交也可导致胎膜早破,1.临床症状和体征：

孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。

诊断Diagnosis：

2.辅助检查：

（1）阴道酸碱度测定：

正常阴道液pH值为4.56.0，羊水pH值为7.07.5。

胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH6.5）。

pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。

但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。

pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%。

（2）阴道液涂片：

取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。

精液和宫颈黏液可造成假阳性。

其诊断PROM的敏感度为51%98%，假阳性率为6%。

诊断Diagnosis：

2.辅助检查：

（3）生化指标检测：

对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。

临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1，胎盘微球蛋白1。

但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇。

（4）超声检查：

对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。

诊断Diagnosis：

1.足月胎膜早破PROM的常见并发症：

足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12h内临产，20%的孕妇在1224h内临产，25%的孕妇在2472h内临产，5%的孕妇72h内仍不能临产。

足月PROM的主要并发症是宫内感染。

破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。

2.未足月胎膜早破（PPROM）的常见并发症：

PPROM有15%25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。

孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。

PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等。

尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。

其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。

胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。

胎膜早破发生后宫腔压力的改变约2%5%的PPROM者发生胎盘早剥。

胎膜早破的并发症：

绒毛膜羊膜炎：

（1）临床表现：

孕妇体温升高（体温37.8）、脉搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）。

孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎，但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。

（2）绒毛膜羊膜炎的监测：

建议监测孕妇的体温、脉搏4次/日，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。

阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查。

（3）绒毛膜羊膜炎的处理：

临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。

新生儿按高危儿处理。

预防B族溶血性链球菌上行性感染

（1）胎膜早破是B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。

2015年指南中指出：

足月PROM破膜时间18h或孕妇体温38也应考虑启动抗生素的治疗。

对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。

GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。

青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。

（2）用法:

青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。

对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。

对头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次。

胎膜早破的并发症：

病情介绍Condition:

患者：

高彬，女，25岁主诉：

孕30+2周，阴道流水6小时2016-3-20，5：

00由120入院病史：

患者平素月经规律，停经后偶有恶心呕吐等早孕反应，孕4月首感胎动定期产检均正常，本次入院无诱因出现阴道流水，量多，色清，无腹痛不适，至当地医院就诊，因当地无新生儿科，转入我院产科。

查体：

T36.3,P106次/分,R17次/分,BP118/79mmHg，神清，心肺未闻及明显异常，双下肢水肿（-）专科检查：

宫高30cm,腹围92cm,右枕前及左骶前，胎心140/149次/分，无宫缩，未见红，查宮口未开，胎膜已破，羊水清亮，骨盆外测量无明显异常初步诊断：

1.胎膜早破；2.孕2产0孕30+2周双胎先兆早产,病情介绍Condition:

入院后：

（1）保守期待治疗过程中的监测：

遵医嘱完成各项护理措施，给予饮食指导，左侧卧位，教会自数胎动，心理护理使其了解相关知识，嘱其抬高臀部，预防脐带脱垂，保持会阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。

（2）期待疗法：

遵医嘱予硫酸镁保胎同时注意观察呼吸、尿量、膝反射，地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染。

1.促胎肺成熟：

产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC发生，且不会增加母儿感染的风险。

（1）应用指征：

34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。

34孕周分娩的新生儿仍有5%以上的NRDS发生率，建议对孕3434+6周的PPROM孕妇进行促胎肺成熟处理。

（2）具体用法：

地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次。

2.抗生素的应用：

导致PPROM的主要原因是感染，30%50%的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据。

即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。

3.宫缩抑制剂的使用：

PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生。

如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局。

若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕34周后终止妊娠。

期待疗法Expectanttreatment：

该产妇于2016年3月28日10：

00（八天后）出现规律宫缩20-30秒/3-4分，于17:

40宮口开全，于18:

04在会阴左侧切下自阴道顺娩一活女婴，体重1660g，阿氏评分9-9-9.于18:

09自阴道顺娩一活男婴，体重1750g，阿氏评分9-9-8，及时予保暖、吸痰，现已转入新生儿科治疗，教会该产妇保持泌乳通常，现在乳房无胀痛。

PPROM分娩方式：

需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。

PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。

阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。

有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。

病情介绍Condition:

2023/6/28,13,可编辑,护理诊断Probiem:

1.有感染的危险：

与胎膜早破后，下生殖道内病原体上行感染有关2.有胎儿受伤危险：

与早产儿肺部不成熟有关3.有硫酸镁中毒的危险：

与使用硫酸镁有关4.焦虑：

担心胎儿安危有关5.疼痛：

与临产前宫缩及产后会阴切口有关6.产后出血的可能：

与宫缩乏力有关7.乳房胀痛的可能：

与母婴分离不能进行有效母乳喂养有关,-护理措施及评价:

1）有感染的危险：

与胎膜早破后，下生殖道内病原体上行感染有关

（1）嘱患者多饮水，多排尿，避免泌尿道感染；

（2）破膜时间超过12h后，遵医嘱予抗生素，预防感染；（3）嘱患者勤换会阴垫，保持外阴清洁，给予会阴擦洗，每日两次。

（4）观察体温、脉搏变化。

（5）产后：

观察会阴部切口有无渗血、血肿、水肿、伤口边缘有无裂开，有无分泌物，观察患者子宫复旧以及恶露的量、色、气味，发现异常及时处理；,孕妇未发生感染,-护理措施及评价:

2）有胎儿受伤危险：

与早产儿肺部不成熟有关

（1）嘱患者绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂；

（2）胎心监测，胎动计数（每天早、中、晚相对固定时间内各测1小时胎动，将3次胎动数相加乘以4即得出12小时的胎动计数。

胎动计数每小时35次，12小时一般为30次。

如果胎动次数每小时少于3次或12小时少于10次，提示胎儿宫内缺氧）。

（3）严密观察羊水量、性状并记录，发现异常及时报告医生；（4）临产开始后，监测产程进展，及早发现异常并及早处理。

胎儿生命安全,-护理措施及评价:

3）有硫酸镁中毒的危险：

与使用硫酸镁有关

（1）正确使用硫酸镁，用输液泵控制滴数；

（2）用药前、中、后观察膝反射、呼吸、尿量；（3）遵医嘱监测血镁浓度，备有解毒作用的药物：

10%葡萄糖酸钙。

孕妇用药期间未发生硫酸镁中毒,-护理措施及评价:

4）焦虑：

担心胎儿安危有关

（1）产前：

提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少；

（2）产时：

指导产妇正确的呼吸方法和放松疗法，如听音乐，保持心情舒畅，减轻焦虑症状；（3）产后：

跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，让家属帮助孕妇克服焦虑心理。

患者焦虑情绪有所好转,-护理措施及评价:

5）疼痛：

与临产前宫缩及产后会阴切口有关

（1）产前：

为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激；嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧；给予热饮，缓解疼痛；分散其对疼痛的注意力；

（2）产时：

给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体；（3）产后：

定时给予子宫按摩，以减轻产妇的疼痛；鼓励产妇早日下床活动，促进子宫恢复，产后在产房观察2小时，观察阴道出血量及生命体征。

疼痛有所缓解,-护理措施及评价:

6）产后出血的可能：

与宫缩乏力有关

（1）产后按压宫底qh8次，后遵常规；

（2）观察恶露量、色，观察膀胱充盈度；（3）按护理常规监测生命体征的变化。

遵医嘱用宫缩剂及止血药。

产妇未发生产后出血,-护理措施及评价:

7）乳房胀痛的可能：

与母婴分离不能进行有效母乳喂养有关

（1）指导产妇正确的挤奶方法；

（2）24小时内挤奶6-8次；（3）指导产妇调整饮食。

产妇乳汁分泌通畅,1.怎样预防胎膜早破?

2.新生儿窒息复苏流程？

3.如何进行新生儿（早产儿）母乳喂养？

讨论:

胎膜早破莫慌张！

1,2,3,Thanks!

2023/6/28,25,可编辑,