丰田真因分析方法中文.docx

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丰田真因分析方法中文

3.解决问题的步骤

「真因分析」的顺序

Step1.明确问题

Step2.查明问题点

Step3.设定目标

Step4.查明真因

步骤1写明问题点

步骤2无遗漏的查明第1次的要因

步骤3查明2次以后的要因

步骤4停止真因分析

步骤5查明真因

Step5.制定对策

Step6.实施对策

Step7.评价结果

Step8.标准化

解说

认真落实解决问题的Step1到Step3，在该项工作中，若可查出遗漏的作业（问题点），则作为「未进行」的问题点被揭示，为查出没有进行的根本原因进行「要因分析」。

在这里说明「真因分析」的最基本的5个步骤:

步骤1、恰当的写出问题点。

步骤2、无遗漏、无重复得查明第1次的要因。

步骤3、查明2次以后的要因。

步骤4、判断对策是否为可能的要因。

步骤5、查明根本原因（要因）。

从下页开始解说步骤的具体内容。

4「真因分析」前进行的事项

■查出与品质问题相关的工作，特别指定应改善的工作

■回顾工作的流程，查明原因（问题点）

（1）阐述和其他岗位相关的总流程

我应该在这项工作中起到什么作用？

●业务流程表

●设计基准

●试验基准

●内部规章

<业务顺序·标准><记录>

【这项工作的步骤】

日常业务中可进行的详细步骤有哪些？

这项工作的记录是什么？

【标准】

在日常业务中被遵守了吗？

●式样书

业务标准陈旧化了吗？

●图纸、部品表

不了解标准而直接进行工作了吗？

●联络笔记

●技术指示书

解说

「真因分析」前，切实完成解决问题的Step1和Step2是很重要的。

因在「真因分析」中需要解决的问题潜藏在业务流程中，所以需要有充分的准备仔细找出问题点。

首先，在Step1中查明与品质问题相关的工作。

即使认为是制造问题，也需要考虑生产技术以及设计的工作是否有问题。

即使认为是设计岗位的问题，也需要考虑企划岗位与实验岗位的工作是否有问题。

在这里，有<被牵连出问题的岗位>以及，<制造问题的岗位>两种观点。

防止<出问题的岗位>再发生问题是理所当然的，但<被牵连出问题的岗位>也有一定的责任，也需被列为防止再发生的对象。

Act1·Act2的活动是在生产技术·制造部门进行，在防止再发生事项中抽出该项应改善的工作。

Step2,从该项开始以<我的工作>为关注点进行。

在Step1中被抽掉的我的工作的流程中，在Step2中找出问题点。

采取什么方法防止了品质问题的发生？

以此为视点。

若有详细的业务顺序，参照业务步骤查找问题点。

若没有业务步骤，则写出为防止这次问题发生所需要的步骤，明确是哪项作业出问题了。

如左图所示，画出表示与我的工作相关的其他岗位关系的总括图，明确哪个部分是防止再发生的对象。

并且，写出该部分的详细流程，最重要点是为了不再发生这次的品质问题，在流程中注明应该做的事项。

不是写出过去事件，而是写出应该做的事情的顺序。

最后，将【哪项工作疏忽了，哪项工作做的不恰当】作为在「真因分析」中应该解决的问题点。

4.「真因分析」前进行的事项

■在问题点的改善时确认是否可防止再发生

■特定问题点：

通过解决特定的问题点，确认该品质问题没有再发生

■目标：

解决特定的问题

因「没有做这个」，

所以引起品质问题！

失败的状态

客户的不满

故障现象

消除顾客

的不满

解说

「真因分析」之前，进行问题解决Step3<设定目标>也很重要。

解决被指摘出的问题（没有做该事项），如果确实做了该事项则确认是否发生类似的品质问题。

若无法判断绝不会再次发生，则需要考虑到特定的问题点并不充分，再次广泛验证流程，从Step1、Step2中重新指摘问题点。

如果已经消除所指出的问题点可以判断不会再次发生，那么解决这些问题则作为目标。

接下来，按照从步骤1到步骤5的顺序进行「真因分析」。

5.真因分析

步骤1写出问题点1/3

写什么怎么写比较好？

写明「未进行该项作业」。

真因分析

根据该防止再发生对策

解决问题

问题：

「未进行该项作业」

解说

所谓防止再发生，即改善产生问题部品的相关作业。

在这里视点有两个：

<1>进行什么作业可以防止？

<2>为什么没有进行该项作业？

是无法进行吗？

如左图所示，特别指出产生问题部品的相关作业，在该项作业的流程中，仔细找出疏忽了哪里。

若今后做好所找出的问题点（在自工程完结中被称为要素作业）后确认不会发生同样的故障，那么该问题点即为问题所在。

关于问题的表示方法在下页中解说，如果问题点的书写方式错误，可能就找不到真正需要改善的真因，需谨慎进行。

<经常出现的错误>

■把故障现象作为问题点时的书写方式。

○○漏掉了。

△△进水了。

软件出故障。

■不是原因而是将结果作为问题点时的书写方式。

没意识到写错。

输入错误。

没有在耐久中发现。

以不完备的对策完成。

在有水的位置配置部品。

做了错误的判断。

阀门由4个变为1个。

5.真因分析

步骤1写出问题2/3

应该怎么表示？

问题的表示方式不同真因和对策也会随之变化！

解说

在「真因分析」中应该真因追究的问题点的表达方式不同，真因和对策（防止再次发生的对策）也会发生变化。

如左图所示如果是「不存在应该遵守的事项」的表达方式，防止再发生对策的表达方式则为「应该遵守的设计基准的作成」。

如果是「疏忽了应该实践的流程」的表达方式，则防止再发生对策为「能够进行实践流程的改善」。

你希望用哪一种表达方式？

设计者的工作是改变物品的形状、改变材质、改变用途等，可以说是产生变化点。

以笼统找出变化点这样的工作方式容易发生疏漏，所以对于设计者来说工作的原理原则﹡被要求为脚踏实地的进行工作。

﹡工作的原理原则<设计业务>

••••为满足被寻求的机能要认识到所需的要因

•全面查出故障模式明确其影响，并进行准备

•不仅是掌握客户的极端工况，也许把握常见工况的特异点并进行准备

•留用时，明确使用界限和限制判断是否可以留用

•在未弄清楚故障机器时，通过评价模板进行全面评价

因在「决定事项﹡的防止再发生」中会增加难以看出变化点的相关工作内容，而且在产生新的变化点时也意识不到，原样不变的将产品提供给客户。

﹡若使用标准构造防止再次发生对策则OK

因此，不是表达为「没有什么」，而是「疏漏了什么」「没有进行什么」。

根据上述，可思考出改善工作方法的防止再发生对策。

5.真因分析

步骤1写出问题3/3让人满意的问题点的表达方式的例子是？

不是「什么什么是…」,

而表达为「将什么什么…」

﹡故障模式

因部品的物理·化学变化，引起故障

故障

故障模式发生的结果是，顾客遭受的损失·故障现象，

起因于故障模式从而产生故障

Exp.○○的密封层脱落，△△的机能没有了。

在防止再发生对策中，不把「故障」作为问题点来写！

解说

关于因问题的表达方式不同真因和对策（防止再发生对策）也会发生变化这件事在前一页中已经进行解说了。

左图所示的是实际上不让人满意的事例。

这些是和有效对策无关的问题表达方式，导致决定事项标准化的表达方式。

「没有见解」「没有时间」「已交给担当者」等也与有效对策无关，所以不能说是让人满意的表达方式。

防止再发生对策是改善自己的工作，即使制定出改善他人工作的防止再发生对策也毫无意义。

如果需要看相关岗位之间的作用调整等课题，那么需要返回防止再发生对策的起始点

若是一时性的改善那么防止再发生对策就毫无意义，不是将「不知道」作为问题点「为了了解而召开学习会」作为对策，而应该把「未调查」作为问题点，「调查手段、方法的明确化」作为对策。

问题的表达方式，很大程度上左右能否防止再发生，请谨慎选择语言。

5.真因分析

步骤2查明第1次的要因1/3

查出第1次的要因的视点是？

以「流程」「标准」「环境」为视点且不可遗漏！

■如果遗漏第1次要因，则所需对策则全部取消。

■不要因一时的想法就决定第1次要因这是很重要的。

解说

通过「真因分析」为什么会发生该问题究明根本原因。

在第1次的要因分析中「无遗漏查明」是要点。

写明「未进行什么什么」的问题点，以「为了进行该事准备什么好？

」的视点查明第1次要因。

<流程><标准><环境>3种最基本的观点是必要的，在每种观点中找出第1次要因。

「准备什么好？

」的要因被充分查明，如果可以判断问题的原因，将「什么」替换为现实状态的「不知道测定方法」，「时间表不是最新的」等，从而作为第1次要因。

5.真因分析

步骤2查明第1次要因2/3

第1次要因的观点是？

以工作应有的观点且不可遗漏！

<基本>

流程：

未在图纸上明确标记○○

未确认最严格的条件

标准：

没有反映出以前的失败案例

没有明确标准的适用范围

环境:

为明确和前后工程的职责分担

<4M>需要的情报·需要的道具·需要的方法·需要的能力

情报：

大致了解从前工序来的情报

遗漏了交给后工序的情报

道具：

未确保测定该内容的技术精度

未确认有效道具的有无

方法：

未明确做法

未确认方法的技术性验证

能力：

未明确高能力的必要性

解说

若弄错「真因分析」中的第1次要因分析，那么与遗漏根本原因（真因）的查找相关，所以需要仔细分析。

为了考虑问题点「未进行○○」的要因，需要汇总对于工作不可欠缺的事情。

1：

基本观点

了解工作的正确步骤，可进行工作····流程

可有效利用应遵守的约定事项以及试验标准等····标准

明确职责分担，岗位间无遗漏的工作····环境

2:

4M的观点

明确工作所需的情报，在需要的时候能够入手····情报

明确工作所需的道具（技术），随时可以使用····道具

明确工作细节，可以准确无误进行····方法

明确工作所需的能力，具备该能力····能力

问题与第1次要因中，必须形成<第1次要因>为原因，<问题>为结果的关系。

如果问「引起问题的原因是什么？

」，回答「那是因为···」以此来作为第1次要因。

第1次与第2次的关系是相同的。

如果去掉后面的要因那么一边检查前面的要因是否被解决一边加深「真因分析」。

5.真因分析

步骤2查明第1次的要因3/3

所写的事例是？

令人不满意的事例

令人满意的事例

解说

◆考虑第1次要因分析时，不能将「人称」弄错。

经过防止再发生对策的Step1（查明与品质问题相关的工作）以及，Step2（在工作流程中指出问题点），在Step3（确认如果改善该问题点是否可以防止再发生）之后，因不进行【真因分析】，所以必须改善担当该工作的组织的问题。

即，需要以「第一人称（我）」的观点考虑要因。

「第三人称」作为不定称，问题点的所在不明确。

◆包括左图的<让人不满意的事例>，应注意的要点如下记。

●以「第一人称（我）」的观点考虑要因

•不把不良现象作为问题点

•不用问题点的其他说法

•不把非必要行为的结果作为要因

•不做故障机械装置的解析

•不写因果关系

•不写自己无法控制的要因

•不把人的心理层面、能力作为要因

5.真因分析

步骤3第2次以后的要因分析

如何深入要因分析？

第1次要因分析的原因（要因）是什么？

如果取消后面的要因，前面的要因被改善了吗？

是否写出因果关系？

例因为○○△△了

自己可以控制各个程度（2次·3次等）的要因吗？

是否把人的心理层面·能力作为要因？

解说

如果查出第1次的要因，接下来是第2次要因分析。

在步骤2中，已经解说了要以「第一人称」来考虑要因。

在步骤3中，来考虑一下「职责」吧。

针对各种第1次要因分析，问「为什么？

」。

针对该「为什么？

」如果回答为「因为···」则该要因为第二次要因分析中的要因。

必须要注意的是，应该解决的问题是<我的工作>。

需以<我的工作>为中心写出2次、3次的要因。

所有的工作，是与多个岗位合作才成立的。

职责分担。

在前工程、后工程中自己担当着什么样的职责？

自己必须将什么引入后工程，为此必要的情报需要哪里来提供？

若来自前工程的情报有错误和遗漏

就不能正确完成自己的职责。

那种情况下，即使有﹡必须解决前工程的问题，作为自己的工作通过要因分析「未去取得必要的情报」，「未确认情报的准确性」可以进行「第一人称」的要因分析。

﹡如果判断出没有前工程的问题，则加上与前工程相关的岗位，

开始下述等新的改善流程，防止再发生对策的Step1（查明与品质问题相关的工作）以及，Step2（特定工作流程中的问题点）等。

<我的工作>是，与相关联的其他岗位之间的职责分担，加上后工程给客户提供毫无问题的产品，是为起到这个作用而存在的。

我们需不背离该中心思想考虑要因。

5.真因分析

步骤4停止真因分析

对所查明的要因采取有效的对策了吗？

停止：

①针对问题点采取有效对策！

②这里已经采取对策！

③这里只有我没有对策！

如果过分深究，则变成没有对策的要因

问题

查找出与品质问题相关的工作

防止再次发生的示意图

解说

刚才考虑防止再发生对策时，即使写出从右向左反方向的真因也毫无意义，但考虑第2次以后的要因时，需要开始思考防止再发生的对策。

真因分析不是真因自动浮现出来，而是必须一边思考有效的对策是否起作用一边找出要因。

真因分析过程中，如果发现可以实行有效对策的真因，那么真因分析就在那里停止。

若不是该种情况则需要更进一步深究要因。

虽然过程中有有效对策起作用的要因，但进行5次或者更多次的要因分析时，会发展为没有核心，毫无作用的要因，要注意。

已经实施对策时，确认其有效性后停止真因分析。

<左图②>

判断为仅在我（我的岗位）是无法改善的要因时，应该怎么改善呢？

在这里需要下述两个应对方式。

1：

以该要因的存在为前提，作为我的工作进行准备。

2：

彻底运用社内标准，明确岗位间的职责分担，共通技术要素的技术性阐明等，与可以带领达成课题的岗位合作，展开新的改善活动。

<左图③>

5.真因分析

步骤5查明真因

把什么作为真因？

针对我的工作的问题（未进行该项作业），

如果有效对策起作用，则将该问题点作为真因·····①

需要其他岗位的协助、支援的要因也，

作为真因开始进行改善·········②

如果过分深究，则变成没有对策的要因

真因

真因

真因：

<未进行该项作业>问题的根本原因

•如果这里被改善了那么可以解决问题。

•针对<我的工作>有相关对策。

「真因分析」的最终检查

检查1在问题栏中标明故障现象了吗？

检查2提出前项的要因？

检查3若取消后项要因前项要因可以得以改善？

检查4是否写因果关系？

检查5自己可以控制各层次的要因？

检查6是否把人的心理层面、能力不足等作为要因？

检查7针对真因（最后的要因）可以实采取相关对策吗？

解说

被称为5次的「真因分析」。

为了找出所应该解决的问题的根本原因（真因），不可像凭直觉先说出答案那样的方式查找原因。

但是，如果只进行5次要因分析，未必能找到根本原因。

因情况不同，有第2次要因作为真因的情况，也有第5次要因替换为第1次要因，重新进行「真因分析」的情况。

认为该要因是根本原因（真因）时，需要检查下述2点。

1.如果消除该要因，问题也会被解决、消除吗？

2.该要因的对策，不是第三者的检查以及在检查表中追加项目，而是<我>自身可以作为日常业务贯彻到底吗？

如果这2点OK，可以将该要因作为根本原因（真因）。

6.「真因分析」之后进行的事项

如何考虑真因的对策？

■针对问题点（未进行该项作业），最有效的对策

■不依赖于检查通过员工的工作制定对策

上司和第三者即使看到员工的工作成果（资料•图纸），也看不出来品质问题的原因<遗漏应该做的作业>。

在真因分析中对于问题点<遗漏应该做的作业>，可将实现员工的自工程完结作为解决对策。

问题点

应该解决的问题

【最理想的真因对策】······以员工的自工程完结为目标！

明确表示所需的作业

未进行该项作业时，提前制定未进行的计划

在知道该项作业时，制定切实可行的计划

准备仅适用于该项作业的条件（良品条件）

该项作业需要一定的能力时，需要制定资格制度

【不是理想的真因对策】

反过来看问题···今后做什么

在检查表中追加项目

强化上司·有识之人的检查

强化设计点评

决定责任岗位

解说

作为经常出现的防止再发生对策，有「以前，因未进行该项内容，今后切实落实」。

出现品质问题后回顾一下，可以比较容易的推断出如果做什么可以防止问题的发生，理所当然的不消除这种本应该做但没有被做的根本原因，

那么将「今后切实落实」作为防止再发生的对策会有效吗?

作为经常出现的防止再发生对策，有「强化上司和有识之人的检查」「强化设计点评」。

起因于员工的工作内容遗漏等的品质问题，是因为疏漏了员工工作内容（图纸·图纸）的点检吗？

还是因第三者的设计点评忽略了遗漏的工作呢？

而且，有「在检查表中追加项目」「作为以前的资料留存」等防止再发生的对策。

为了确认应该做的事项是否真正做好，需要怀疑检查表是否真正有效，员工每天做出各种决定时，是否真正活用保管在办公室角落的资料集？

员工的自工程完结是为了防止品质问题的发生，为从根本上得以改善而导入的。

发生品质问题的时候，判断出自工程完结不可行，则需要从根本上进行工作的改善。

不依赖于检查和第三者点评，员工的工作本质上就是改善品质，

与防止品质问题的再发生息息相关。