医学影像诊断报告书写规范.docx

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医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范

一、胸部X线报告胸廓：

对称、畸形、骨骼情况。

肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：

正常、增大，有无肿块等。

纵隔：

气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：

外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：

纵隔与横形态有无异常。

肺部：

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45'－60'或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。

大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常：

如有病变应按基本病理变化重点描述。

（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

（3）胃部：

类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。

（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。

并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：

粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

CT与MRI诊断报告书写规范

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：

大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：

真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况：

有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：

主气管及其各分支情况。

2、肺门：

肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：

大小、形态有无异常情况。

4、心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。

关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：

有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

腹部B型超声报告单书写内容腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。

1、一般项目

包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。

包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

1由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

2暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

3需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

4其他一些原因。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

常用医学超声图像术语

一、回声强度定名

1、无回声：

无点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。

2、低回声：

病变回声辉度低于周围正常组织。

3、等回声：

病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。

4、高回声：

病变回声辉度高于周围正常组织。

二、回声形态定名

1、光点：

细小的亮点回声，直径通常小于0.2cm。

2、斑状强回声：

为片状明亮回声，直径0.3～0.5cm。

3、团状强回声：

为大于0.5cm的团样明亮回声。

4、带状强回声：

为线条样明亮回声。

5、环状强回声：

为圆环状明亮回声。

6、透声：

声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。

7、声影：

声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减，阻碍声的传播，引起回声明显减弱。

三、特征性超声图像描述1、靶环征：

病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。

2、牛眼征：

为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。

3、平行管征：

胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。

4、慧星征：

团块强回声后方有数条平行的条状回声。

5、假肾征：

声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。

6、声晕：

实性肿块周围出现圆环状暗带。

7、卫星征：

病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。

8、镶嵌征：

瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。