常用登记统计表格幼儿园入园幼儿园老师体检.docx
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常用登记统计表格幼儿园入园幼儿园老师体检
常用登记统计表格（幼儿园入园）幼儿园老师体检
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往
病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白（Hb）
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
其他
检查结果
医生意见
医生签名：
检查单位：
体检日期：
年月日（检查单位盖章）
附件2
托幼机构工作人员健康检查表
姓名
性别
年龄
婚否
编号
照
片
单位
岗位
民族
既往史
1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病）2.结核3.皮肤病
4.性传播性疾病5.精神病6.其他
受检者确认签字：
身份证号
体格检查
血压
心肺
肝脾
皮肤
五官
其他
化验检查
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
滴虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
其他
胸片检查
其他检查
检查结果
医生意见
医生签名：
检查单位：
体检日期：
年月日（检查单位盖章）
备注：
1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
附件4
卫生保健工作记录（登记）表
表1晨午检及全日健康观察记录表
日期
姓名
班级
晨检情况
全日健康观察
（症状与体检）
处理
检查者
家长主诉与检查
备注：
记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况。
表2在园（所）儿童带药服药记录表
日期
班级
姓名
药物名称
服用剂量和
时间
家长签字
喂药时间及
签字
表3儿童出勤登记表
班级：
年月
姓名
日期
备注
1
2
3
4
5
……
31
备注：
1.“√”代表出勤，“〇”代表缺勤；
2.缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号：
“×”代表病假，“—”代表事假；
3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病名称。
表4儿童传染病登记表
姓
名
性
别
年
龄
发病
日
期
传染病名称
诊断单
位
诊断日
期
处
置
手足口
病
水痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜炎
痢疾
麻疹
风疹
传染性肝炎
其它
合计
备注：
患某种传染病在该栏内划“√”。
表5儿童营养性疾病及常见疾病登记表
班级
姓名
疾病名称
确诊日期
干预与治疗
转归
备注：
登记范围包括营养不良、贫血、单纯性肥胖、先心病、哮喘、癫痫、听力障碍、视力低常、龋齿等。
表6班级卫生消毒检查记录表
日期
班级
消毒物体
开窗
通风
餐桌
床围
栏
门把
手
水龙
头
图书
晾晒
玩具
被褥
晾晒
厕所
其他
┄
备注：
以“√”的方式完成此表。
表7健康教育记录表
日期
地点
对象
形式
内容
备注：
1.对象是指儿童、家长、保教人员等；
2.形式是指宣传专栏、咨询指导、讲座、培训、发放健康教育资料等；
3.内容是指园（所）内各项健康教育活动的主要内容。
表8膳食委员会会议记录表
时间：
出席会议人员：
主持人：
会议议题：
会议记录：
备注：
1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；
2.会议议题：
简单注明主要讨论及需解决的问题；
3.会议记录：
记录围绕会议议题讨论的主要内容。
表9儿童伤害登记表
年月日
姓名：
性别：
年龄：
班级：
伤害发生日期：
年月日伤害发生时间：
_____:
____（用24小时记时法）
当班责任人：
填表人：
伤害类型：
1=交通事故2=跌伤（跌、摔、滑、绊）3=被下落物击中（高处落下物）
4=锐器伤（刺、割、扎、划） 5=钝器伤（碰、砸）
6=烧烫伤（火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤）
7=溺水（经医护人员救治存活）8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蜇）
9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺/骨头卡喉）
10=中毒（药品、化学物质、一氧化碳等有毒气体,农药,鼠药,杀虫剂，腐败变质食物除外）
11=电击伤（触电、雷电） 12=他伤/攻击伤
伤害发生地点：
1=户外活动场2=活动室3=寝室4=卫生间5=盥洗室6=其他（请说明）
伤害发生时活动：
1=玩耍娱乐2=吃饭3=睡觉4=上厕所5=洗澡6=行走7=乘车
8=其他（请说明_________）9=不知道
伤害发生时和谁在一起：
1=独自一人2=老师3=小伙伴4=其他（请说明）5=不知道
受伤后处理方式（最后处理方式）：
1=自行处理（保健人员）且未再就诊2=医疗卫生机构就诊3=其他（请说明）
如果就诊，诊断是：
________________________
因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：
_______天
转归：
1=痊愈2=好转3=残疾4=死亡
简述伤害发生经过（对损伤过程作综合描述）：
附件5
卫生保健资料统计表
表1儿童出勤统计分析表
托幼机构名称：
年份
月份
在册
儿童数
（1）
应出勤
日数
（2）
出勤情况
缺勤原因分析
应出勤
人次数
（3）
实际出勤人次数
（4）
出勤率
（%）
（5）
缺勤
人次数
（6）
因病
因事
寒暑假
其他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
备注：
1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；
2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；
3.各项百分率要求保留小数点后1位。
表2学年（上、下）儿童健康检查统计分析表
托幼机构名称：
年龄组
在
册
人
数
体
检
人
数
体
检
率
（%）
体格评价（人数）
血红蛋白
视力
听力
龋齿
低
体
重
生
长
迟
缓
消
瘦
肥
胖
检
测
人
数
轻
度
贫
血
人
数
中
重
度
贫血
人
数
检
查
人
数
视
力
不
良
人
数
检
查
人
数
听
力
异
常
人
数
检
查
人
数
患
龋
人
数
0岁～
1岁～
2岁～
3岁～
4岁～
5岁～
6～7岁
总计
备注：
1.体检率=（体检人数/在册人数）×100%；
2.某病患病率=（某病患病人数/检查人数）×100%。
表3传染病发病统计表
托幼机构名称：
年份
月份
在册
儿童数
传染病发病数
各类传染病发病人数
手足
口病
水痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜炎
痢疾
麻疹
风疹
传染性肝炎
其他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
合计
表4膳食营养分析表
一、平均每人进食量年月
食物
类别
细粮
杂粮
糕点
干豆类
豆制品
蔬菜总量
绿橙蔬菜
水果
乳类
蛋类
肉类
肝
鱼
糖
食油
数量（g）
二、营养素摄入量
热量
蛋白质
（克）
脂肪
（克）
视黄醇当量
（微克）
维生素A
（微克）
胡萝卜素
（微克）
维生素B1
（毫克）
维生素B2
（毫克）
维生素C
（毫克）
钙
（毫克）
锌
（毫克）
铁
（毫克）
（千卡）
（千焦）
平均每
人每日
DRIs
比较%
三、热量来源分布四、蛋白质来源五、膳食费使用：
当月膳食费：
/人
脂肪
蛋白质
优质蛋白质
本月总收入：
元
本月支出：
元
盈亏：
元
占总收入：
%
要求
现状
要求
现状
要求
动物性
食物
豆类
摄入量
（千卡）
摄入量
（克）
（千焦）
占总热量%
30～35%
12～15%
占蛋白质
总量%
≥50%
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