医院护理质量标准.docx
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医院护理质量标准
医院护理质量标准
护理部工作质量标准
一、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作绩效总结。
有护士长例会制度及护士长查房制度。
二、有健全的护理管理组织架构和运行机制及相应的护理管理工作制度。
三、有各项护理规章制度、护理常规、各项技术操作规程和质量标准，各级各类护理人员岗位职责，并有落实措施，定期检查。
四、有质量控制管理组织，并有工作计划，定期检查、总结、分析，资料保存完善。
五、有护理人员继续教育培训计划、实施措施及记录。
六、有带教管理组织并有工作计划、措施、评价结果。
七、有护理科研计划、实施记录。
八、护理管理达到卫生部、省卫生厅的标准要求。
护士长工作质量标准
一、具有专科护理学术带头人的水平。
二、有年度工作计划，月工作重点及工作绩效总结。
三、有相关的护理规章制度、护理常规、专科技术操作规程和质量标准。
四、有质量控制小组、质量考核实施记录、分析、反馈及改进措施。
五、有继续教育培训计划、实施措施及记录，有护理人员业务考核实施记录。
六、定时组织护理查房，缺陷分析，有实施记录。
七、有教学、科研培训计划，实施措施及记录。
八、病区环境、布局、护理设施、设备、急救用物、护理标识管理规范、安全。
九、完成医院和护理部要求的其他工作。
十、护理质量指标达标率符合等级医院标准。
护理人员服务质量标准
一、护士着装整洁，佩戴胸牌，仪表端庄，举止稳重，尊重患者，服务到位。
二、准确认真执行护士岗位职责、规章制度、护理常规及操作规程，保证患者安全。
三、为患者提供服务过程中，做到礼貌用语，热情、耐心、细微、协助患者解决身心方面的各种问题。
四、患者对护理人员服务满意率达到90%以上。
基础护理质量标准
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
病室整洁，空气清新，物品摆放整齐，方便，规范。
5
不符合要求扣1分
床单位平整、干燥、无渣屑、无污渍，床下无杂物。
被服每周更换一次，必要时随时更换。
8
一项做不到扣1分
做好入院宣教，健康教育和出院指导工作。
6
一项做得差扣2分
按护理级别要求巡视患者，做到“四及时”（巡回病房及时、观察病情及时、报告病情及时、抢救处置及时）。
8
不符合要求扣1分，做得差扣2分
晨晚间护理及饮食护理到位。
6
做得差扣2分
护理标记明显，与住院病人一览表符合。
5
一项做不到扣1分
规范使用床头卡、输液卡、治疗单等。
5
患者卧位舒适安全，符合病情需要
6
做不到扣2分
患者头发清洁、整齐、无异味、胡须短、指（趾）甲短，无污垢。
口腔清洁、无异味，溃疡者有处理措施。
会阴、肛门清洁、皮肤清洁、鼻孔清洁、面部清洁。
（三短六洁）
8
一项做不到扣1分
预防并发症做到“四无”（无尿道感染、无褥疮发生、无口腔感染、无坠积性肺炎）。
6
一项做不到扣1分
术前准备符合要求。
5
一项做不到扣1分
各种导管固定正确，引流管通畅，更换及时，消毒规范
6
一项做不到扣2分
责任护士做到对病人八知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理等）。
8
对一人不掌握扣1分
按基础护理操作规程实施操作
8
不认真落实扣1分
配备基础护理必要设备
5
少一种设备扣1分
出院病人床单位做终末消毒处理
5
未做扣2分
基础护理合格率100%
合计
100
病区管理质量标准
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
病
房
管
理
病室环境清洁、整齐、安静、有序、安全、无异味，空气新鲜，无吸烟现象。
5
一项不符合扣1分
病房布局合理，各种标识清晰，基本设施齐全。
5
一项不符合扣1分
爱护公物，厉行节约，及时关水、关电源等。
5
一项不符合扣1分
床单位整洁，舒适，床下无杂物，床头卡填写正确。
5
一项不符合扣1分
加强病房巡视，不允许病人拔液体，及时回收液体瓶。
6
一项做不到扣1分
及时清理用后的各种引流管、引流袋、棉签及各种一次性医疗用品。
8
一项做不到位扣1分
护士
管理
着装整洁，佩戴胸牌、挂表，穿护士鞋，操作戴口罩。
5
一项不符合扣1分
仪表端庄，举止稳重，淡妆上岗，不佩戴首饰，不浓妆艳抹，不染指（趾）甲。
5
一项不符合扣1分
认真履行岗位职责。
5
一项不符合扣1分
态度和蔼，文明用语规范，对病人解释耐心，不推诿病人，无投诉。
5
投诉一次扣1分
严格执行规章制度、护理常规及操作规程，保证患者安全。
5
执行不到位扣1分
护士站
按要求设置
6
一项不符合要求扣1分。
清洁整齐，无杂物。
5
不符合要求扣1分。
抢救
室管
理
1.抢救的必备物品齐全。
15
少一种物品扣1分
2.抢救器械性能完好备用，器械、药品做到定位、定量、定专人管理，定期消毒检查与维修。
5
一项不符合要求扣1分
3.急救药品用后及时补充，无过期药品。
5
做不到位扣1分
4.熟练掌握抢救药品的性能、作用及抢救操作技能
5
一人不掌握扣1分
合计
100
危重病人护理质量标准
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
保持病室安静，空气清新，床单位符合要求。
物品摆放有序。
6
一项不符合扣1分
特级护理设专人护理，密切观察病情变化。
6
一人不符合要求扣1分
特、一级护理病人，制订护理计划，24小时完成，措施落实到位。
5
做不到位扣2分
按护理级别及时巡视病房，严密观察病情变化及生命体征，准确填写各种记录。
8
做不到扣1分
‘
根据病情制定护理计划，措施落实到位，有效果评价。
8
做不到扣1分
执行医嘱准确及时，做到三查七对。
6
做不到扣1分
急救药品、器械齐全，处于应急备用状态。
10
一项做不到扣2分
护士掌握急救药品的作用、注意事项。
5
一人不掌握扣1分
护士掌握急救仪器设备的使用方法。
6
一人不掌握扣1分
保持病人卧位舒适、安全、有床档、护栏等保护措施，保持肢体功能位置。
8
做不到扣1分
保持病人三短六洁，对危重病人或长期卧床病人做好生活护理。
6
一人不符合要求扣1分
做好皮肤护理，皮肤清洁，无异味。
落实预防压疮的各项措施，按时翻身、按摩受压部位，无压疮发生。
8
一人不符合要求扣2分，出现压疮不得分。
责任护士对病人做到八知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理）。
6
一人回答不上扣1分
保持各种管道固定妥当、通畅，按要求更换各种引流管。
记录准确无误。
6
现场查看，无措施无分
做好病人及家属的心理护理。
6
未做一次扣1分
合计
100
治疗室换药室质量标准
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
室内整洁、物品定位放置有序、严格区分清洁区与污染区。
6
做的不到位扣2分
严格遵守无菌技术原则、操作规程、查对制度
5
不认真落实扣2分
切实做到一人一针一管一带一用一消毒
10
一项做不到扣1分
各种皮试、注射液现用现配，剂量准确
6
未做到现用现配扣1分
掌握各种皮试液浓度及阳性判断
10
一人未掌握扣2分
掌握常用注射药剂量、用法、药理作用、配伍及禁忌症
6
一人未掌握扣1分
掌握过敏性休克的判断和抢救处理原则
6
一人未掌握扣2分
掌握常用消毒液配制方法、浓度、有效期及监测。
5
一人未掌握扣1分
清洁、无菌物品分别放置，内用液体与外用液体、消毒剂分别存放。
8
不符合要求扣1分
柜内物品放置有序，保持清洁。
体温计浸泡消毒后干燥保存。
6
做不到位扣2分
各种无菌包无过期、无破损、无潮湿。
包内应有指示卡，包外应有指示胶带和物品卡。
5
做不到位扣2分
各种器械、导管浸泡符合标准。
6
一项做不到扣1分
用过的一次性注射器、导管、器械等按医疗垃圾分类管理。
10
一项做不到扣1分
室内每日紫外线消毒1次，每月进行一次细菌培养，细菌指数超标时有改进措施，并重新监测。
6
一项做的不到位扣1分
无菌包、无菌溶液、棉签等开启后注明日期、时间，超过有效期不可再用。
5
一项做不到扣2分
无菌物品符合灭菌要求，合格率100%
常规器械灭菌合格率100%
合计
100
急诊科工作质量标准
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
有严格的时间概念，急患者所急；
工作中热情礼貌、主动周到。
4
不及时扣2分
规章制度健全，岗位职责明确。
6
少一项扣1分
各抢救仪器有详细的操作规程。
5
熟悉常见急症抢救方法及程序。
6
一人不熟悉扣1分
护理技术及配合医生抢救技术熟练（气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤、洗胃等）。
10
一项不熟练扣1分
熟悉急救药品药理作用、使用方法，并熟练掌握抢救仪器的使用，能排除一般故障。
10
一人回答不上扣2分
各种抢救工作记录真实、完整、及时。
8
一项不符合要求扣1分
有传染病患者时做好消毒隔离工作。
5
做得差扣2分
急救药品、器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%。
做到“一专”（专人负责），“五固定”（定位放置、定数量、定品种、定期消毒、定期检查维修）。
10
做得差扣2分
根据病情及时巡视观察病情变化，做到“四及时”（巡回及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时）。
基础护理按标准要求执行。
10
做得差扣2分
急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。
配合抢救及时、熟练。
10
做的不到位扣2分
环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
6
一项不符合扣1分
观察室护士应了解留观病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理等，
5
一项不清楚扣1分
有突发公共卫生事件的应急预案和急诊抢救常规
5
无预案不得分
合计
100
产房护理质量标准
项目
基本要求
分值
评分标准
扣分原因
扣分
得分
人员素质15分
1、护士仪容仪表、行为符合要求，
5
一项不符扣1分
2、护士态度热情、礼貌待人。
5
一项不符扣2分
3、严格执行护士条例，无执业证护士不能单独上岗
5
无证上岗不得分
环境管理21分
1、进入产房必须更衣、洗手、换装、戴帽子、口罩。
5
一项不符扣1分
2、产房保持安静，护理人员做到四轻，非工作人员严禁入内
4
一项不符扣1分
3、治疗室及接送产妇车清洁
5
一项不符扣1分
4、布局合理，区域严格划分；感染产房与非感染产房分开；人流、物流走向符合要求，
3
一项不符扣扣1分
5、各室整洁，物品放置有序，标识明显；一人一用一清洁，产褥、腿套及所用物品清洁无菌
4
一人次不符合要求扣1分
专科管理70分
1、严格执行各项规制度，严格执行产房、病房、手术室、新生儿病区交接程序
12
未按流程交接扣5分
2、严密观察产程，注意宫缩、胎心音、胎位、羊水性状，检查宫颈扩张情况，认真书写分娩记录及各种表格
10
一项不符扣2分
3、胎盘管理符合要求
5
发现一人次不符扣1分
4、急救物品、药品齐全，性能良好，抢救器材无尘处于备用状态，登记符合要求
6
一项不符扣1分
5、根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
6
无防护工具扣2分，未使用扣2分
6、婴儿娩出后使用腕带作为身份标识，采集产妇手纹及婴儿足印留档保存，按要求填写各类卡片
10
未使用腕带扣2分
7、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，维修及使用登记符合要求
5
一项不符合扣1分
消毒隔离
1、特殊感染患者处置符合要求
6
不符合要求不得分
2、卫生监测细菌数达标
4
不达标扣2分无补救措施不得分
供应室护理质量标准
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
环境清洁、整齐、安静、有序
4
做的不到位扣1分
布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、物品强制运作，不逆行。
5
一项做不到扣1分
有健全的规章制度及岗位职责、操作规程、应急预案、质量标准，并认真贯彻执行。
6
缺一项扣1分
认真执行供应室工作制度及操作规程，交换物品坚持原则。
5
做得差扣2分
掌握各种器械、物品性能、消毒方法和洗涤操作技术。
6
一人回答不上扣1分
掌握高压灭菌器等设备的操作规程。
5
掌握不全面扣2分
灭菌物品、空气、物表、医务人员手按规定检测细菌数在正常范围.
6
一项超标扣1分
回收污物与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未消毒物品与灭菌物品分开。
5
一项落实不到扣1分
按规定进行消毒灭菌监测并有监测灭菌效果登记。
4
未落实、无登记各扣1分
各种医疗用品的回收、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。
8
一项做的不到位扣1分
所供物品均符合规定，无过期、失效物品，确保护理安全。
6
一项做不到扣1分
地面、桌面、空气每日清洁消毒，有记录。
6
缺一次记录扣1分
仪器设备定期检修，有记录。
10
缺一次记录扣1分
服务态度端正，坚持下收下送。
10
做不到位扣1分
物品供应齐全，备足数量，以保证急用。
6
做得差扣2分
定期到临床科室征求意见，每月进行一次满意度调查，针对问题有改进措施。
临床科室对供应室的满意度达到95%以上。
8
每下降一个%点扣1分
消毒供应室消毒灭菌合格率为100%。
合计
100
手术室护理质量标准
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
环境清洁、整齐、安静、有序；室内布局合理，规范；严格区分限制区、半限制区、非限制区、并有明显的标识。
4
一项做不到扣1分
有健全的规章制度及岗位职责、操作规范、规程、应急预案、质量标准，并认真贯彻执行。
5
少一项扣1分
熟练使用抢救设备、掌握复苏的技能。
4
现场提问、操作
认真执行清洁、消毒、隔离制度，手术室环境卫生学监测达到标准
5
不认真落实扣2分
手术间每日动态消毒，每周彻底清扫消毒
4
做不到位扣2分
灭菌物品、空气、物表、医务人员手按规定检测细菌数在正常范围
5
超标不得分
手术间整洁、无垃圾，不堆放杂物
4
有杂物扣1分
三区拖把分池冲洗、标志明显、分别放置
3
做得差扣1分
严格无菌操作规程，手术器械及物品必须一用一消毒，无菌手术感染率≤0.5%
5
做得差扣1分，感染率超标扣2分
室内用物、敷料、药品定位放置、无过期失效，及时补充。
5
做得差扣1分，有过期不得分
清洁手术和污染手术分室或分先后进行。
4
未落实不得分
特殊感染手术的处理符合要求
4
不符合不得分
严格查对，认真填写入室核对卡及手术护理记录单。
6
不认真扣2分
掌握麻醉、抢救药品的性能、剂量和注意事项
5
一人不掌握扣1分
熟悉各种手术器械、手术体位的固定、灯光的调节。
防止肢体的压伤、烫伤、电灼伤等。
6
发生并发症不得分
熟悉医院所开展的各种手术的配合技能
5
一人不熟悉扣1分
每半年与手术科室召开一次座谈会，征求意见，有记录，有改进措施
6
做得差扣1分
抢救药械齐全、完好、完好率100%
5
缺一个扣1分
有对偶发事件、护理差错事故的防范改进措施，并有落实情况记录
4
无措施扣1分，无记录扣1分
开展整体护理，做好术前、术后访视、术中心理支持等
6
一项做不到扣1分
术前、后访视记录书写规范
5
一处不符合要求扣1分
合计
100
护理文书书写质量标准
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
一般要求
项目填写齐全，准确，无漏项，页面清洁。
6
缺一项扣1分
字迹工整、清晰、表述准确，语句通顺，标点正确，无涂改，对错误的修改正确。
6
一项不符合扣1分
记录及时、准确、完整，医学术语应用贴切，知情同意书书写规范。
8
记录不及时扣1分
记录格式正确，签全名
5
做不到扣1分
体
温
单
住院、手术天数书写规范
6
不规范扣1分
体温、脉搏、呼吸、血压按要求测量并绘制
8
少一次扣1分
出入院、手术、分娩、转科、死亡等按书写规范要求填写。
8
一项不符合扣1分
大小便次数、液体出入量、血压、体重、舌苔、脉象等填写正确
5
少一次扣1分
灌肠、导尿、大小便失禁标记正确
6
无标记扣0.5分
医
嘱
单
医嘱处理及时、准确、执行时间及签名规范
5
不符合要求扣1分
长期医嘱和临时医嘱，执行前认真查对，如有疑问，及时和医生沟通，确保执行医嘱准确无误。
输液卡上有执行时间及签名。
5
执行不到位扣1分
护理记录单
每位患者均应建立护理记录单，按护理级别要求书写护理记录。
5
一例无护理记录单扣2分
护理记录简明扼要，重点突出，体现病情观察的连续性。
8
不符合要求扣2分
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
5
重点不突出扣1分
健康宣教
项目书写规范，签名符合要求。
4
不符合要求扣1分
健康教育实施单填写真实，有患者或家属签名
4
做得差扣1分
入、出院指导
入、出院指导填写规范，体现个性化和专科特点
6
一处不规范扣1分
合计
100
急救药品物品管理质量标准
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
1.科室有急救药品、物品管理制度。
专人管理，每日清点，用后及时补充。
6
无管理制度扣2分。
一项做不到扣1分
2.建立急救药品和物品一览表。
5
一项不符合要求扣1分
3.急救药品、物品备用基数和实际数量相符（卡物相符）。
6
急救物品、物品与备用基数不符1处扣1分。
4.急救药品应用原装盒装药，所有药物应标注有效期，无过期失效现象。
6
药品未用原装盒装扣1分，未标注有效期扣1分。
5.急救药品、物品做到五固定两及时：
定品种、定数量、定点放置、定专人保管、定期检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。
12
一项做不到扣1分。
6.随时保持抢救设备（呼吸机、心电监护仪、除颤器、输液泵、氧气瓶、电动吸引器、洗胃机等）整洁，性能良好，处于备用应急状态。
10
抢救仪器设备不在应急状态1件扣2分。
7.有急救仪器使用操作流程.
10
无使用操作流程扣2分。
8.抢救仪器设备标识清晰，氧气瓶挂有“满”或“空”标志。
5
一项不符合要求扣1分
9.科室人员均能掌握急救的基本技能，熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备，灵活机动地配合医生抢救患者。
10
护士一人不掌握急救技能或不熟悉急救药品作用机理扣1分。
10.急救仪器用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。
10
一项不符合要求扣1分
11.建立登记本，班班交接，有记录。
6
一项不符合要求扣1分。
12.护士长每周督查一次，有记录并签名
6
未做到扣2分。
13.保持急救车（急救柜）清洁，物品齐全适用，及时消毒，无过期现象。
8
一项不符合要求扣1分
合计
100
消毒隔离管理质量标准
项目
质量标准
分
值
扣分标准
扣分原因
扣分
得分
基
础
护
理
及
技
术
操
作
科室有消毒隔离制度。
4
无制度扣2分
掌握无菌技术原则，护士做各项操作时衣帽整洁，戴口罩。
5
一项不符合要求扣1分
1.无菌物品、器材定位放置，标识明确；
2.无菌物品消毒灭菌符合要求，无过期现象；
3.无菌包包装符合规定，包布清洁、无破损；
4.微生物监测符合要求。
8
一项不符合要求扣1分
实行一人一针一管一带一用一消毒。
5
不符合要求扣1分
在护理病人、诊疗处置前后规范洗手。
4
一项不规范扣1分
严格无菌技术操作，液体和药敏试验做到现用现配，液体在有效期内使用。
6
一项不符合要求扣1分
1.无菌溶液注明开启日期，规定时间内使用。
2.各种无菌物品（棉签、无菌溶液、无菌包、储槽等）打开时注明开启时间。
6
一项不符合要求扣1分
熟悉各种消毒方法，消毒液浓度、配制与使用方法。
5
现场提问，一护士回答不上扣1分
病人使用的呼吸机、氧气装置、吸引器瓶、雾化吸入螺旋管及连接管、体温表、大小便器等，按规定时间更换、消毒；做到一人一用一消毒，如持续使用每日更换消毒。
6
一项不合要求扣2分
升级会员 