踝关节骨折.ppt

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踝关节骨折的诊断治疗,复习：

骨科专科检查,先健侧，后患侧对照，发现异常先健处，后患处，否则由于疼痛产生保护先主动，后被动活动充分暴露，双侧对比。

骨科专科检查,视诊：

步态，皮肤颜色，脊柱有无侧弯，肢体畸形触诊：

病变范围，肿物性质，活动度，压痛，皮肤温度，肿胀程度叩诊：

肢体纵向叩击痛动诊：

先观察病人主动活动，再被动活动检查,骨科专科检查,量诊：

肢体长度，周径，关节活动范围，肌力，感觉范围神经系统：

肌力肌张力，皮肤浅感觉，反射踝关节活动度：

正常范围：

背屈：

20-30度，跖屈：

40-50度，内翻30度，外翻30-35度。

骨折的临床表现,全身表现：

休克，发热局部表现：

疼痛，肿胀，瘀斑，功能障碍骨折的特有体征：

畸形，反常活动，骨擦音骨擦感，以上专有体征只要有一条即可诊断骨折。

骨折的治疗原则,复位：

手法复位，切开复位固定：

小夹板，石膏，支具，牵引，功能锻炼：

早期阶段，晚期阶段,骨折的急救治疗,抢救休克，包扎伤口妥善固定迅速转运,骨折并发症,早期：

休克，感染，重要脏器，重要血管神经损伤，神经损伤，脂肪栓塞，骨筋膜室综合征（5P）晚期：

坠积性肺炎，褥疮，下肢静脉血栓形成，骨化性肌炎，关节僵硬，创伤性关节炎，急性骨萎缩，缺血性肌挛缩，缺血性骨坏死，骨发育障碍。

结合病例提问：

骨折概念？

骨折如何诊断？

为什么诊断：

左内踝粉碎性骨折？

对该病例进行阅片：

答案：

骨的完整性或是连续性中断称为骨折。

病史、临床表现、X线、CT骨折块大约2块。

鉴别诊断,高能量损伤：

危及生命的头胸腹、骨盆，脊柱低能量损伤：

踝关节韧带损伤，外踝，后踝是否骨折,踝关节的解剖,骨性结构：

胫、腓骨远端和距骨韧带：

三角韧带，外踝韧带，下胫腓韧带肌腱血管：

13根肌腱，2组动静脉，5根神经经过踝关节,内侧：

胫后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动静脉，胫神经前方：

胫前肌腱，踇长伸肌腱，腓深神经，胫前动静脉外侧：

腓骨长短肌腱隐神经，腓浅神经，腓肠神经,踝关节骨折的辅助诊断,X线诊断：

前后位、侧位和踝穴位片CT诊断：

胫骨远端关节面和后踝的骨折MRI诊断：

踝关节韧带，肌腱，关节软骨,正常踝关节,踝关节骨折,三踝骨折,踝关节脱位,正常足侧位片,正常足正位片,跟骨骨折,踝关节骨折脱位的分类,Lauge-Hansen分类AO（ASIF）系统的分类Danis-Weber分型（本次作业：

要求学员进行文献检索）,Lauge-Hansen分类,旋后-内收型旋后-外旋型旋前-外展型旋前-外旋型垂直压缩型注：

旋后与旋前指受伤时足的位置内收，外展和外旋指距骨在踝穴内受到外力作用的方向,旋后-内收型,度：

外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，外踝骨折低于踝关节水平间隙度：

第度加以内踝骨折，骨折多位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处如右图,旋后-外旋型,度：

下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折（Tillaux）注：

小腿外旋45度踝关节正位片可显示度：

第度加外踝在下胫腓联合水平位于冠状面自前下向后上的斜形骨折度：

第度加后踝骨折度：

第度加内踝骨折或三角韧带断裂,旋前-外展型,度：

内踝撕脱骨折或三角韧带断裂度：

第度加下胫腓韧带部分或全部损伤度：

第度加外踝在下胫腓联合稍上方的短斜形或伴有小蝶形片的粉碎骨折Dupuytren骨折：

腓骨高位骨折，胫骨下端腓骨切线部位撕脱骨折，三角韧带断裂同时有下胫腓分离,旋前-外旋型,度：

内踝撕脱骨折或三角韧带断裂度：

第度加下胫腓前韧带，骨间韧带断裂，如果下胫腓完整可发生Tillaux骨折度：

第度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋或斜形骨折度：

第度加下胫腓后韧带断裂，导致下胫腓分离，如下胫腓后韧带保持完整也可发生后踝撕脱骨折,Masonneuve骨折：

腓骨骨折达到中上1/3或腓骨颈骨折或上胫腓分离,下胫腓分离的条件,踝关节内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带断裂）下胫腓全部韧带断裂（或表现为胫骨前结节或后踝撕脱骨折）骨间膜损伤,垂直压缩型,单纯垂直压缩外力骨折：

背伸型损伤-胫骨下端前缘压缩骨折，跖屈型损伤-胫骨下端后缘压缩骨折，垂直损伤-胫骨下端粉碎骨折复合外力垂直压缩骨折：

垂直外力与外旋外力复合引起多见于旋后-外旋型骨折，后踝骨折较大、腓骨冠状面斜形骨折较长。

垂直外力与内收外力复合引起者，胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩骨折。

垂直外力与外展外力复合引起者，胫骨下端外侧明显压缩骨折，腓骨下端呈粉碎骨折,手术问题,手术时间：

尽可能在伤后6-8小时进行，如果皮肤条件差可在伤后4-6天进行手术复位顺序：

先暂时稳定腓骨为原则，当内外侧及后踝固定后，检查下胫腓联合如果不稳定行下胫腓固定（注意固定用皮质骨螺钉，穿3层皮质）术后处理：

一般不用石膏固定，仅用棉垫加压包扎，鼓励患者早期开始足趾背伸活动，1-2周开始不负重踝关节屈伸功能锻炼，术后4-6周部分负重,治疗,治疗的目的,骨折脱位解剖复位维持至骨折愈合恢复良好的踝关节功能,踝关节骨折治疗的原则,保守治疗：

手术治疗：

结合病例提问,您在诊疗方案中提到：

消肿治疗后择期手术，请问为什么做出这一治疗方案？

保守治疗的适应症,无移位或稳定的骨折无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗,骨折切开复位的适应症,断端肌腱软组织嵌插关节内骨折手法复位外固定难以维持复位，或是难以维持功能位骨折并发血管神经损伤，需要切开处理多发骨折便于护理骨折畸形愈合及骨折不愈合,手术治疗的适应症,保守治疗失败有移位的或不稳定的双踝骨折，并且有距骨脱位或踝穴增宽超过1-2cm后踝骨折涉及大于胫骨远端关节面的25%，并且关节面的移位超过2mm垂直压缩型骨折多数的开放的踝关节骨折,单独的外踝或内踝骨折,单独外踝骨折：

旋后-外旋度或AOB-1型,可保守也可手术治疗存在争议单独内踝骨折：

旋前外旋或旋前外展度，如果移位需要手术治疗，固定方式为2枚4mm半螺纹松质骨螺钉，或1枚克氏针1枚螺钉固定,双踝骨折,A-2或B-2型或旋后-内收型度或旋后-外旋度原则:

手术治疗三角韧带的探查问题：

内踝前方骨折的宽度小于1.7cm需探查，内踝前方骨折的宽度大于2.8cm固定骨块即可。

后踝骨折,手术原则：

后踝骨折涉及胫骨远端关节面25%以上并且移位大于2mm评价标准：

踝关节侧位片和踝关节CT,下胫腓联合损伤,手术指征：

内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3cm下胫腓联合损伤合并腓骨近端骨折陈旧的下胫腓分离,下胫腓联合内固定的选择,皮质骨螺钉：

3.5-4.5mm,下胫腓螺钉用法,位置：

胫距关节间隙上方2cm螺钉的方向：

平行于胫距关节面向前倾斜25-30度固定3层皮质不使用拉力螺钉,固定时踝关节的位置,建议踝关节背屈5度左右固定,内固定的取出,术后12-16周AO建议取出踝关节其他内固定时取出,踝关节骨折脱位的并发症,骨折不愈合：

内踝多见，伤后6个月以上畸形愈合踝关节创伤性关节炎,旋前-外旋度,旋前-外旋度,旋前-外旋度,旋前-外旋度,情景模拟题:

假如您是120医生，接到求救电话：

我在野外，摔伤了，踝部疼痛，肿胀，出血，骨头露出来了！

可能是：

踝关节开放骨折，我们要判断有无休克，有休克先抢救休克，携带敷料，包扎伤口，简单复位，携带夹板临时固定，迅速转运至医院，做进一步的骨折治疗。

总结：

本次查房，我们通过病例学习了骨科专科检查方法，骨折的临床表现，诊断治疗，尤其是踝关节的诊治，同时也学习了面对病人沟通的方法，对于这一类病人，我们需要注重病史，查体，影像学检查，做出明确诊断，为病人提供最好的治疗方案。