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第十九章运动系统

第一节：

概述

一、骨总论：

1.肌力：

1不动2不抗3不阻4不全。

0级为完全瘫痪；5级为正常；

2.运动系统最主要和最基本的检查方法：

物理学检查（理学检查）。

第二节骨折概论

一、骨折概念：

1.积累性老损：

好发于第2、3趾骨和腓骨中下1/3处。

2.分类：

1）不完全骨折：

青枝骨折、裂缝骨折；

2）完全骨折：

3.骨折稳定性：

1）稳定性骨折：

青枝骨折、裂缝骨折、嵌插型骨折、横行骨折。

2）不稳定性骨折：

斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折；

二、骨折的临床表现：

1.畸形、反常活动、骨摩擦音。

注：

骨折特有的特征是反常活动；慢性骨髓炎的表现是死骨形成；

2.检查首选：

X线。

三、骨折的并发症：

（一）早期并发症：

1.脂肪栓塞综合症：

脂肪栓塞在肺。

骨折+呼吸困难或呼吸窘迫===脂肪栓塞；

2.重要内脏器官损伤：

3.骨筋膜室综合症：

早期最严重的并发症。

好发部位：

前臂掌侧和小腿。

（二）晚期并发症：

1.坠积性肺炎：

多见于长期卧床患者，尤其是年老、体弱和伴有慢性病者；

2.下肢深静脉血栓：

3.褥疮：

4.感染：

5.损伤性骨化（骨化性肌炎）：

骨膜下血肿。

关节扭伤、脱位及关节附近的骨折。

6.创伤性关节炎：

是关节内骨折最常见的并发症。

7.关节僵硬：

骨折和关节损伤最常见的并发症。

8.缺血性肌挛缩：

是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果。

注：

骨折最常见的并发症：

关节僵硬；

骨折最严重的并发症是：

缺血性肌挛缩；

骨折早期最严重的并发症是：

骨筋膜室综合症；

关节内骨折最常见的并发症：

创伤性关节炎。

右大腿深部巨大血管瘤，术后良好，伤口一期愈合，拆线后下床5分钟突然晕倒死亡，应考虑：

肺动脉栓塞；

四、骨折的急救和治疗：

1.止血带：

不能超过1小时，每间隔1小时松止血带1~2分钟；112；

2.骨折的治疗原则：

复位、固定、康复治疗。

3.复位标准：

1）解剖复位：

2）功能复位：

①旋转移位、分离移位必须完全矫正；②缩短移位：

成人下肢不超过1cm；儿童不超过2cm；③成角移位：

下肢成角移位必须完全移位；其他轻微向前或向后成角，日后可自行矫正；④长骨干骨折：

骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少对位3/4.

旋转分离全矫正；下肢成角全矫正；缩短移位成12；三一长横三四骺。

五、骨折愈合：

1.血肿炎症机化期：

2周；

2.原始骨痂形成期：

4~8周；

3.骨板形成塑形期：

8~12周；

2周机化2月形成3月愈合；

注：

影响骨折愈合最重要的因素：

骨折部的血液供应。

清创切除创缘皮肤1~2mm。

骨折的临床愈合：

X线骨折线可终身不消失；

第三节上肢骨折

一、锁骨骨折：

1.用健侧手托住患侧肘部，头偏向患侧；杜加征阴性；

2.儿童青枝骨折、成人无移位骨折，仅用三角巾悬吊患肢3~6周。

二、肱骨外科颈骨折：

1.易损伤臂丛神经和腋神经。

2.无移位骨折：

三角巾悬吊；

外展内收：

外固定；

粉碎型骨折：

老年人三角巾悬吊，任其自然愈合；

三、肱骨干骨折：

1.易损伤桡神经。

垂腕；

2.

四、肱骨髁上骨折:

1.多以10岁以下儿童多见；伸直型比较常见；

2.伸直型：

手掌着地；屈曲型（肘后关系不正常---肘关节脱位）：

手背着地。

3.伸直型：

肘后三角关系正常；

4.最容易损伤：

肱动脉；

5.伸直型：

近端前下→→→→远端向上；

屈曲型：

近端后下→→→→远端向前；

注：

垂腕：

桡神经；

爪形手：

尺神经；

猿手：

正中神经；三个半

五、桡骨下端骨折：

1.伸直型（Colles骨折）：

银叉畸形；

原本紧张Colles；银叉枪刺伸直型；远端：

背侧；近心端；

2.屈曲型（Smith骨折）：

第四节下肢骨折

一、股骨颈骨折：

1.最易损伤血管：

旋股内、外侧动脉；骺外侧动脉是股骨头最主要的供血来源；

2.我想你是股骨颈骨折：

WXNS：

外旋内收；

3.内收骨折：

Pauwells角>50°；不稳定；

外展骨折：

Pauwells角<30°；稳定；

外小3，内大5；

4.临床表现：

Brvant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上；

主要是外旋畸形；

5.治疗：

非手术治疗：

稳定性骨折（内收型）；年龄过大，全身状况差或合并有严重心、肺、肾等功能障碍者；

手术治疗；

二、股骨干骨折：

1.题眼：

大腿肿胀、疼痛、皮下瘀斑；

2.易诱发休克；

3.X线确诊；

4.治疗：

非手术治疗：

成人：

持续骨牵引，时间8~10W；

儿童：

小夹板固定；

3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引；

产伤引起的新生儿股骨干骨折可将伤肢用绷带固定于胸腹部；

手术治疗：

伤及血管、神经立即手术；

三、胫骨平台骨折：

1.单纯平台中央塌陷骨折：

①如果塌陷<1cm；石膏固定4~6w；

②如果塌陷>1cm；把塌陷顶起来，石膏固定4~6w；

四、胫腓骨骨折：

1.好发于三棱形和四方形移行交界处；

2.胫骨骨折最不容易愈合；易发生骨折延迟愈合或不愈合；原因是骨营养动脉损伤；

注：

易发生延迟愈合的是胫骨下`1/3骨折；

易发生神经损伤的是：

肱骨髁上骨折；

易发生缺血坏死的是：

股骨颈骨折；

第五节脊柱和骨盆

一、脊柱骨折：

1.脊柱损伤：

X线；脊髓损伤：

MRI；

2.常用担架、木板或门板搬运；禁搂抱或一人抬头、一人抬足的方法；

3.脊髓震荡：

无后遗症；

4.脊柱骨折后，形成腹膜后血肿，其刺激腹腔神经节，出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状；

二、骨盆骨折：

1.最易发生休克；后尿道膜部损伤；

2.骨盆分离和挤压试验阳性；

会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征；

3.并发症：

腹膜后血肿（最危险的并发症）；手术时切勿打开后腹膜血肿；

第六节关节脱位

一、肩关节脱位

1.题眼：

方肩畸形、杜加征（Dugas征阳性）；

注：

肱骨外上髁炎：

Mills征阳性；

骨肉瘤：

X线可见Codman三角；

慢性骨髓炎：

手术时死骨摘除；

2.治疗：

Hipppcrates法（足蹬法）；

二、肘关节脱位：

1.肘后三角失去正常关系；

三、桡骨头半脱位

1.好发于5岁以下儿童；

2.有腕、手被向上牵拉史；

3.治疗：

手法复位，不必麻醉；旋转复位；

髋关节脱位

可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。

（臂关节脱位最常见的是前脱位）

二、临床表现

髋关节后脱位：

患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形

髋关节前脱位：

髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。

口决：

内收内旋后脱位（两个内人在后面），外旋外展前脱位（在外面干活的是前），外旋内收股骨断。

髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤

三、后脱位治疗

1.提拉法（Allis法）最常用

2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折

记忆：

后脱提拉禁牵回（牵引回旋）；

第7节：

手外伤及断肢（指）再植

手外伤

神经检查：

尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验，即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法

手外伤的治疗：

局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法

1.早期彻底清创

（1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。

（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处

（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。

断肢（指）再植

二、断肢（指）的急救处理

1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。

（绑止血带的地方是上臂上1/3处）

2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定

3.保存断肢（指）采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。

三、断肢（指）再植的适应证及禁忌证

适应证

。

一般以6～8小时为限（断肢），上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时（断指）。

断指再植最好是6-8小时。

如果保存得好可以延长至12-24小时；

（4）年龄：

青年人小儿应争取再植。

（5）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：

原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。

第8节：

周围神经损伤

神经

表现

部位

桡神经损伤

垂腕

肱骨髁上骨折

正中神经损伤

三个半手指感觉障碍，猿手

肱骨髁上骨折

尺神经损伤

爪形手

肱骨髁上骨折

臂丛腋丛神经损伤

三角肌萎缩

肱骨外科颈骨折

腓总神经损伤

马蹄内翻足（背曲外翻）

足的背曲功能障碍

腓骨骨折

胫神经损伤

勾状足（内翻内收）

足的直曲功能障碍

股骨髁上骨折及膝关节脱位

马蹄内翻足（记忆：

腓总骑在马背）

第9节：

运动系统慢性疾病

肩关节周围炎（五十肩）

一、临床表现

1.有自限性，病程1-2年

2.多见于中老年，女性多于男性

3.肩部活运动性疼痛，功能受限（不能梳头洗脸、扣腰带）

4.体检肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛（有的是颈椎病）

50岁左右易发生肩周炎。

记忆：

50肩；

诊断依据：

外展、外旋、后伸受限；

二、治疗

目的：

缓解疼痛，恢复功能。

1.不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状

3.局部注射醋酸泼尼松龙

4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药

肱骨外上髁炎（网球肘）

一、临床表现

伸肌腱牵拉试验（Mills征）伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。

（打羽毛球、网球的动作）只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎

典型特点：

牵拉试验阳性（Mills征阳性）

此病所有考点：

牵拉试验阳性；网球肘；封闭首选

二、治疗

1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2.压痛点注射醋酸泼尼松龙（首选的治疗方法）

3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术

手部狭窄性腱鞘炎

一、临床表现

1.弹响指和弹响拇手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛

2.握拳尺偏试验握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛

一一对应（题眼）弹响指或者弹响拇------手部狭窄性腱鞘炎

只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎

二、治疗局部封闭

成人股骨头缺血性坏死

一、病因

病因主要股骨颈骨折和长期应用激素；

二、临床表现

髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

三、检查：

首选的检查方法：

X线；最有价值的检查方法MRI；

X线分四期：

记忆：

1期溶解透明带2期修复硬化带3期塌陷4脱位；

四、治疗

对单侧病变，应严格避免持重；

严重的用手术：

人工关节置换术；

胫骨结节骨软骨病

一、临床特点

好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。

常有近期参加剧烈运动史。

临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

（喜欢踢足球的小孩）

二、治疗

1.在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解；不用治疗；

2.一般无需服用止痛药，也不能局部封闭

颈椎病

一、颈椎病的分型及临床表现

1.神经根型颈椎病最常见发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验阳性

2.脊髓型颈椎病脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性

3.交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：

如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等

4.椎动脉型颈椎病眩晕、猝倒

歌决：

神经根型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。

记忆：

一个人牵个鸭头，神经病；

手足无力束带感，病理阳性脊髓型。

椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。

唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。

二、治疗

1.颌枕带牵引：

除了脊髓型以外的其它各型颈椎病都可以用。

2.脊髓型颈椎病首选手术治疗

大苗老师5月9日第44讲：

腰椎间盘突出症

一、临床表现

好发于20-50岁男性，好发部位：

多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4。

老年人弯腰拿东西腰疼，一般考腰间盘突出；

1.腰痛腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状

2.坐骨神经痛为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛）

3.直腿抬高试验和加强试验阳性：

仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性（出现这个就是腰椎间盘突出症）；正常人抬高到60-70度不疼；

一一对应（题眼）：

直腿抬高试验和加强试验阳性---腰椎间盘突出症

4.神经系统表现

腰3-4

腰4-5

腰5骶1

肌力下降

膝无力

趾背伸无力

足跖屈不力

反射改变

膝反射减弱

腱反射无改变

踝反射减弱

压迫腰4神经根

压迫腰5神经根

压迫骶1神经根

不会出现脚的表现；

足的背伸无力

足跖直屈无力

腰5和骶1的区别----腰5为足内侧表现；骶1为足外侧的表现；

9.确诊用CT，如是要看有没有神经损伤用MRI；

腰间盘突出伴有外伤首选的检查方法：

X线，有没有骨折；

跟键反射就是踝反射；

二、诊断与鉴别诊断

主要与椎管狭窄症相鉴别:

椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行-

三、治疗

1.非手术治疗约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈

2.手术治疗经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术

第10节：

非化脓性关节炎

骨关节炎（OA）

骨关节炎（OA）是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。

退行性改变；

一、病因

诱因：

中老年肥胖女性继发于滑膜炎；

与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关

二、临床表现

好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节、·手远端指间关节；

1.关节弹响--骨关节炎（手指弹响--手部狭窄性腱鞘炎）

2.疼痛休息可以缓解，称为休息痛、静止痛

3.晨僵：

晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟

4..第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。

+

三、治疗

1.首选对乙酰氨基酚。

每天最多4g。

2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术；

强直性脊柱炎

在运动系统里面只要出现骶髂关节出问题了，考的就是强直性脊柱炎；

晚期脊柱呈典型的竹节样改变

疼痛特点：

静止痛、活动后反而减轻

实验室检查：

90%患者HLA-B27阳性

类风湿关节炎（RA）

一、病因和发病机制

RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症

二、临床表现

1.晨僵病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。

2.疼痛与压痛最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。

对称性四肢小关节梭型肿胀；

3.关节肿胀

4.关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形；出现任何一个就考的是RA；

5.关节外表现类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。

它也表示本病的活动期。

类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）

三、实验室和其他检查

1.C反应蛋白：

它的增高说明本病的活动性。

2.类风湿因子（RF）：

阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性；

题干中阳性一定是RA;

3.X线检查

I期关节周围软组织的肿胀

II期关节间隙狭窄

III期关节面破坏

晚期关节半脱位，纤维化和骨性强直；

四、诊断标准和鉴别诊断

诊断标准符合以下7项中4项者可诊断为RA

记忆“12346结节拍片阳”

1晨僵持续至少每天1小时

2对称性关节肿

3有3个或3个以上的关节肿

4这些诊断需具备4点

6这次症状出现6周以上

结节有类风湿结节

拍片阳X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）

五、治疗

RA治疗没有好的办法目的是减轻症状、延缓病情进展

1.非甾体抗炎药

2.糖皮质激素

3.改变病情抗风湿药物甲氨蝶呤（MTX）（首选药物），氟米特；柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等

4.生物制剂肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物

5.外科手术治疗关节置换；用药不好，考虑手术！

如果是活动期用激素+慢作用药；

痛风

病因就是高尿酸血症

一、临床表现

1.急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈（常由饮酒诱发）午夜起病，关节疼；

2.秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解；单侧第一晢指关节最常见；

二、实验室及其他检查

关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶（确诊）

三、治疗

1.一般治疗控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入；适当运动，防止超重和肥胖；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病等。

2.急性痛风性关节炎期的治疗用秋水仙碱

第11节：

骨与关节感染

化脓性感染

急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌（脓脓）

一一对应（题眼）小孩大腿疼+寒战高热==急性血源性骨髓炎；

一、临床表现

1.儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段；（骨肿瘤，骨结核也是这个部位好发）

2.起病急骤，有寒战，高热

3.早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部水肿压痛，严重时可发生病理性骨折

小孩摔倒了。

出现了寒战高热。

胫骨上段疼痛----------急性血源性骨髓炎

二、诊断

局部分层穿刺具有重要的诊断价值；

X线检查：

起病后14天内的X线检查往往无异常发现（早期不能发现病变）

三、治疗

1.抗生素治疗大剂量联合应用，应连续使用6周

2.手术治疗：

用药（48-72小时）无效，手术，手术目的是排脓，防止变为慢性；

（1）目的：

引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

（2）时机：

宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。

（3）手术方法：

在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗

四、慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证

1.有三大症状：

经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出，只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎窦道内排出死骨

2.X线片早期有虫蛀状破坏，晚期死骨表现为完全孤立的骨片。

3.治疗用手术

五、化脓性关节炎的诊断和治疗

1.诊断

一一对应（题眼）：

关节的红肿热痛+全身表现==化脓性关节炎

多见于儿童，好发与髋、膝关节

起病急骤，有寒战高热等症状，一般有外伤史；病变关节迅速出现疼痛与功能障碍

第12节：

结核

脊柱结核

脊柱结核是骨结核中发病率最高的，在脊柱结核中以腰椎的发病率最高；

一、临床表现

1.低热、盗汗，

2.疼痛是最先出现的症状

3.变部位有压痛及叩痛

4.活动受限和畸形：

腰椎病变可有拾物试验阳性（腰僵直）。

捡地上东西时不能弯腰。

5.寒性脓肿是少数患者就医的原因

二、影像学检查

X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主

腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。

三、治疗

1.非手术治疗就是抗结核药物治疗为主；

2.手术治疗术前必需使用抗结核治疗4-6周以上，术后还需继续抗结核治疗

髋关节结核

儿童多见，单侧性的居多

一、临床表现

1.“4”字试验阳性；

2.髋关节过伸试验阳性；

3.托马斯征

只要出现这个试验阳性，指的就是髋关节结核

二、影像学检查

X线可以看到髋关节间隙变细变窄，边缘性骨破坏。

三、治疗

抗结核药物治疗，一般维持三年

第13节：

骨肿瘤

骨软骨瘤

属于良性，没有特异临床表现；特点：

外生骨疣；骨性突出物；

1.主要长在长骨干骺端。

2.骨软骨瘤是骨生长方向的异常；不是结构代谢异常；

3.X表现为：

窄小或宽广的蒂与骨相连；接线清楚；

4.治疗一般无需治疗，只有压迫周围血管神经或有关节功能障碍及恶变者应手术治疗（也就是说出现了局部症状了，就需要手术）；本身不疼。

如果疼了压迫神经了；就要手术了；

瘤样病损

一、骨囊肿

好发于长管状骨的干骺端

X线的典型特征：

出现外界清楚的透亮区只要出现这个就是骨囊肿；

二、动脉瘤性骨囊肿

好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱；

X线也是外界清楚的透亮区，但是要加上内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。

治疗：

刮除直骨，充分备血；

三、骨纤维异样增殖症X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻

璃状一一对应（题眼）：

呈磨砂玻璃状----骨纤维异样增殖症；

潜在恶性骨肿瘤

骨巨细胞瘤

好发年龄20～40岁，主要症状为疼痛和肿胀

典型X线表现为呈肥皂泡样改变；不是泡沫样的；

以手术治疗为主，采用切除灭活植骨术

恶性骨肿瘤