自体回输血知情同意书Word下载.doc

自体回输血知情同意书Word下载.doc

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一、病情诊断及拟实施医疗方案

1、患者基本情况：

（1）诊断：

（2）血型：

（3）输血史：

2、拟实施的自体输血方案：

□储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血

3、自体输血（放血）的原因和目的：

自体输血史一种有效的治疗手段，可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；

可避免同种免疫反应的产生。

4、拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外，并发症包括但不限于

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；

（2）急性肺水肿；

（3）血压下降；

（4）心律失常。

二、医师声明

1、根据患者的病情，需要进行自体回输血，一般来说是安全的，但也不能安全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2、我以用患者所能了解的方式，解释了自体回输血治疗的相关信息，特别是下列事项:

①实施自体回输血方案的原因、目的、风险；

②并发症及处理方式

3、自体回输血禁忌症：

1.葡萄糖—6磷酸脱氢酶（G—6PD）明显缺陷；

2.怀孕尤其是怀孕早期及生理期；

3.甲状腺功能亢进；

4.对臭氧过敏者；

5.合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；

6。

凝血因子缺乏者；

7.有脓毒性或菌血症者；

8.胸腹腔开放性损失超过4小时者；

9.血液可能受恶性肿瘤细胞污染者；

10.血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者等。

医师签名：

年月日

三、患者声明

1、医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解事实该医疗措施的必要性、步骤、风险，成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2、医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3、针对我的情况，我向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。

4、我了解该诊疗措施可能是目前最适当的选择，但是任然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5、我已向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6、紧急情况下处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外紧急、危险情况时，从考虑本人利益出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。

患者本人签字：

（手印）

患者家属签字：

（手印）家属与患者的关系：

年月日