输血知情同意书.doc
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重庆国宾妇产医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
输血目的________________________________输血史：
有□无□妊娠史：
________________________
（1）1、输血前检查：
血型：
ALT_U/L抗-HCV：
阳性□阴性□HIV：
阳性□阴性□
HBsAg：
阳性□阴性□HBsAb：
阳性□阴性□HBeAg：
阳性□阴性□HBeAb：
阳性□阴性□HBcAb：
阳性□阴性□梅毒抗体：
阳性□阴性□
2．拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它
3、输血种类：
□悬浮红细胞毫升□普通冰冻血浆毫升□冷沉淀：
单位
□单采血小板治疗量□洗涤红细胞毫升□新鲜冰冻血浆毫升
□浓缩红细胞毫升□全血毫升□其他：
治疗潜在风险和对策：
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过重庆市中心血站按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。
1．我理解此治疗可能发生的风险：
①过敏反应，严重时可引起休克；②发热反应；③感染肝炎（乙肝、丙肝等）；艾滋病、梅毒；疟疾；巨细胞病毒或EB病毒感染；
2．其他输血不良反应（如输血相关性急性肺损伤）及潜在血源感染；
3、其他：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况时接受贵院的必要处置。
我（“同意”或“不同意”）在手术或分娩过程中发生危及生命的大出血的情况医师可以根据需要调整输血方案及增加输血量，并承担相应的输血费用。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名签名日期年月日
附件：
重庆国宾妇产医院
临床输血申请单
一、临床输血方案（由临床医生填写）
预定输血日期：
年月日时输血需求状态：
□常态；□紧急；□大量；□待定。
预定输血成分及用量（预订项目，请在□打√；未使用的栏目请用斜线划掉）
常用成分输血
用量
其他成分输血
用量
1
□悬浮红细胞
单位
4
□
2
□普通冰冻血浆
毫升
5
□
3
□冷沉淀
单位
6
□
备注
悬浮红细胞1个单位=200毫升；冷沉淀1个单位=25毫升；
普通冰冻血浆最小包装为100毫升单采血小板1个治疗量250—300毫升
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：
1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□
已报经批准时间：
年月日时分批准人姓名：
二、受血者基本情况（由临床医生填写）
受血者姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院病历号：
临床诊断：
输血目的：
输血史：
1.有□2.无□。
过敏史1.有□2.无□生育史:
孕产
受血者户籍属地：
1.本市□2.外埠□
受血者输血前检测下列项目：
血型（ABO）：
Rh（D）；
血红蛋白:
g/L；血小..板计数：
。
ALT：
U/L；HbsAg:
；HbeAg：
；HbeAb:
HbcAb:
Anti-HCV：
；Anti-HIV1/2：
；梅毒：
。
注明：
□1.因紧急输血，必须先抽本底血样，以上九项检测结果，待检测报告发出后及时到检验科（血库）补填。
□2.受血者输血前的以上九项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：
上级医师审核签名：
申请时间：
年月日时分年月日时分
备注：
急救用血可由主治医师审批签字
三、受血者血样采集及送达交接等相关情况（由临床护士及检验师<士>填写）
1.受血者血样已经与患者（或家属）当面核对后采集血液标本。
血液标本标签号：
采集血样执行人签名：
采集时间：
年月日时分
2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单及交叉和血单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，办理交接手续。
送交人签名：
接交人签名：
时间：
年月日时分时间：
年月日时分
3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。
填写人签名：
填写时间：
年月日时分
（备注：
本申请单由院检验科负责按供血的原始记录，应当至少保存十年，但不归入病历之中。
）
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
科室
报告人
报告时间
患者姓名
性别
年龄
住院号
输血史
有□无□
孕产史
用药史
临床诊断
患者血型
供血者血型
血袋编码号
发血时间
年月日时分
输血操作者
输血反应发生时间
年月日时分
发生状态
全麻术中□；手术清醒状态□
一般状态（病房）□；抢救中□
输血中□；输血后分钟
输注成分
已输血量
剩余血量
输血反应的症状、体征及临床处理
发热□发绀□呼吸困难□荨麻疹□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□寒战□
咯大量血性泡沫样痰□颈静脉怒张□
休克□两肺布满湿性啰音□
皮肤充血□伤口渗血不止□
其它：
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送检验科□
3、留取反应后第一次尿送检□
4、对症处理□
以上由临床医师填写
检验科
检测结果
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：
正确□错误□
2．观察血袋剩余血的物理性状
3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌
4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
ABO血型
Rh血型
抗体筛查
直抗
自抗
供血者（血袋剩余）
受血者（原标本）
受血者（新采集）
5.其它
诊断
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□。
其他
检验师：
日期：
重庆国宾妇产医院
临床输血反应报告单
备注：
1、输血反应一旦发生由主管医师填写，即刻送检验科。
2、检验科分析汇总后每月报医务科，有医务科保存。
重庆国宾妇产医院
临床用血1600毫升以上审批（备案）表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请日期
年 月 日时
预定输血日期
年 月 日时
临床诊断
输血状态
□常态；□紧急；□特殊；□术中。
输血史
有 □
无□
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕产
预定血液成分和血量
悬浮红细胞单位普通冰冻血浆毫升
冷沉淀治疗量其他：
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
输血目的说明：
申请医师签名
科主任签名
医务科审批意见：
审批人签名
日 期
检验科（血库）接受时间
接收人：
检验科（血库）需要说明的情况：
说明人：
日期：
备注：
1、常态输血，申请科室需提前一天报医务科，经医务科审批后作为临床《输血申请单》附件交检验科备血；
2、本审批表作为输血申请表的附件由检验科保存；急诊输血，可于抢救结束后补填备案表，及时报医务科，由医务科备案后交检验科；
3、非急诊输血如无此表，检验科可拒绝进入临床输血程序。
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