化疗所致恶心呕吐防治指南文档格式.docx
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多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心呕吐的发生率。
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表1 抗肿瘤药物的催吐性分级（化疗药和分子靶向药）
静脉给药
口服给药
高度催吐危险（呕吐发生率>
90%）
顺铂
AC方案（阿霉素或表阿霉素＋环磷酰胺）
环磷酰胺≥1500mg/m²
卡莫司汀>
250mg/m²
阿霉素>
60mg/m²
表阿霉素>
90mg/m²
异环磷酰胺≥2g/m²
氮芥
氮烯咪胺（达卡巴嗪）
丙卡巴肼
六甲蜜胺
中度催吐危险（呕吐发生率30%～90%）
白介素⁃2>
1200万～1500万IU/m²
阿米福汀>
300mg/m²
苯达莫司汀
卡铂
卡莫司汀≤250mg/m²
环磷酰胺≤1500mg/m²
阿糖胞苷>
200mg/m²
奥沙利铂
甲氨喋呤≥250mg/m²
阿霉素≤60mg/m²
表阿霉素≤90mg/m²
伊达比星
异环磷酰胺<
2g/m²
α干扰素≥1000万IU/m²
伊立替康
美法仑
更生霉素
柔红霉素
阿仑珠单抗
环磷酰胺
替莫唑胺
伊马替尼
低度催吐危险（呕吐发生率10%～30%）
阿米福汀≤300mg/m²
白介素⁃2≤1200万IU/m²
卡巴他赛
阿糖胞苷（低剂量）100～200mg/m²
多西他赛
阿霉素（脂质体）
足叶乙甙
5⁃氟尿嘧啶
氟尿苷
吉西他滨
α干扰素>
500万IU/m²
，<
1000万IU/m²
甲氨喋呤>
50mg/m²
丝裂霉素
米托蒽醌
紫杉醇
白蛋白紫杉醇
培美曲塞
喷司他丁
塞替派
拓扑替康
硼替佐米
西妥昔单抗
帕尼单抗
曲妥珠单抗
卡培他滨
替加氟
氟达拉滨
沙利度胺
来那度胺
舒尼替尼
拉帕替尼
依维莫司
轻微催吐危险（呕吐发生率<
10%）<
b="
门冬酰胺酶
博来霉素（平阳霉素）
克拉屈滨（2⁃氯脱氧腺苷）
阿糖胞苷<
100mg/m²
长春瑞滨
地西他滨
右雷佐生（右丙亚胺，心脏保护剂）
α干扰素≤500万IU/m²
贝伐珠单抗
苯丁酸氮芥
羟基脲
硫鸟嘌呤
甲氨蝶呤
吉非替尼
索拉非尼
厄洛替尼
四、CINV的其他相关因素
化疗药物、方案和患者自身状况均可影响CINV的发生。
化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能在CINV中是最重要的因素；
每一种药物的剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，其催吐潜能也不尽相同。
与CINV有关的患者自身因素，包括性别、年龄、酒精摄入史、焦虑、体力状况、晕动病、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制等。
其中既往化疗过程中恶心呕吐的控制是特别重要的因素，可能影响到当次化疗中发生预期性和延迟性呕吐。
与老年患者相比，年轻患者发生恶心和呕吐的频率较高，呕吐更难控制。
有长期和大量酒精摄入（每天100ｇ酒精）的患者，呕吐控制较为有效。
女性与男性相比，恶心呕吐的发生风险更高。
在以上多种相关因素中，化疗类型、年龄较轻以及女性是发生CINV的独立风险因素。
五、CINV的治疗原则
1.预防为主：
在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕防治方案。
如在化疗前给予预防性的止吐治疗；
在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续3天和2天。
因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。
预防化疗所致恶心呕吐的主要用药方案见表2。
表2.化疗所致恶心呕吐的预防措施
催吐风险
急性
延迟性
静脉化疗
高度（呕吐率>
5-HT3RA＋DXM＋NK-1RA±
劳拉西泮±
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
DXM±
NK-1RA±
中度（呕吐率30%～90%）
5-HT3RA＋DXM±
低度（呕吐率10%～30%）
DXM；
甲氧氯普胺；
丙氯拉嗪±
无常规预防
轻微（呕吐率<
口服化疗
高度⁃中度
5-HT3RA±
低度⁃轻微
注：
5-HT3RA：
5⁃HT3受体拮抗剂；
DXM：
地塞米松；
NK-1RA：
ＮＫ⁃1受体拮抗剂；
A：
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者；
ｂ：
ＮＫ⁃1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者，例如卡铂≥300mg/m²
、环磷酰胺≥600⁃1000mg/m²
、阿霉素≥50mg/m²
1.止吐药的选择：
主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因素。
2.对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。
联合应用若干种止吐药能够更好地控制恶心和呕吐，特别是采用高度催吐化疗时。
3.在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止吐药物的不良反应。
4.良好的生活方式也能缓解恶心／呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或过热的食物等。
5.应注意可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响因素：
部分或者完全性肠梗阻；
前庭功能障碍；
脑转移；
电解质紊乱：
高钙血症，高血糖，低钠血症等；
尿毒症；
与阿片类药物联合使用；
肿瘤或者化疗（如长春新碱），或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫；
心理因素：
焦虑、预期性恶心／呕吐等。
证据及推荐等级
等
级
描
述
级别1
基于高水平证据，专家组有统一的共识
级别2A
基于低水平证据（包括临床经验），专家组有统一共识
级别2B
基于低水平证据（包括临床经验），专家组无统一共识（但无重大分歧）
级别3
基于任何水平证据但专家组存在较大分歧
六、CINV的预防
1.高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK⁃1受体拮抗剂。
三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。
2.中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。
对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦。
3.低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐。
4.轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物。
尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案。
5.多日化疗所致恶心及呕吐的预防：
5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2～3天。
对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦。
七、发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗
解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药。
1.重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；
注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。
重新审视上一次无效的止吐方案，考虑更换止吐药物。
2.针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案。
如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经直肠或静脉给药；
必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。
3.考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑。
4.考虑在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂或者在治疗方案中加入一种多巴胺拮抗剂。
5.保证足够的液体供应，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。
6.除5-HT3受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗：
包括劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪等（均为2A推荐）。
八、预期性恶心和呕吐的治疗
随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。
预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生。
行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。
苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。
可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等。
九、不良反应和并发症的处理
1.电解质紊乱
持续多日严重的呕吐可导致患者的水电解质平衡紊乱，包括低钾、低氯和转移性低钠血症等。
如果同时禁食禁水，会导致钾、钠、氯的摄入减少，可进一步加重水电失衡。
处理方法：
血清钾<
3.5mmol/L且出现症状时，可给予5％葡萄糖液1.0L加入10％氯化钾10～20ml，每克氯化钾必须缓慢、均匀滴注30～40分钟以上，切不可静脉推注，同时监测血清钾及心电图避免发生高血钾。
同时，注意患者尿量在30ml/h以上时，方可考虑补钾。
低钠血症多由于低钾血症导致细胞外钠转入细胞内，其总体钠正常，血清钠降低。
故治疗以纠正低钾血症为主。
1.便秘
便秘是5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反应。
止吐药物导致肠分泌及蠕动功能受损是临床上引起便秘最常见的原因，此外，化疗药物干扰胃肠功能、大脑皮层功能受损、意识障碍以及植物神经功能紊乱等都可引起便秘。
（1）饮食活动指导：
多饮水、多吃蔬菜、水果及含纤维多的食物。
鼓励患者多活动，促进肠蠕动，预防便秘。
（2）按摩：
在患者腹部依结肠走行方向做环状按摩。
做深呼吸，锻炼肌肉，增加排便动力。
（3）针灸：
天枢、足三里、委阳、三阴交等穴位；
或艾灸上巨虚、内庭、足三里等穴位。
（4）药物防治：
缓泻剂，以润滑肠道，如蜂蜜、香油或液体石蜡油；
中药，如麻仁丸、六味地黄丸和四磨汤等；
或使用开塞露、甘油栓以及肥皂条塞肛。
（5）用药无效时，可直接经肛门将直肠内粪块掏出，或用温盐水低压灌肠，但对颅内压增高者要慎用。
1.腹胀
腹胀是应用止吐药物的不良反应之一。
（1）轻度腹胀，不需特殊处理。
明显腹胀，应行保守治疗，禁食、胃肠减压、肛管排气及应用解痉剂。
（2）中医药：
中药保留灌肠、按摩、针刺或艾灸刺激中脘、足三里等穴位。
（3）腹胀严重导致肠麻痹时间较长，可应用全肠外营养，用生长抑素减少消化液的丢失，也可进行高压氧治疗置换肠腔内的氮气，减轻症状。
1.头痛
头痛是5-HT3受体拮抗剂的常见不良反应。
（1）对于发作不频繁、强度也不很剧烈的头痛，可用热敷。
抚摩前额，揉太阳穴；
做干洗脸动作。
针刺太阳、百会、风府、风池等穴位；
或灸法气海、足三里、三阴交等穴位。
（4）药物治疗：
在头痛发作时给予解热镇痛药；
重症者可用麦角胺咖啡因。
1.锥体外系症状
主要见于甲氧氯普胺（灭吐灵），发生率约1％。
临床上可分为4种类型：
（1）急性肌张力障碍：
尤易发生在儿童和青年女性，多在用药后48h内发作：
表现为急性阵发性双眼痉挛性偏斜、痉挛性颈斜、下颌偏斜、牙关紧闭、肢体扭转、角弓反张及舌伸缩障碍等，严重者因喉肌痉挛诱发窒息，危及生命。
（2）静坐不宁腿综合征：
可发生在用药后即刻，主要累及下肢，表现为深部肌肉酸痛、不适及关节蚁走感，下地活动或改变体位后症状可缓解。
（3）Parkinson综合征：
用药后数天出现，老年人易发生，表现为震颤、表情呆板、肌强直、少语和动作迟缓。
（4）迟发性运动障碍：
多见于长期服用的老年人。
急救处理：
（1）立即停药。
（2）急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯海拉明或地西泮。
（3）对症治疗：
少数有急性心肌损害者可静脉滴注能量合剂和复方丹参等，有助于改善症状。
十、对症支持及护理宣教
1.环境与饮食 病房内空气流通性差，温度和湿度过高或过低，异味、噪音及空间拥挤杂乱等不良因素均可刺激患者，诱发或加重恶心呕吐。
食物气味过重、油腻、食物过热以及过冷都可引起恶心、呕吐；
甜食也往往是引起呕吐的因素。
因此，制造愉悦的环境，在病房内选择播放柔和、旋律慢、频率低和患者喜欢的轻音乐，鼓励患者阅读、看电视或从事感兴趣的活动等，可以转移患者的注意力，有助于稳定情绪，减轻恶心呕吐症状。
放化疗期间，宜合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日5～6次，在1天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）。
进食前和进食后尽量少饮水。
餐后勿立即躺下，以免食物返流，引起恶心。
忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品。
少食含色氨酸丰富的食物，例如香蕉、核桃和茄子。
此外，还应积极做好患者家属和周围人群的健康教育，形成良好的社会支持系统，多安慰和鼓励患者。
2.营养支持 加强饮食护理，积极向患者宣传进食和增加营养的重要性。
根据患者的嗜好，与患者和家属共同制定饮食计划，给予清淡易于消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食，以减少食物在胃内滞留的时间。
食物要温热适中，偏酸的水果可缓解恶心。
调整饮食方式，少食多餐，在治疗前后1～2h避免进食。
避免接触正在烹调或进食的人员，以减少刺激。
呕吐频繁时，在4～8h内禁饮食，必要时可延长至24h，再缓慢进流质饮食。
避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内营养的需要，维持电解质平衡。
3.其他治疗 极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐，且肿瘤患者易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心，所以做好心理疏导和心理护理十分重要。
治疗过程中必须了解病情，熟悉治疗方案，掌握患者心理状态，给予合理指导，稳定患者情绪。
护理心理、社会因素与癌症患者的存活质量和生存期具有明显的相关性。
因而对于癌症患者的心理治疗尤为重要，越来越受到重视。
十一、临床常用止吐药物简介
（一）5-HT3受体拮抗剂
化疗可使5-HT3从消化道的嗜铬细胞中释放出来，与消化道粘膜的迷走神经末梢的5-HT3受体结合，进而刺激呕吐中枢引起呕吐。
5-HT3受体拮抗剂通过与消化道粘膜的5-HT3受体相结合而发挥止吐作用。
各种司琼类药物具有类似的止吐作用和安全性，可以互换。
口服和静脉用药的疗效和安全性相似。
常见的不良反应包括轻度的头痛，短暂无症状的转氨酶升高和便秘。
值得注意的是增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应，甚至发生严重的不良反应（QT间期延长）。
常用剂量详见附录表3。
表3.5⁃HT3受体拮抗剂的用法
药物
第1天
第2天
解救性治疗
昂丹司琼
静注
8～16mg
16mg
口服
16～24mg
8mgbid或16mgqd
格拉司琼
3mg
2mgqd或
1mgbid
多拉司琼
100mg
托烷司琼
5mg
-
帕洛诺司琼
0.25mg
雷莫司琼
0.3mg
0.1mg
阿扎司琼
10mg
1.昂丹司琼（Ondansetron），半衰期约为3小时，口服后血药浓度达峰时间为1.5小时。
主要在肝脏代谢，44％～60％代谢产物经肾脏排泄。
在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，昂丹司琼推荐剂量为第1天口服16～24mg或静脉用8～16mg，第2～3天8mgBID或16mgQD口服或8～16mg静脉用。
解救性治疗推荐剂量为16mg口服或静脉注射，每天1次。
昂丹司琼静脉用量不应超过16mg。
大剂量昂丹司琼可能引起QT间期延长。
2012年12月4日，美国食品药品管理局（FDA）宣布，由于考虑到心脏问题风险，单一静脉注射32mg昂丹司琼已经被撤出市场。
2.格拉司琼（Granisetron），为高选择性5-HT3受体拮抗剂，半衰期约为9小时，但个体差异较大。
大部分药物在肝脏由肝微粒体酶P4503A代谢，12％的原形药物及47％代谢产物从尿中排出，其余以代谢物形式从粪便排出。
在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，格拉司琼国外推荐剂量为第1～3天口服2mg每天1次或1mg每天2次，或静脉用1mg或0.01mg／ｋｇ。
解救性治疗同上。
而国内常用的剂量是静脉用3mg，每天1次。
格拉司琼透皮贴剂是格拉司琼预防化疗相关呕吐的新剂型，其作用持续长达5天。
格拉司琼34.3mg／52Cｍ2（贴片），每24小时释放3.1mg药物。
化疗前24～48小时将透皮贴片贴于清洁、干燥、完整健康上臂皮肤上，根据化疗给药方案可保留7天。
3.多拉司琼（Dolasetron），其活性代谢产物在肝脏中经CYP2D6和CYP3A进一步代谢，而后随尿液和粪便排出，半衰期约为8小时。
在预防中高催吐化疗药物所致呕吐中，多拉司琼推荐剂量为100mg口服每天1次。
解救性治疗推荐剂量同上。
2010年12月17日，FDA告知患者和医疗卫生人员，甲磺酸多拉司琼的注射剂型不应再用于预防化疗所致的恶心呕吐。
最新数据表明，该注射剂能引起致命性的心律失常（尖端扭转型室速）。
有心律异常或潜在心脏疾病的患者发生心律失常的风险较高。
多拉司琼可导致剂量依赖型QT、PR及QRS间期延长。
4.托烷司琼（Tropisetron），清除半衰期为7～8小时，70％以代谢物形式从尿中排泄。
有未控制高血压的患者应用托烷司琼应谨慎，应避免应用10mg以上的剂量以免引起血压进一步升高的危险。
推荐剂量：
只在第1天静脉用或口服5mg。
5.帕洛诺司琼（Palonosetron），半衰期约40小时，50％在肝内代谢，代谢物生物活性极低，约80％在6天内由肾脏代谢。
观察两组接受中度催吐风险化疗的患者，在预防急性呕吐方面单独应用帕洛诺司琼效果等同于多拉司琼，而优于昂丹司琼。
而在化疗结束后24～120小时的观察中，化疗前接受0.25mg帕洛诺司琼的患者，与昂丹司琼和多拉司琼相比，迟发性呕吐的发生率分别降低19％和15％［8⁃9］。
成人于化疗前约30分钟静脉注射0.25mg，第1天应用。
最常见的不良反应与第一代5-HT3受体拮抗剂类似。
6.雷莫司琼（Ramosetron），清除呈双相性降低，半衰期约为5小时，给药后24小时内尿中原形药物排泄率为给药量的16％～22％。
雷莫司琼有口腔内崩解片0.1mg和注射剂0.3mg（2ml）两种剂型。
成人口腔内崩解给药0.1mg，静脉注射给药0.3mg，每天1次，另外可根据年龄、症状不同适当增减用量。
效果不明显时，可以追加给药相同剂量，但日用量不可超过0.6mg。
偶可引起休克、过敏样症状（发生率不明确）以及癫痫样发作。
7.阿扎司琼（Azasetron）清除呈双相性降低，半衰期约为4.3小时，约64.3％原形药于24小时内由尿液排出。
成人常用量为10mg静脉注射，每天1次。
老年及肾功不全者，应慎用或减量。
因缺乏儿童用药安全性研究，故儿童禁用。
（二）糖皮质激素
地塞米松是长效糖皮质激素，生物半衰期190分钟，组织半衰期3日，65％的药物在24小时内由肾脏排出。
地塞米松口服或静脉注射用药。
临床研究证明，地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕吐的基本用药。
预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受体拮抗剂和NK⁃1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预防用药；
预防其延迟性呕吐，地塞米松与NK⁃1受体拮抗剂两药联合，连续用药3天。
预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；
预防其延迟性呕吐，地塞米松连续用药2天。
预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药。
地塞米松用药方案及剂
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