普外科个性化护理表单.docx

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普外科个性化护理表单

腹部损伤病人个性化护理计划单

科室：

床号：

：

住院号:

日期时间

护理诊断

护理目标

护理措施

签名

护理评价

日期时间

签名

体液不足：

与损伤致腹腔出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关

病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳

□维持体液平衡和预防感染：

静脉输液与用药

□禁食禁灌肠

□腹腔引流护理：

术后应正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅

□体液平衡得以维持

□无脱水征象

急性疼痛：

与腹部损伤有关

病人腹痛缓解

□胃肠减压

□镇静止痛：

全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力，改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药

□心理护理关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。

□病人自述腹痛缓解或减轻

□病人自述腹痛减轻

潜在并发症：

损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克

病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理

□急救护理：

①心肺复，注意保持呼吸道通畅；②合并有力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气；③止血；经静脉采血行血型及交叉配血实验；④迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；⑤密切观察病情变化；⑥对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。

□休息与体位：

绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。

观察期间不搬动病人，以免加重伤情。

□观察病情变化：

严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。

注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。

□病人未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症

□病人得到及时发现和处理。

肝脓肿病人个性化护理计划单

科室：

床号：

：

住院号:

日期时间

护理诊断

护理目标

护理措施

签名

护理评价

日期时间

签名

体温过高：

与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。

体温恢复正常围或不超过38.5℃

□保持病室温度和湿度适宜：

病室定时通风，保持空气新鲜，维持室温度在18~22℃，湿度在50%—70%。

□保持舒适：

病人衣着适量，床褥勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单，保持清洁和舒适。

当体温高于39.5℃时，首先给予物理降温；如无效则遵医嘱给予药物降温。

降温过程中注意观察出汗情况、保暖等。

□加强观察：

动态观察体温，特别是当病人发生寒战后或体温高于39℃时，应每2小时测定1次体温（最好测口温或肛温），并适时抽血做血培养。

注意观察病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。

□增加摄水量：

除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml液体，以防高渗性缺水

口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。

□体温是否恢复正常

□高热值病人不适症状是否减轻

□降温效果

营养失调、低于机体需要量：

与进食减少、感染、高热引起分解代增加有关。

增加营养，改善营养失调状况或维持水电解质平衡

□营养支持鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物；保证足够的液体摄人量；贫血、低蛋白血症者应输注血液制品；进食较差、营养不良者，提供肠、外营养支持。

□增加摄水量：

除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml液体，以防高渗性缺水

口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。

□患者改善营养失调状况

□患者得到维持水电解质平衡

体液不足与高热致大量出汗、进食减少等有关。

病人能描述体液的自我感觉，病人体液平衡无脱水现象

□评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。

□准确记录出入水量，及时了解每小时尿量。

若尿量少于30ml/h，表示体液或血容量不足，应及时报告医师给予早期治疗。

□鼓励病人进食、进饮，提供可口、丰富营养的饮食，增加机体的摄入量。

□若有恶心，呕吐，应对症处理，防止体液丧失严重而引起代失衡。

□密切观察生命体征变化及末梢循环情况。

□告诉病人体液不足的症状及诱因，使之能及时反映并配合治疗、护理

□患者是否及时反映体液不足的不适感

□患者是否出现脱水症状

潜在并发症：

腹膜炎、膈下脓肿、胸腔感染、休克。

引流管通畅，体温、外周血白细胞计数正常。

□密监测生命体征，外周血白细胞计数、腹部体征，定期做引流液或血液的培养、抗生素敏感试验，以指导用药。

□指导病人妥善固定引流管的方法，活动时勿拉扯引流管，保持适当的松度，防止滑脱如腹儿使管脓液流入腹腔。

□保持引流管通畅，避免扭曲受压，如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。

□观察引流液的量、性质，并做好记录。

□注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持其干燥。

□在换药及更换引流袋时，严格执行无菌操作，避免逆行感染。

□告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况，并应及时报告。

□患者无潜在并发症

□虽发生但处理及时

急性胰腺炎病人个性化护理计划单

科室：

床号：

：

住院号:

日期时间

护理诊断

护理目标

护理措施

签名

护理评价

日期时间

签名

急性疼痛:

与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关

患者疼痛减轻或无疼痛感，能积极配合治疗及护理

□禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激

□遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予解痉、镇痛药物

□协助病人膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感

□镇静止痛：

全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力，改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药

□心理护理关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。

□患者主诉疼痛减轻

□患者主诉无疼痛感

有体液不足的危险:

与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关

病人能描述体液的自我感觉，能维持病人体液平衡无脱水现象

□严密监测生命体征，观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况

□准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量

□发生休克迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复有效循环血量

□重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，根据病情及时补充

□患者是否及时反映体液不足的不适感

□患者是否出现脱水症状

营养失调：

低于机体需要量呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关

患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合

□禁食期间给予肠外营养支持

□轻型急性胰腺炎一般1周后可开始进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食

□重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠营养支持，并逐步过渡至全肠营养及经口进食

□在病人行肠、肠外营养支持治疗期间，需注意有无导管性、代牲或胃肠道并发症的发生。

□患者能够摄入足够营养

□患者摄入营养可

体温过高:

与胰腺坏死、继发感染或井发胰腺脓肿有关。

患者感染控制，体温恢复正常

□发热病人给予物理降温，如冷敷、温水或乙醇擦浴

□必要时予药物降温

□遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素控制感染。

□患者体温恢复正常

□患者体温能控制在38.5℃以下

潜在并发症：

出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等。

患者未发生潜在并发症，或能及时发现并发症并处理及时

□出血：

密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化；观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便；保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化；监测凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱；遵医嘱使用止血和抑酸药物；应激性溃疡出血应采用冰盐水加去甲肾上腺素胃灌洗；胰腺及周围坏无效腔大出血时行急诊手术治疗。

□胰瘘：

取半卧位，保持引流通畅根据胰瘘程度，采取禁食、胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施；严密观察引流液颜色、量和性状，准确记录；必要时作腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀脏、继发感染或腐蚀大血管；保护腹壁瘘口周围皮肤，用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。

□肠瘘：

持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅；②纠正水、电解质质紊乱，加强营养支持；③指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤。

□患者未发生潜在并发症

□虽发生被及时发现处理

胰腺癌病人个性化护理计划单

科室：

床号：

：

住院号:

日期时间

护理诊断

护理目标

护理措施

签名

护理评价

日期时间

签名

焦虑：

与诊断为癌症、对手术治疗缺乏信心及担心预后有关。

患者焦虑/紧的程度减轻，患者积极配合治疗及护理

□根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行健康指导，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。

□多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受

□患者紧/焦虑程度减轻

□患者主动配合治疗及护理

急性疼痛;与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。

患者主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适

□维持舒适体位，减轻疼痛

□心理护理：

耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。

□止痛治疗的护理：

遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等。

□患者主诉疼痛减轻

□患者主诉疼痛消失

营养失调：

低于机体需要量与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。

患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合

□监测相关营养指标，如血清清蛋白水平、皮肤弹性、体重等

□指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食

□营养不良者，可经肠和（或）肠外营养途径改善病人营养状况

□患者能够摄入足够营养

□患者摄入营养可

潜在并发症：

感染、胰瘘、胆瘘、出血、血糖异常等。

患者未发生潜在并发症，或能及时发现并发症并处理及时

□感染：

以腹腔局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下，还可合并全身感染。

术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数升高等。

合理使用抗生素，加强全身支持治疗。

预防肺部感染，严格执行无菌操作技术

□胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因，其观察及护理参见“急性胰腺炎病人的护理

□胆瘘及出血的观察及护理参见“胆管结石病人的护理”

□血糖异常的观察及护理：

动态监测血糖水平，对合并高血糖者，调节饮食并遵医嘱注射胰岛素，控制血糖在适当水平；出现低血糖者，适当补充葡萄糖。

□患者未发生潜在并发症

□虽发生被及时发现处理

胃癌病人个性化护理计划单

科室：

床号：

：

住院号:

日期时间

护理诊断

护理目标

护理措施

签名

护理评价

日期时间

签名

焦虑/恐惧：

与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关

患者焦虑/紧的程度减轻，患者积极配合治疗及护理

□鼓励病人表达自身感受，根据病人个体情况提供信息，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心

□多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受

□还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

□患者紧/焦虑程度减轻

□患者主动配合治疗及护理

营养失调：

低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关

患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合

□根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。

给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物

□对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补允足够的热量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性

□注意少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。

少量多餐，开始时每日5~6餐，术后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。

全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。

□患者能够摄入足够营养

□患者摄入营养可

潜在并发症：

出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等

患者未发生潜在并发症，或能及时发现并发症并处理及时

□严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率。

呼吸、神志和体温的变化。

加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后短期从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，需及时报告医师处理。

遵医嘱给予止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃

□出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立即手术，做好急诊手术准备；出现局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎的病人，进行局部引流，注意及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护，以免皮肤破损继发感染；同时禁食、胃肠减压

□合理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。

经上述处理后多数病人吻合口瘘可在4-6周自愈，若经久不愈，需再次手术。

□患者未发生潜在并发症

□虽发生被及时发现处理