股骨干骨折诊疗方案.docx

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股骨干骨折诊疗方案

股骨干骨折诊疗案

一诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断:

参照人民国中医药行业标准?

中医病证诊断疗效标准?

〔1〕年龄：

不限

〔2〕病史：

多有外伤史

〔3〕病症：

局部疼痛，肿胀明显，骨折处压痛，有螺旋、横断、斜行、粉碎及青枝骨折，并在不同的骨折部位，由于受肌肉牵拉力的不同而有不同的成角移位式。

可触及骨擦音，功能障碍。

〔4〕X线摄片检查可明确诊断及类型

2.西医诊断：

参照?

实用骨科学?

第三版

〔1〕年龄：

不限

〔2〕外伤后引起大腿部剧烈疼痛，不能站立或行走

〔3〕伤后局部疼痛、肿胀、下肢功能丧失。

骨折多数表现为明显的移位，出现缩短、成角、和旋转畸形。

患处重肿胀，大腿明显增粗，可扪及骨擦音及异常活动。

重移位的下1／3骨折，可能刺伤腘动静脉而出现腘窝部巨大血肿，小腿感觉障碍，足背胫后动脉搏动减弱或消失，末梢循环障碍。

此外，由于疼痛和出血可能会合并创伤性休克。

〔4〕拍摄X光片可明确骨折及分型

〔二〕骨折分型

参照?

中医病证诊断疗效标准?

1.股骨粗隆下骨折

2.股骨干骨折

3.股骨髁上骨折

按照骨折类型分

1.斜行骨折

2.粉碎性骨折

3.螺旋形骨折

4.开放性骨折

二治疗案

〔一〕整复和固定

1.整复

1.1对于无移位的骨折无须整复

1.2对于有移位可先行牵引，待3-4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，在运用手法进展整复。

1.2.1适用于横断、斜形骨折、碎片不多者。

〔1〕．上1／3骨折：

将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端由后向前提。

〔2〕．中1／3骨折：

将患肢外展，同时用手自断端外侧后推挤，再以双手在断端前后。

外夹挤。

〔3〕．下1／3骨折：

有两种法。

〔1）在维持牵引下，膝关节屈曲，并以两手置于腘窝作支点，将骨折远端由后向前向近端推挤。

〔2）患者仰卧位，将患肢平放，膝屈曲位牵引。

一助手或用布带固定股骨近端，另一助手握小腿上段向远端牵引，第三助手握踝部向上牵引；在同时牵引下，术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前，使之复位。

假设股骨干骨折重叠移位较多，手法复位未能完全矫正时，可用反折手法矫正；假设有斜行螺旋骨折背向移位时，可用盘旋手法矫正，往往使嵌顿于骨折断端间的软组织解脱；假设有侧移位，可用双手掌指合抱，肌力大的患者，还可用两前臂或上臂相对夹挤，术者一臂置于近侧骨折端的前外，另一臂置手远侧骨折端的后，两手穿插，同时用力，在左右两臂之间，形成一个钳式剪力，使骨折对位，或纠正骨后或侧移位。

1.2.2持续牵引复位：

此法多用于粉碎、斜形或螺旋骨折。

可用皮肤牵引或骨骼牵引。

此类骨折，多不用手法复位，或在牵引过程中，略加手法复位即可，然后加夹板固定。

对于粉碎骨折，假设碎片别离较重。

可在牵引早期，以两手掌夹挤即可。

常见持续牵引复位法有：

1：

悬吊牵引，适用于3岁以下儿童。

2：

水平皮肤牵引，适用于4～8岁患儿。

3：

骨骼牵引，适于8～12岁的，以及成人的骨折。

一，以作牵引穿绳之用。

将两髋屈曲90°，垂直向上，双下肢同时牵引。

重量以患儿臀部离开床1～2cm为度。

假设牵引后骨折处稳定，对位可，牵引三后，解除牵引改夹板固定。

假设牵引后骨折处有侧移位，可在牵引下用夹板固定，纠正侧移位。

维持断端的接触对合，直至愈合。

②水平皮肤牵引：

适用于4～8岁患儿，重量一般2～3Kg。

上1／3骨折，屈膝加大，松弛膝后关节囊，减少远端后移倾向。

中1／3患者屈髋、稍外展，在牵引下用夹板固定4～6，去除牵引，夹板固定至骨折愈合。

③骨骼牵引：

适用于8～12岁儿童、治疗与成人一样，但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部，应选在低于胫骨结节下2～3横指处，以免损伤骨骺。

2.固定

2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8-12。

伤后一可逐步开展功能锻炼

2.2待肿痛后改用膏支具。

即长腿膏管理。

这种法适用于股骨中1／3部及以下的骨折，以粉碎骨折最适宜。

在固定期间，发生有成角后，可以重新塑形矫正。

2.3手术固定：

股骨干骨折如经过合理的治疗，一般愈合不困难。

如经保守治疗位置满意，那么无需手术治疗。

但在以下情况，应优先考虑手术：

①重开放骨折，就诊较早者；②合并有神经血管损伤需手术探查及修复者；③多发骨折，尤其是同一肢体的多发性骨折；④多发损伤，为减少治疗中的矛盾者；⑤合并颅脑损伤，病人不能合作，而一般情况允进展手术者；⑥骨折端之间嵌夹软组织，手法复位无法解脱者。

对于手法复位后不能维持理想的位置，或中期出现成角畸形者，也属于手术治疗之列。

常用的手术法有两大类：

偏心固定及中心固定。

前者如用各种接骨板固定，后者那么为不同类型的髓针。

从力学观点看，中心性固定的效果较好，但容易破坏髓的血液循环，影响愈合。

〔1）按骨板固定：

固定股骨干骨折以螺丝左右交织式的接骨板效果好。

使用瑞士AO学派所推行的加压固定，无论加压器型或自动加压型〔D·C·P或Bagby型）在使用时都必须格按照其原那么、步骤操作。

按骨板放置的位置应在骨折的力侧，股骨的外侧。

行加压固定后，使该侧出现的力转化压力。

对蝶形骨折或其它粉碎骨折，那么应以拉力螺线钉先将主要的碎骨块与上、下两主骨折段复位固定，再加平衡接骨板〔neutralizationplate）固定。

AO加压固定法操作较复杂，要求较高，尤其是因接骨板的影响而容易造成接骨板下骨皮质萎缩，以及骨折愈合的塑形期难以最终完成，有再骨折的潜在危险。

因此必须具备完整的器材设备。

在原那么十分熟悉，操作准确无误的情况下，才能充分显示其优越性。

（2）髓针固定：

髓针固定系利用不同类型的钢针，穿入所需固定的骨干髓腔，以控制该骨干的位置。

髓针固定作用的可靠程度与其在髓腔的作用长度，以及针与骨皮质接触的面积有关。

髓针在髓腔的作用长度系指其围无完整的皮质骨保护的那些长度。

其作用长度愈长，固定的巩固程度愈差。

髓针在髓腔与皮质骨接触面积愈大，其固定作用愈稳固。

为了增加其与皮质骨的接触面积，先利用髋腔扩大器将最狭窄局部的髋腔扩大，使髋针与骨皮质的接触的长度在2．5cm以上，所用扩大器一般比需用的髓腔针粗1．0mm即可。

在扩大髓腔时应注意：

扩大后的髓腔围的皮质骨，其厚度不得少于原有厚度的1／2，以免影响骨本身的坚强程度。

国常用的梅花针为开口型，"V'形针已渐被梅花型针所取代。

针在一侧的开口可使其具有弹性，能承受一定的压力，但另一面那么减弱了其巩固程度。

用以固定股骨干骨折时，假设开口侧应面向骨折软组织铰链的对侧，即面向力侧。

由于电视透视的广泛应用，现在闭合下穿针的技术日渐得以推广，即能固定骨折，又能利于皮肤的处理。

髓针一般适用于中上1／3骨折。

中、下1／3骨折，一般不用髓针用接骨板，对下1／3骨折用"L型"接骨板。

2.4夹板固定：

股骨干的夹板固定，有其特殊性。

部位亦要根据实际而定。

1．夹板：

四块板。

侧板、外侧板、前侧板、后侧板，均有其特殊性。

上1／3骨折还要配合应用外展板。

2．压垫及夹板放置：

根据上、中、下1／3不同部位骨折而放置固定垫。

然后放夹板固定。

①上1／3骨折时，平垫放近端的前和外侧；②中1／3骨折时，平垫放在断端的外侧和前；③下1／3骨折时，平垫放在近端的前。

然后放置夹板。

侧板由腹股沟至股骨髁；外侧板由大转子到外髁；前侧板由腹股沟至髌骨上缘，后侧板由臀横纹至腘窝上缘。

上1／3加外展板。

夹板放好后用四道扎带绑好。

〔二〕药物治疗

1.外治

可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等法。

骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌成效的膏剂、散剂，如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络，化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。

也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋活络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗等，有重力性水泡和使用伤膏后过敏这防止使用。

2.服

按骨折三期辩证施治进展分期治疗。

〔1〕骨折初期：

治法：

行气活血，消肿止痛。

推荐药：

桃红四物汤加减。

桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。

中成药：

正骨紫金丹、七厘散等。

〔2〕骨折中期：

治法：

和营止痛。

推荐药：

和营止痛汤加减。

赤芍、当归尾、川芎、木、皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。

中成药：

接骨丹等。

〔3〕骨折中期：

治疗法：

补益肝肾。

推荐药：

壮筋续骨汤加减。

当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用品、补骨脂、党参、木瓜、寄奴、地鳖虫等。

中成药：

健步强身丸、续断紫金丹等。

〔三〕康复锻炼

1.功能锻炼

无论患者是否手术，都应尽早进展功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。

练功治疗室中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能康复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。

早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。

（1）牵引治疗患者应早期进展创伤功能锻炼，牵引后即进展股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1-2开场直坐床上抬臀运动。

3-4后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动围。

（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进展股四头肌等长收缩和踝关节伸曲锻炼，第2天可半卧位进展患肢CPM锻炼。

3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。

根据情况，1左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。

随着时间推移，负重逐渐增加，6-8后可完全负重。

2.考前须知：

〔1〕扶拐行走要领：

先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。

〔2〕循序渐进，负重练习。

一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。

〔四〕其他疗法

可以辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善围血管功能和预防下肢深静脉血栓。

〔五〕并发症及防治

1.患侧膝关节僵硬：

多由于固定针对阔筋膜肌运动具有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进展，容易出现膝关节的僵硬。

防治法：

术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜肌上的活动轨迹从分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。

2.支架针道感染：

支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其他软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差。

防治法：

术中充分松解支架针口围的皮肤，防治压迫产生；术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染时机；加强护理宣教，使患者养成规律护理针架针口的好习惯。

3.并发多种科疾病：

本病多见于老年人，由于缓那么年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。

防治法：

充分发挥中医整体轮值的特长与优势，以扶正祛邪，辩证施治为用药指导原那么，局部与整体相结合；尽快进展功能锻炼，防治因卧床而出现的合并症。

〔六〕护理

1.密观察生命体征的变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生。

2.观察牵引轴线，牵引滑轮，牵引重量是否正确。

如发现滑轮偏移，轴线不对应随时调整。

牵引重量不可随意加减。

股骨干骨折初期牵引重量一般为6～8kg，骨折重叠纠正手法整复后，牵引重量可用3～4kg维持。

3.股骨上1／3骨折钢钳撬压者，应注意撬压钢针是否滑脱、松动，如有滑脱松动者应及时调整，防止骨折错位。

4.股骨干骨折手法整复失败或畸形愈合行固定手术者，术后应注意伤口有无渗血及患肢末梢血循情况。

髋人字膏外固定者，护理见髋人字膏固定护理。

三疗效评价

〔一〕疗效评价标准

1.疗效评价参照中医药管理局?

中医病证诊断疗效标准?

进展疗效评定。

1治愈：

骨折对线对位满意，骨折愈合，功能完全或根本恢复。

.2好转：

对位对线尚满意，骨折愈合，患肢短缩2cm以，髓、膝关节伸屈受限在45°以，生活能自理。

3未愈：

骨折对线对位差，或骨折不愈合，有明显疼痛及异常活动，生活不能自理者。

四难点分析

股骨干骨折多见于老年人，随着社会人口老龄化，股骨干骨折发病率逐年增加。

治疗法有很多种式，选择治疗适应症的依据是骨折类型、病人年龄和全身状况等。

老年人常常会合并多种科疾病，如常见的有高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等，这些因素使病人对外科手术耐受性相对较差，手术风险也较高。

鉴于以上因素，局部病人不得不放弃切开手术，选择卧床牵引保守治疗。

保守治疗需要长期卧床，患肢牵引制动，这使病人生活质量下降，护理工作也较为棘手；更重要的是，老年人一旦长期卧床，比拟容易出现问题，褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症将随之而来，原有科疾病进一步加剧，进而形成恶性循环，使病人陷于生命危险之中。

综上可见，寻求一种不开刀手术，又能使病人早期离床活动的治疗应该是一种理想的选择。

改良法：

我们采取了手法整复后，外固定支架固定配合中药的法。

即在C臂机透视下，行手法复位后，给予单边外固定支架固定或膏固定，操作简便，损伤小，患者能够承受。