二级甲等医院评审资料（二）.doc

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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

二级甲等医院评审资料

二级甲等医院评审临床科室必备资料总结

（以下内容为本院评审后根据《二级综合医院评审标准（2021年版）实施细则》的总结，仅供参考，切勿他用）

一、依法执业1.医疗卫生法律法规

2.医疗法规医院管理制度汇编

3.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：

医务科）4.科室人员排班表存档（无执业医师资格者不能单独排班）

5.临床诊疗指南（全院统一版式）

6.临床技术操作规范（全院统一版式）

二、医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等1.医院医疗核心制度：

《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：

《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）。

含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

比如

（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等

（2）医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写规范、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1.科室各级人员岗位职责、工作制度：

《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四、医疗安全管理

1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）

3.科室医疗安全管理制度：

如

①危急值报告制度及危急值记录本②xxx科急危重症应急预案及流程③医疗技术分级管理制度及相关文件④手术分级管理制度及相关文件

⑤抗菌药物分级管理相关文件⑥xxx科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本

8.科室消防安全制度及培训记录本

9.差错事故及医疗纠纷防范登记本。

有医疗纠纷防范的措施、科室xx年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五、医院感染管理1.医院感染管理规范

2.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.xxx科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本

8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）

9.科室医务人员执业暴露记录本六、科室医疗技术准入管理1.科室

一、二类医疗技术目录2.二类医疗技术相关审批资料3.医院新技术、新项目管理资料

4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本

（1）科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目）

（2）新技术、新项目临床应用管理办法

（3）科室临床新技术新项目申报材料：

（4）各专业技术项目资料

七、各种病例讨论记录：

制度见：

《规章制度和岗位职责汇编》1危重病人抢救记录本2疑难病例讨论记录本

3术前讨论记录本（手术科室）4会诊记录本

5死亡病例讨论记录本

6.科室医师交接班记录本

八、科室继续教育：

进修、培训等（包括医院、科室三基培训及考核资料）1.科室在职教育培训计划、要求、考核2.科室培训资料、课件

3.科室业务学习记录本、政治学习记录本：

含医疗法律、法规学习、三基考试资料等

4.xx年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本九、抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、山东省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本

①xxx科抗菌药物合理使用管理小组②抗菌药物合理使用管理小组工作职责③xxx科抗菌药物合理使用管理规定④医院抗菌药物分级管理制度⑤**年抗菌药物分级管理品种目录

⑥关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2021】

38号）⑦医院关于抗菌药物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十、科室计划、总结、目标管理

1.院科两级目标责任制：

科室工作计划、发展规划、总结资料如：

科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果

2.科室报告：

科室向医院、医务科部门的报告及回复3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图4.科务会记录本

5.科室物品、药品、器械管理制度十一、医疗服务行为、医德医风

1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况2医院满意度调查情况3科室优质医疗服务项目4.便民服务措施

十二、医务科的医疗管理通知

1.医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案2.二级医院评审标准

3.xx年医疗质量万里行实施方案4.麻醉药品、精神药品目录

5.医院关于合理用药的相关管理制度十三、院内下发文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：

如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2.其他行政文件如院刊等3.党支部文件

4.统计数据管理：

如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四、临床教学管理1.临床教学管理制度：

《规章制度和岗位职责汇编》2.科室临床教学计划、培训、要求、考核3.实习生讲座4.教学总结

十五、传染病管理1.传染病记录本

2与传染病有关的各种制度、文件十六、手术安全管理

1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序3.手术相关安全管理记录

十七、临床路径管理

1.科室规定病种临床路径2.临床路径管理指导原则

3.医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案4.单病种质量及临床路径管理制度5.科室单病种质控记录等

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