中医医院等级评审材料准备清单医院等级评审系统.docx

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中医医院等级评审材料准备清单医院等级评审系统

中医医院等级评审材料准备清单

第一部分

第一章

1.1、1医院中长期发展规划制定《****中医医院十二.五发展规划》要求：

规划必须经由职代会通过、院务会通过同时要下红头文件、要有会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化

1.2、

1.2.1制定3年工作计划《*****中医医院年度工作计划》要和中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并措施落实、要有原始材料

1.2.2制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》3年工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等

1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》3年每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。

要下发文件

1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。

1.3、

1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》下文件发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓

★1.3.2制定《科室综合考核目标》目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标

1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录

1.4、

1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援年度计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等

1.4.2成立对口支援机构

★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号明确提出的4项中医药工作指标要求。

1.4.4是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料

1.4.5建立视频平台有参加会议的证明

第二章

★2.1人员中医比例和*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。

制作医院人员中医明细

2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》下文件、体现具体措施2.2.2在医院和科室年度计划中体现见医院及科室工作计划

2.2.3制定《重点专科学科带头人及继承人选拔奖励办法》下文件医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。

确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度

2.2.4制定《师承教育计划》师承制度、有计划和措施3年

2.3、

2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案、照片、其他资料等

2.3.2制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、照片等注明：

中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案

2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训有培训档案

2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证

2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训有非中医技术人员培训与考核的培训档案

2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。

第三章

★3.1、科室命名符合规范。

规范科室命名与标牌核查荣誉称号等

3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施门急诊、病房符合要求医院平面图、分布图、设备清单

3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案

3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》中医特色服务项目挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等

3.2.4三级查房要有中医药诊治内容体现在病案书写中，要查阅本年度5份归档病历

3.2.5科室建立《病例讨论登记》开展病例讨论、危急危重、疑难病讨论可以中医人员参与并体现中医内容要查阅5份讨论病例

3.2.6三级医师专科继续教育按照不同职称进行继续教育。

3.3、

★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》中医科室可以考虑制定5个\非中医科室至少3个要求各科室统一封面、统一字体、统一目录、统一格式体现五要素每年进行修订连续三年必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价

3.3.2医师掌握诊疗方案。

各科室至少委派3人含负责人熟记该科室《科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查

3.3.3诊疗方案在临床中应用即诊疗方案在病历中有所体现此条是难点要查阅3份运行、归档病历

3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案。

3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术病例能正确配合使用围手术期中医药治疗

3.4、

3.4.1科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历

3.4.2医生掌握临床路径提问

3.4.3临床路径得到应用查病历

3.5、

3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》中医病历情况入院记录四诊完整、首程、病程记录体现理法方药一致

3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》处方书写符合规范抽查近一年20张门诊处方

3.6、

3.6.1辩证使用中成药抽查近1年10份归档病历

3.6.2---3门诊用药合理配伍符合联合用药原则、剂量、用法抽查近1年20张中成药处方

3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。

考核3名医师科主任、主治医师、医师各一名

3.8、建立《*****医院设备清单》中医设备达8类、设备必须使用

3.9、

3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》中医医疗技术项目大于等于40种制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等

★3.9.2准备针灸推拿科年度统计表非药物治疗大于10%报表、门诊日志

3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”门诊设立中医治疗区考察医院的基本配置设备、服务项目在门诊设立“中医综合治疗区”含针灸、推拿、中医科、理疗科（肛肠科、皮肤科、中医妇科）等

3.10、

3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种

★3.10.2门诊处方中中药饮片、中成药、医院制剂处方比例≥60%中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

查上年度统计资料、抽查处方

3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

查上年度统计资料、抽查处方

第四章

4.1、

4.1.1设立省级重点专科一个、市级重点专科一个准备这两个科室的科室介绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍中医方面的、学科优势、特色服务、床位设置确定重点专科要有文件不少于30张床

4.1.2病床不少于30张

4.1.3建立《中医诊疗设备清单》按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备诊疗设备满足临床工作需要

4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书如学会、研究机构等带头人在学术团体任职的文件

4.1.5中医辩证率达100%查10份运行病历或门诊病历

4.1.6中医治疗率60%优势病种达70%。

查上年度统计资料

4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先门诊量、出院人数逐年增加查三年度统计资料重点专科患者人数要比非重点高统计报表可以编造

4.2、

4.2.1重点专科要制定《专科建设发展规划》要体现具体措施

4.2.2制定年度《重点专科年度工作计划》。

要体现具体措施

4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施可体现在年度工作计划中抽查2项落实情况

4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势中医临床疗效突出居本专科收治病种前列

4.3、

4.3.1重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做每科3种诊疗方案必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价

4.3.2科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案提问

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用抽查3份运行病历

4.3.4定期每年至少一次对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价中医疗效评价客观、科学三年

4.4、

4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料

4.5制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种制定《XX科中药制剂研究计划》

第五章

5.1建立《中西医结合医院药事管理委员会》下文件建立《中西医结合医院药事管理委员会职责》建立《中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》建立《中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》

5.2.1设立中药饮片库房建立中药饮片库房工作制度设立中药饮片调剂室建立中药饮片调剂室工作制度设立中成药库房建立中成药库房工作制度设立中成药调剂室建立中成药调剂室工作制度设立中药周转库建立中药周转库工作制度。

设立中药煎剂室建立中药煎剂室工作制度

5.2.2中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施

5.2.3中药饮片调剂室大于80平中成药调剂室大于40平

5.2.4中药房设备合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质

5.2.8药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记

5.3.1建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》建立中药饮片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录

5.3.2建立《中药饮片验收制度》建立验收记录

5.3.3建立《中药饮片储存管理制度》配备必需的设施设备

5.3.4建立毒性饮片管理制度和登记

5.3.5建立《处方饮片调剂制度和操作规范》按照规定进行审核和复核签字

5.4使用小包装中药饮片大于300种

5.5.1建立《煎药室工作制度》建立相关设备的《标准化操作规程》建立煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》

5.5.2完善煎药室布局建立流程

5.5.5建立煎药室操作记录

5.6建立中药饮片调剂给付制度

5.7.1建立委托加工准备委托加工批件

5.7.2

5.8.1成立专职临床药师建立中药咨询窗口建立咨询记录

5.8.2建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》

5.8.3建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》定期发布

5.8.4建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》

第六章中医护理

时间要求：

前三年20112012-2013近一年目前至去年同期本年度--2013上年度--2012

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划医院中医护理发展规划落实《指南》的具体措施

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

护理部管理职能各级护理管理人员工作职责护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:

1的要求。

全院实际开放床位数全院护理人员总数及病房护理人员总数随机抽查1个病区排班

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

护理人员中医药知识与技能培训计划护理人员中医药知识与技能培训课程安排表接受中医药知识与技能培训护理人员名单护理人员中医药知识培训课件护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表；科室中医特色护理技术项目相关资料；科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进★此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。

6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。

中医护理质量评价标准；中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求；评价原始记录、分析、改进材料；

6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

有定期协调机制；有会议记录、协调机制落实到位。

6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。

科室有《中医护理常规技术操作规程》科室优势病种优势病种等常见病中医护理常规全院各科室优势病种中医护理常规

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

病区根据专科特色制定中医健康教育处方采取多种形式，开展有效的康复和健康指导★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

现场考核2名护士（含1名护士长）。

中医护理技术目录中医护理技术操作规程中医护理技术操作详细标准

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

现场考核2名护士。

护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。

）

第七章略

第八章

8.1、

8.1.1见医院发展规划和年度工作计划

8.1.2制定发展中医治未病工作计划、有措施及实施

8.2、

8.2.1有健康状态信息采集与管理区域、健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域

8.2.2配备4名人员中医3人、至少一名高年资主治医师

8.2.3设备健康状态信息管理设备计算机、打印机、电话、专用文件柜健康状态辨识及其风险评估设备中医健康评估设备中医体质辨识评估系统常规的理化、影像等辅助检查设备可整合本单位的其他相关资源健康咨询与指导设备健康宣教宣传栏影像等演示设备选择配置多媒体教学设备及信息网络系统等设备健康干预设备各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等

8.2.4建立工作制度、服务规范、技术规范

8.3、8.3.1布局合理流程合理选择在哪

8.3.2建立健康数据库可以是电子版

8.3.3开展中医体检和评估有表格、记录

8.3.4提供中医干预服务中医健康教育、中医技术

8.4、

8.4.1保健技术不少于5项

8.4.2技术符合规范

第二部分

第一章

一、医院设置

1.1.1、

1.1.1.1宏观材料如医院简介、医院手册等

1.1.1.2公益项目如捐款、扶贫、义诊等建立制度、方案有课件、名单、记录、考核等需卫生局指令

★1.1.2按照1994年标准准备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备所在科室、功能、状况、厂家、型号、医院简介等

二、医院服务

1.2.1、

1.2.1.1医院各部位有标识、有残疾人设施、有保护隐私和管理措施

1.2.1.2建立患者入院、出院、专科制度、各科值班表

1.2.1.3有双向转诊制度、有转诊记录

1.2.1.4门诊秩序好

1.2.1.5平均住院日下降3年统计资料

1.2.2、

1.2.2.1首诊负责制、危重患者记录

1.2.2.2制定绿色通道制度、流程文件

1.2.2.3制定多部分合作制度、流程文件

1.2.3、

1.2.3.1制作价格公示板明确医保支付项目

1.2.3.2制作各种知情同意书、相关制度各种签字订册

1.2.3.3设立投诉部门、建立制度、公布方式、地点及时处理

1.2.4营养、配餐、煎药服务

1.2.5禁烟制度、计划、标识

三、应急管理

1.3.1有传染病管理制度、部门、无传染病漏报、医疗信息完整

1.3.2

1.3.2.1有各种预案、流程图、登记、图片、简报、记录

1.3.2.2有应急管理部门、文件有制度、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程

1.3.3、

1.3.3.1医院有应急工作领导小组文件院长是组长

1.3.3.2有院内、外、院内各部门协调制度、协调人

1.3.3.3建立应急队伍、建立中医应急队伍

1.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案

1.3.5、

1.3.5.1应急技能培训、考核计划相关人员掌握

1.3.5.2开展突发事件应急演练、传染病应急演练

四、临床医学教育

1.4.1政府指令性培养基层卫生机构制定制度、培训方案有教师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证

1.4.2承担医学院校实习工作

1.4.3制定医学继续教育相关制度

1.4.4鼓励医务人员参加常见病、多发病研究有制度、经费、条件、设施

1.4.5鼓励医务人员参加参加中医药科研有制度、经费、条件、设施

第二章患者安全

2.1建立查对制度

2.1.1建立就诊患者唯一识别标志医保科、身份证、病历号等均可

★2.1.2执行查对制度资料、模拟提问

2.1.3建立专科交接登记制度要有程序、身份识别查科室登记

2.1.4使用腕带

2.2、

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度、工作流程现场考核手术医生、麻醉医生、护士

2.2.2建立手术部位标示制度、流程尤其对双侧的颜色、标示方法规范考核2位医生

2.3、

2.3.1建立危急值管理制度、报告流程、危急值表考核医生、护士、医技人员各1

2.3.2危急值报告要规范、有登记、处理措施抽查5项处理记录

2.3.3建立医疗不良事件患者投诉、输液反应、药物不良反应等报告制度、流程考核2名医师

2.4、

2.4.1制定患者跌倒、坠床事件报告制度、预案、流程

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度有诊疗及护理规范访谈2为护士

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1成立院、科2级医疗质量管理机构文件院长、科主任为第一责任人

3.1.2成立相关委员会有文件各委员会要开展工作

3.1.3制度医疗质量管理和持续改进方案有考核标准、方法、指标有考核记录

二、医疗技术管理

3.2.1有医疗技术管理部门、有医疗技术管理制度、有医疗技术目录。

有医疗技术项目审批、管理流程

3.2.2有医疗技术管理制度、分级、分类管理、有档案新技术要报批

3.2.3

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案在新技术准入风险管理中有保障患者安全措施和风险处置预案

3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

3.3.1.1医院检验项目表

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务明确急诊检验报告时间临检项目≤30分钟出报告生化、免疫项目≤2小时出报告

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

检验设备、试剂三证齐全不过期

3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3个人防护实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程

3.3.1.2.4实验室制定消毒措施并保留各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性

3.3.1.2.5无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。