首营企业首营品种合格供货方审批表.docx
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首营企业首营品种合格供货方审批表
首营企业审批表
编号：
企业名称
详细地址
经营范围
邮政编码E-mail
联系人联系电话
索□药品经营同意证复印件取
资□GMP（GSP）证书复印件料□营业执照复印件
□医疗器械经营同意证
□二类医疗器械备案表
□食品经营同意证
□原印章备案表及随货同行单（票）样式
□开票资料
□开户银行及银行账号
□销售人员法人委托书原件□销售人员身份证复印件□销售人员资格证书复印件□销售人员无不良行为记录证明□购货合同
填表日期：
药品生产企业□
种类药品经营企业□
传真
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
有效期：
到期重新索取□
□质保协议或质量条款有效期：
到期重新索取□
采采买员（签字）：
年
购月日
员
意
见
审质量管理员（签字）：
年
核月日
意
见
审赞成作为供货方
批
不同样意作为供货方
意
企业负责人（签字）：
年
见
月日
附资料：
①同意证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必定加盖供货单位红章。
仿佛时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
首营品种审批表
填表日期：
年月日
药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称
药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况
赞成文号质量标准有效期
药品生产也许进口赞成证明文件
□吻合
□不吻合
包装、标签、说明书
□吻合
□不吻合
储蓄条件
质检报告书
□有□无
GMP认证
□是
□否
企业可否列入合格供货方
□是
□否
物价性质
批发价
零售价
采买员建议
签字：
年
月
日
质量管理员
签字：
建议
年
月
日
企业负责人
签字：
建议
年
月
日
合格供货方档案表
编号：
填表日期：
企业名称
种类
药品生产企业□
药品经营企业□
详细地址
经营范围
邮政编码E-mail传真
联系人联系电话
索
□药品经营同意证复印件
有效期：
到期重新索取□
取
□GMP（GSP）证书复印件
有效期：
到期重新索取□
资
料
□营业执照复印件
有效期：
到期重新索取□
□医疗器械经营同意证
有效期：
到期重新索取□
□二类医疗器械备案表
有效期：
到期重新索取□
□食品经营同意证
有效期：
到期重新索取□
□原印章备案表及随货同行单（票）样式
有效期：
到期重新索取□
□开票资料
有效期：
到期重新索取□
□开户银行及银行账号
有效期：
到期重新索取□
□销售人员法人委托书原件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员身份证复印件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员资格证书复印件
有效期：
到期重新索取□
□销售人员无不良行为记录证明
有效期：
到期重新索取□
□购货合同
有效期：
到期重新索取□
□质保协议或质量条款
有效期：
到期重新索取□
产主要产品：
质量情况：
品
状
况
审质量管理员（签字）：
年
核月日
意
见
审赞成作为合格供货方
批
不同样意作为合格供货方
意
企业负责人（签字）：
年
见
月日
附资料：
①同意证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必定加盖供货单位红章。
仿佛时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
药品销售人员资格确认表
编号：
日期：
年月日
单位
联系电话
姓名性别学历
身份证号
药品专业
知识及法规
培训情况
有无不良品
行记录
负责人签字（盖章）：
供货单位
建议
备注
首营企业名单
序号供应商名称备注
首
营
企
业
资
料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号：
日期：
年月日
单位
联系电话
姓名性别学历
身份证号
药品专业知
识及法规培
训情况
有无不良
道德记录
负责人签字（盖章）：
供货单位
建议
备注
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