首营企业首营品种合格供货方审批表Word文档格式.docx

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联系人

联系电话

索取资料

□药品经营许可证复印件

有效期：

到期重新索取□

□GMP（GSP）证书复印件

□营业执照复印件

□医疗器械经营许可证

□二类医疗器械备案表

□食品经营许可证

□原印章备案表及随货同行单（票）样式

□开票资料

□开户银行及银行账号

□销售人员法人委托书原件

□销售人员身份证复印件

□销售人员资格证书复印件

□销售人员无不良行为记录证明

□购货合同

□质保协议或质量条款

采购员意见

采购员（签名）：

年月日

审核意见

质量管理员（签名）：

审批意见

☐同意作为供货方

☐不同意作为供货方

企业负责人（签名）：

附资料：

①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

首营品种审批表

填表日期：

药品编码

通用名称（剂型）

商品名称

规格

药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况

批准文号

质量标准

有效期

药品生产或者进口批准证明文件

□符合□不符合

包装、标签、说明书

储存条件

质检报告书

□有□无

GMP认证

□是□否

企业是否列入合格供货方

物价性质

批发价

零售价

签名：

质量管理员意见

企业负责人意见

签名：

合格供货方档案表

编号：

联系电话

□销售人员无不良行为记录证明

产品状况

主要产品：

质量状况：

☐同意作为合格供货方

☐不同意作为合格供货方

企业负责人（签名）：

药品销售人员资格确认表

编号：

日期：

单位

姓名

性别

学历

身份证号

药品专业

知识及法规

培训情况

有无不良品行记录

供货单位

意见

负责人签字（盖章）：

备注

首营企业名单

序号

供应商名称

首

营

企

业

资

料

奉化市永晟大药房

品

种

审

批

表

药品专业知识及法规培训情况

有无不良

品行记录