《急性心力衰竭基层诊疗指南》要点.docx

《急性心力衰竭基层诊疗指南》要点.docx

《《急性心力衰竭基层诊疗指南》要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《急性心力衰竭基层诊疗指南》要点.docx（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

《急性心力衰竭基层诊疗指南》要点

《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》要点

一、概述

（一）定义

急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。

（二）流行病学

急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

（三）病因及诱因

新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）。

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9%），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因）（26.0%）及心肌缺血（23.1%），有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。

合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2%）而诱发心衰。

二、病理生理机制

1.急性心肌损伤和坏死

2.血流动力学障碍

3.神经内分泌激活

4.心肾综合征

三、诊断、病情评估

基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。

（一）诊断

根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、BNP）作出急性心衰的诊断。

急性心衰的诊断流程见图1。

1.临床表现：

（1）病史、症状及体征：

大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。

（2）急性肺水肿：

突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咳出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。

（3）心原性休克：

在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压<90mmHg，），伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5ml·kg-1·h-1、甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血乳酸>2mmol/L，代谢性酸中毒（pH<7.35）］。

2.辅助检查：

所有患者如有条件均需急查心电图、胸片、BNP水平、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等。

（1）心电图：

通过心电图可了解患者基础心脏病的信息，可提示心肌缺血、心肌梗死、心律失常等信息，为急性心衰病因诊断及鉴别诊断提供重要参考。

（2）BNP：

所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆BNP水平。

诊断急性心衰时建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值：

年龄<50岁患者NT-proBNP水平应>450ng/L，50～75岁患者应>900ng/L，>75岁患者应>1800ng/L。

（3）cTn检测：

用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。

（4）X线胸片：

对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。

（5）超声心动图和肺部超声：

血液动力学不稳定的急性心衰患者应尽快行超声心动图检查，以获取心脏结构和心脏功能的信息。

床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。

（6）动脉血气分析：

（7）其他：

（二）病情评估

根据是否存在肺淤血或体循环淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：

“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”（表1）。

（三）鉴别诊断

1.急性心衰也可能同时合并肺部疾病。

2.合并心原性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。

3.心衰的病因鉴别：

四、治疗

（一）治疗流程及要点急性心衰的治疗流程见图2。

1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：

应用静脉和/或口服降压药物控制高血压；选择有效抗菌药物控制感染；积极治疗各种影响血液动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。

糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止低血糖。

2.缓解各种严重症状：

（1）低氧血症和呼吸困难：

给予吸氧。

（2）胸痛和焦虑：

应用吗啡。

（3）呼吸道痉挛：

应用支气管解痉药物。

（4）淤血症状：

利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。

3.稳定血液动力学状态，维持收缩压≥90mmHg：

纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物和/或血管收缩药物。

血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。

4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：

静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。

低钠血症者应适当补充钠盐，严重低钠血症（<110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%～6%氯化钠溶液。

出现酸碱平衡失调时，应及时纠正。

5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。

6.降低死亡风险，改善近期和远期预后。

（二）治疗方案与具体治疗方法

1.一般处理：

（1）调整体位：

静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻心脏前负荷。

（2）吸氧：

（3）镇静：

阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。

2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案：

（1）“干暖”：

（2）“干冷”：

（3）“湿暖”：

（4）“湿冷”：

3.容量管理：

如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000ml，直至达到最佳容量状态。

保持每天出入量负平衡约500ml，体重下降0.5kg，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，甚至可达3000～5000ml/d。

3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

4.药物治疗：

（1）利尿剂：

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。

首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。

利尿剂反应不佳或抵抗的处理：

（2）血管扩张药：

收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。

收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90～110mmHg，应谨慎使用；收缩压<90mmHg，禁忌使用。

有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。

硝酸酯类药物：

适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、

二尖瓣反流的患者。

紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。

硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。

硝普钠：

适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。

硝普钠（使用不应超过72h）停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。

重组人利钠肽：

具有多重药理作用，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），兼一定的促进钠排泄、利尿作用。

（3）正性肌力药物：

适用于症状性低血压（收缩压<90mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。

常用药物见表3。

（4）血管收缩药：

对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。

（5）洋地黄类药物：

主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。

使用剂量为西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。

急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。

五、转诊建议

主要转诊建议：

1.当患者表现为急性肺水肿和急性呼吸困难甚至是心原性休克时。

2.急性患者需使用机械辅助治疗措施，如主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统等特殊治疗手段者。

转诊上级医院可进行非药物治疗包括：

（1）主动脉内球囊反搏。

（2）机械通气：

包括无创呼吸机辅助通气和气道插管/人工机械通气。

（3）肾脏替代治疗。

（4）机械循环辅助装置：

包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置和体外膜肺氧合装置。

3.急性心衰经治疗已稳定，无法确定急性心衰病因诊断者。

转诊上级医院进行心衰病因检查，如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。

4.已确定急性心衰病因诊断并拟针对病因行介入治疗或外科手术治疗者。

5.拟行心脏移植者：

严重急性心衰已知其预后不良可考虑心脏移植，且经过辅助装置或人工泵帮助病情稳定。

六、预防

建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、糖代谢异常等，通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。

戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生。

鉴于大部分急性心衰患者为原有慢性心衰的急性加重，建议对所有慢性心衰患者进行健康教育（参见相关章节），以延缓病情进展，尤其注意避免心衰加重的诱因，如感染、劳累或应激反应、心肌缺血、药物减量或停药、心脏容量超负荷、服用非甾体抗炎药等。