家庭医生服务团队工作计划4doc.docx
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家庭医生服务团队工作计划4doc
2015年家庭医生服务团队工作计划4
2015年家庭医生服务团队工作计划
为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2017年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标。
特制
定本工作计划。
一、指导思想
以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《关于建立家庭医生制度的指导意见》（苏卫社妇〔2012〕2号）文件精神，不断延伸和深化“六位一体”服务，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。
二、工作目标
以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。
2015年完成辖区内重点人群及有健康需求人群55%的签约与服务任务。
三、成立组织、分工协作
成立团队工作领导小组
根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。
四、服务对象
主要以辖区内60岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。
五、服务内容
（一）提供基本医疗服务
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。
2、门诊预约与转诊服务。
建立“双向转诊绿色通道”。
做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。
（二）基本公共卫生服务
1、建立居民健康档案：
团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。
2、重点人群健康管理服务：
对签约家庭中的60岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。
对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。
原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的55%，并确保服务质量。
3、健康教育咨询和指导：
在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织
开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。
家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。
4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。
为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。
对社区高危人群进行健康干预。
六、工作措施
1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。
2、为确保团队成员技术水平足以开展社区工作，高质量的完成社区活动。
2015年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据社区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每月开展一次。
3、社区公示：
制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。
4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。
5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。
6、定期开展下社区服务：
家庭医生服务团队每月必须在责任区域内安排4次以上下社区服务活动，每次活动不少于3小时，加强与社区居民的沟通，逐步提高签约服务率。
7、强化政策宣传，充分利用社区宣传栏、社区活动，下社区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制；大力营造“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊理念；树立良好的社会形象，引导社区居民积极参与。
8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。
9、及时进行资料归档，对于每次社区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为社区诊断分析提供有效科学依据。
家庭医生签约服务激励机制问卷调查【团队】-调查报告
家庭医生签约服务激励机制问卷调查【团队】
尊敬的卫生院院长/社区卫生服务中心主任：
您好！
我们是来自中国人民大学公共管理学院的研究团队，现在正在做国家卫健委关于家庭医生签约服务激励机制的课题，想要了解您所在机构家庭医生团队的相关情况。
您的回答对于我们得出正确的研究结论并提出适当的政策建议至关重要。
我们非常重视您的看法，希望您可以如实填答。
问卷所收集的信息仅用于课题研究。
对于您所回答的全部内容，我们都将遵照《中国人民共和国统计法》予以严格保密！
感谢您的合作，祝您工作顺利！
中国人民大学卫生政策研究与评价中心
填表说明：
请院长或主任填写，一张表只填写【一个团队】的信息，有几个团队就填几张表。
家庭医生团队调查表
机构名称：
[ ]卫生院/社区卫生服务中心
机构所在地：
[ ]省（自治区、直辖市）[ ]市（区）[ ]区（县）
团队长姓名：
[ ]
团队人数：
[ ]人
团队构成：
全科医生[ ]名；全科护士[ ]名；中医师[ ]名；
公卫医生[ ]名；其他人员[ ]名
调查项目
2016年
2017年
2018年
签约一般情况
1. 该团队服务人口总数（人）
2. 该团队服务半径（千米Km）
3. 该团队总签约人数（人）
4. 该团队诊疗人次数（人次）
5. 经该团队诊治住院病人人次数（人次）
6. 该团队2018年上转病人人次数（人次）
7. 该团队2018年下转病人人次数（人次）
工作量
健康档案
8. 该团队建立居民健康档案数量（份）
健康教育
1） 开展健康教育次数（次）
预防接种
9. 该团队管理0-6岁儿童人数（人）
1） 为辖区内0-6岁儿童建立儿童预防接种档案（包括预防接种证和预防接种卡等）的份数（份）
2） 对儿童预防接种证/卡进行检查整理的次数（次）
3） 进行预防接种的儿童人数（人）
0-6岁儿童健康管理服务
4） 对新生儿进行家庭访视的次数（次）
5） 对新生儿进行满月健康管理的次数（次）
6） 对婴幼儿进行满月后随访服务（在婴幼儿3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行的随访）的次数（次）
7） 对4-6岁儿童提供健康管理服务（包括随访、体格检查和心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查、健康指导等）的次数（次）
孕产妇健康管理服务
10. 该团队管理的孕产妇人数（人）
1） 为孕早期孕妇（孕13周前）进行产前检查的次数（次）
2） 为孕中期孕妇（孕16-24周）提供健康服务和指导的次数（次）
3） 为孕晚期孕妇（孕28-40周）提供健康服务和指导的次数（次）
4） 对产妇进行产后访视的次数（次）
5） 对产妇进行产后42天产后检查的次数（次）
老年人健康管理服务
11. 该团队管理的65岁及以上老年人人数（人）
1） 为老年人提供健康管理服务（包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）的次数（次）
高血压患者
12. 该团队管理的高血压患者人数（人）
1） 为高血压患者进行随访评估的次数（次）
2） 为高血压患者进行体检的次数（次）
2型糖尿病患者
13. 该团队管理的2型糖尿病患者人数（人）
1） 为2型糖尿病患者提供免费空腹血糖检测次数（次）
2） 为2型糖尿病患者进行随访评估的次数（次）
3） 为2型糖尿病患者进行体检的次数（次）
严重精神障碍患者
14. 该团队管理的重性精神疾病患者人数（人）
1） 为重性精神病患者进行随访评估的次数（次）
2） 为重性精神病患者进行体检的次数（次）
肺结核患者
15. 该团队管理的肺结核患者人数（人）
1） 为肺结核患者进行随访评估的次数（次）
中医药健康管理服务
16. 该团队为65岁及以上老年人提供中医药健康管理服务（包括中医体制辨识和中医药保健引导）的次数（次）
传染病及突发公共卫生事件
17. 该团队发现、登记传染病、突发公共卫生事件的例数（例）
卫生计生监督协管
18. 该团队报告的食源性疾病、引用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等时间或线索的例数（例）
团队收入
19. 该团队从基本公共卫生服务中获得的收入（元）
20. 该团队从基本医疗服务中获得的收入（元）
21. 该团队获得的一般诊疗费（元）
22. 团队长的年收入（元）
区域内入户服务的主要交通方式
（可多选）
交通方式
平均时间（小时）
￡汽车
￡电动车
￡自行车
￡步行
￡组合式
（请说明组合情况：
+ + + ）
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