地铁监理统一表格第三部分.docx
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地铁监理统一表格第三部分
第三部分工程质量验评及隐蔽工程检查证（由施工单位印制）
1、分项工程质量检验评定表铁程检－01
2、分部工程质量检验评定表铁程检－02
3、工程质量检验评定统计表铁程检－03
4、一九年度优质工程审核表铁程检－04
5、一般工程检查证
⑴路基基底铁程检－05
⑵水源井铁程检－06
⑶铺轨前路基完成情况铁程检－07
附：
路基高程及宽度实测与设计对照表铁程检－07附
⑷给（排）水管路安装及水压试验情况表铁程检－08
⑸桥梁涵洞基础坑完成情况表铁程检－09
⑹沉井沉箱封底前完成情况表铁程检－10
⑺桥梁墩台中线、水平、跨度情况表铁程检－11
⑻钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸表铁程检－12
⑼桥梁架设情况表铁程检－13
⑽钢筋布置表铁程检－14
⑾隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞表铁程检－15
⑿建筑物防水层及泄水设备表铁程检－16
⒀房屋或其他建筑物工程地基表铁程检－17
⒁地下电缆的埋设情况铁程检－18
⒂通信电线路回线测定表铁程检－19
⒃地线的埋设情况表铁程检－20
⒄通信电缆电气特性表铁程检－21
⒅主变压器安装技术检查证铁程检－22
⒆牵引变压器安装技术检查证
（一）
（二）铁程检－23
6、特大桥及复杂桥梁工程检查证
⑴明挖基础基坑检查表铁程检－24
⑵打桩基础基坑检查表铁程检－25
⑶钻孔桩基础基坑检查表铁程检－26
⑷管柱基础基坑检查表铁程检－27
⑸钢筋安装检查表铁程检－28
⑹模板安装检查表铁程检－29
⑺滑动模板施工前检查表铁程检－30
⑻钢梁支座压浆前检查表铁程检－31
⑼预应力钢筋混凝土梁假设检查表铁程检－32
⑽管柱内钻岩/钻孔桩孔内灌注水下混凝土前检查表铁程检－33
⑾筑岛沉井刃脚灌注砼前检查表铁程检－34
⑿沉井接高检查表铁程检－35
⒀沉井基础封底前检查表铁程检－36
⒁钢围令制造、拼装检查表铁程检－37
⒂钢围令下沉检查表铁程检－38
⒃先张法预应力钢筋混凝土管柱制造验收表铁程检－39
⒄底节钢沉井制造及拼装检查表铁程检－40
⒅浮运钢沉井起吊下水前检查表铁程检－41
⒆浮运钢沉井接高检查表铁程检－42
7、设备安装检查证
⑴设备开箱检查证词铁程检－43
⑵设备安装检查证铁程检－44
⑶设备基础隐蔽工程检查证铁程检－45
⑷信集团设备基础检查证铁程检－46
8、单位工程质量检验评定表铁程检－47
编号：
铁程检－01
分项工程质量检验评定表
单位工程名称：
预算号：
第次检验
里程：
部位：
检验工程量：
序号
检验项目
质量情况
评定等级
分项工程质量检验实测记录
实测项目
容许偏
差值
检查点（处、件）偏差值
优
良
率%
评定
等级
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
施工单位：
负责人：
检查工程师：
制表人：
年月日
监理工程师（或监察工程师）意见：
签字：
年月日
注：
按《验标》中的“铁路××工程质量验评范围表”规定项目填写。
造价人才网
编号：
铁程检－02
分部工程质量检验评定表
单位工程名称：
预算号：
第次检验
里程：
部位：
检验工程量：
序号
分项工程名称
评定等级
附注
共检验分项工程项，其中优良项，优良率%
评
定
意
见
评
定
等
级
施工单位：
负责人：
检查工程师：
制表人：
年月日
监理工程师（或监察工程师）意见：
签字：
年月日
注：
分项工程名称按《验标》中的“铁路××工程质量验评范围表”规定项目填写。
工程检查证
编号：
铁程检－05
检查路基基底（检查路堤陡坡地基地下水泄水处理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底处理及填石路堤高填方的基底处理等）监理工程师论坛
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位：
处段队
工程地点；检查日期：
年月日
自至一段原地面及地质情况以及处理办法如下：
经检查认为
决定：
附件
1、主管工程师：
年月日
2、施工负责人：
年月日
3、检查工程师：
年月日
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－06
检查水源井
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位：
处段队
工程地点：
检查日期年月日
水源井用途为检查结果如下：
1、井的口径及构造情况
2、井管深度为米，钻井孔径为米，其深度为米，井筒刃楼标高为
米。
3、施工时发现的地质及地下水情况
4、井管种类及其总长度
5、进水管安装位置、种类及长度
6、吸水管底阀之机能
7、井管外侧填塞物之种类及数量
8、井底填塞情况
9、涌水实验：
静水位：
动水位：
涌水量：
10、水质分析及化验：
根据以上检查认为：
主管工程师：
年月日
施工负责人：
年月日
检查工程师：
年月日
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－07
检查铺轨前路基完成情况
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位：
处段队
工程地点：
检查日期：
年月日
1、路基面设计宽度米，其出入如下；
⑴在直线上出入mm至mm。
延长km。
⑵在曲线上出入mm至mm。
延长km。
2、路基面路肩及平整情况
3、路基边坡情况（坡度、坡面平整情况）
4、边沟、天沟及其他泄水设备的情况
5、修筑路基的施工方法
6、路基压实情况
7、纵断面修整后与设计的出入（沉落计算在内）不超出cm。
8、取土坑情况
9、弃土坑情况
10、其他情况
决定：
附件：
路基水平及宽度实测与设计对照表
主管工程师：
年月日
施工负责人：
年月日
检查工程师：
年月日
监理或监察工程师：
年月日
路基高程及宽度实测与设计对照表
编号：
铁程检－07附
施工里程
路基设计宽度（cm）
路基实测宽度（cm）
误差
（cm）
路肩设计
标高
（m）
路基实测
标高
（m）
误差
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
技术主管：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－08
检查给排水管路安装及水压试验等情况
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位：
处段队
工程地点：
检查日期：
年月日
管路种类管路长度米，管径毫米。
接头用填塞，检查结果如下：
1、管路自至一段基础种类为，基础深度米，基底地质及地下水情况
2、管路的排列情况
3、管路的接头情况
4、管路的固定装置情况
5、水管配件性能的检查结果为：
制水阀
排气阀
排泥设备
排水栓
其他配件
6、水压试验结果为：
工作压力（千帕），试验时压力为（千帕），试验结果为
（千帕），压力降至（千帕）时所需时间为分钟，管路泄水情况
，根据以上检查认为
决定：
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－09
检查桥梁涵洞基础坑完成情况
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位：
处段队
工程地点：
检查日期：
年月日
种类及跨度河流名称
（墩台编号）工程基坑检查结果如下：
1、基坑挖至标高米。
2、坑底土壤为，根据钻挖（试挖）之结果，此土壤在坑底下尚有米，
再下为层。
3、地下最低水位米，坑中水在年月日开始排水时标高为米，排水
措施。
4、打入基底木桩（钢筋混凝土桩）断面cm，共根，桩顶截断处标高m。
5、打入木（钢）板桩围堰断面cm，长度m，围堰顶部标高m，并打入直径cm之导桩，长度m，打入平均深度为m，排水
，依据基底土质及条件其允许应力为千帕，计算最大压力：
由于主力所发生者为千帕，由于主力及附加力所发生者为千帕，
以及
决定
附件：
打桩记录
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－10
检查沉井沉箱封底前完成情况
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位：
处段队
工程地点：
检查日期：
年月日
种类及跨度河流名称
（墩台编号）工程基础沉井检查结果如下：
1、于年月日开始下沉，刃口最初标高m，于年月日沉妥，其下土层为层，刃口标高为m。
2、此项土层对主力之承压力可定为千帕，计算最大压力：
由于主力所发生者为
千帕，由于主力及附加力所发生者为千帕。
3、为检定事先进行之调查资料，曾进行试挖（或钻挖），低于刃口深达m，并发现
4、依据横向及纵向中线，于沉井（箱）内进行水平测量的结果为：
上游刃口标高m，顺水流左侧刃口标高m，
下游刃口标高m，顺水流右侧刃口标高m。
5、设计要求襟边尺寸为m，由于沉井（箱）位置偏斜，将来襟边尺寸应为：
上游为m，顺水流左侧为m，下游m，顺水流右侧为m。
经以上检查认为
决定
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－11
检查桥梁墩台中线、水平跨度情况
铁路线别：
预算号
工程名称：
施工单位：
处段队
工程地点：
检查日期年月日
墩
台
中
线
墩垫
台石
支水
承平
墩
台
跨
度
决
定
附
件
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
注：
附件系指各项目的实测资料。
工程检查证
编号：
铁程检－12
检查钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况
铁路线别预算号
工程名称施工单位处段队
工程地点检查日期年月日
架设钢筋混凝土桥梁孔米
1、经检查各部尺寸如下：
第1孔
第2孔
第3孔
第4孔
第5孔
第6孔
第7孔
第8孔
墩
台
部
分
净空
左
右
梁跨
左
右
支座水平
左
右
支座宽
左
右
桥梁部分
梁长
左
右
梁高
左
右
计算伸缩缝
左
右
2、钢筋混凝土桥梁出厂验收合格证情况：
根据以上检查认为：
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
附注：
1、本表适用于8m以上桥梁。
2、净空系指墩与墩中心距或墩中心与台胸墙间距离。
3、墩台部分由处主管工程师填写，监理签证后，转铺轨架桥队主管工程师填写桥梁部分，再由新线管理处监理签证。
4、本表一式两份，铺轨架桥队及监理各一份。
工程检查证
编号：
铁程检－13
检查桥梁架设情况
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
线路情况：
R=j=‰类型及孔跨：
本桥于年月日开始架设至年月日架设完，经检查结果如下：
1、架桥中线及梁缝情况（见桥梁底平面示意图）
2、桥台（墩）支座间是否平贴
3、支座所用垫片材料层数及其厚度
4、梁身有无损坏，及其部位补救措施
5、本桥固定端在方向。
6、其它情况
根据以上情况认为：
附件：
桥梁底平面示意图；
梁、支座出厂合格证编号；
各墩台架梁记录表。
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－14
检查钢筋布置
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
结构名称钢筋部位
1、钢筋的数量、直径、弯折情况
2、钢筋的布置
3、钢筋与钢箍的联接
4、钢箍的布置
5、活动支座处的钢筋布置
6、固定支座处的钢筋布置
7、灌注混凝土时钢筋不致移动的保证
8、钢筋的除锈
9、铅丝的规格
10、模板、垫砖的情况
11、钢筋搭接及焊接情况
12、钢筋实验情况
13、其他情况
决定
主管工程师施工负责人
检查工程师监理或监察工程师
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－15
检查隧道衬砌厚度防水层及背后填塞
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
检查里程自至
1、地质情况
2、渗水情况
3、边墙厚度与设计规定
4、拱圈厚度与设计规定
5、仰拱厚度与设计规定
6、各部位侵入净空情况
7、拱圈边墙背后及泄水孔口的填塞情况
8、防水层种类及施工情况
9、塌方、超挖数量、原因及回填情况
10、其他情况
决定
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－16
检查建筑物防水层及泄水设备
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
结构名称防水层部位
防水层的种类系
基层处理情况
其设置情况为
泄水设备固定方法及设置情况
决定
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－17
检查房屋或其他建筑物工程地基
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
自至部分地基检查结构如下：
1、地基挖至标高为
2、基底土壤情况为
3、地下水标高为
4、检查基坑底下米的承载力为千帕，系用
办法求出的。
5、土壤夯实系用（夯入碎石卵石或其他方法）
6、根据研究基础坑底及其下深米的土壤情况及建筑物的压力等决定基础标高为
米，并指定基础顶按设计需要标高为米。
7、施工中应注意事项
附件：
1、基坑平面及断面图
2、土壤断面图
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－18
检查地下电缆的埋设情况
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
电缆用途自至共长米
检查结果如下：
1、埋设深度
2、土质情况有无侵蚀性
3、防护情况
4、穿过轨道下防护方法
5、接头及弯曲处的处理
6、始端备用量
7、终端备用量
根据以上检查认为
决定
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－19
检查通信电线路回线测定
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
回线名称
环线电阻测验值（Ω）
测验值与计算值差比（%）
导线电阻不平衡（差数）
二、绝缘电阻（MΩ）
回线名称
①②二线间
①②线不平衡%
电缆心线间
电缆心线与铝皮间
由于以上认为
主管工程师施工负责人
检查工程师监理或监察工程师
年月日
工程检查证
编号：
铁程检－20
检查地线的埋设情况
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
使用种类用
检查及试验结构如下：
1、深度
2、土质
3、埋设地线使用尺寸形状引出线焊接情况
4、电气抵抗测验结果欧姆
5、露出地面部分做何种处理
根据以上检查认为
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
注：
电话所用的地线埋设前须每处检查；电报、闭塞机及避雷用的地线可择重要的及土质不良的地段检查之。
工程检查证
编号：
铁程检－21
检查通信电缆电器特性
铁路线别：
预算号：
工程名称：
施工单位处段队
工程地点：
检查日期年月日
测试区段至长公里，电缆型号
电缆用途测试结果（测试值）
一、直流特性：
1、小同轴，内导体直流电阻≤Ω；外导体直流电阻≤Ω；内外导体绝缘电阻≥MΩ，内外导体间电气绝缘强度≥V（二分钟）。
外导体间电气绝缘强度≥V（二分钟）。
2、对称回线组环路电阻≤Ω；回线不平衡≤Ω。
芯线间及芯需对地间绝缘电阻≥MΩ。
二、交流特性
1、同轴对站端波阻抗Ω（脉冲测试）：
任意两同轴对间近端串音衰耗≥ db（bokHz）,
远端串音防卫度≥ db（bokHz），任意同瘦对（主串）与任一回线对（被串）近端串音衰耗≥ db（ ～KHz），远端串音防卫度≥ db（ ～KHz）。
2、对称电缆任意高频线对间近端串音衰耗≥ db（ ～KHz），远端串音防卫度≥ db（ ～KHz）。
3、对称电缆防任意低频线对间近端涮音衰耗≥ db（800Hz），远端串音防卫度≥ db（800Hz），任意低频线对对地不平衡≥ db（800Hz）。
根据以上结果，认为
主管工程师施工负责人
检查工程师监理或监察工程师
年月日
主变压器安装技术检查证
编号：
铁程检－22
安装地点施工日期年月日
规格
制造厂：
类型：
制造日：
出厂号：
额定电压：
额定电流：
定额出力：
周波数：
相数：
阻抗%：
极性：
冷却方法：
油量：
器身重量：
全重：
套管形式：
抽头电压：
安装地点：
变压器油规格：
设备开箱时的检查：
设备表面检查的结果：
套管部分：
外壳部分：
其他附件：
设备内部检查：
日期：
温度：
气候：
湿度：
%
起至时间：
铁心外露起至时间平均：
现场施工人员：
负责人：
工作人员：
内部检查情况记录：
散热器：
阀门灵活，箭头方向正确，无漏油现象
瓦斯继电器安装情况
冷却风扇安装情况
铁心接地情况
铁心螺丝紧固情况及绝缘电阻测定
变压器顶盖向瓦斯继电器方向升高的坡度为1.5%，实测%。
主管工程师：
施工负责人：
检查工程师：
监理或监察工程师：
年月日
牵引变压器安装技术检查证
编号：
铁程检－23
安装地点施工日期
规格
制造厂产品名称型号
出厂序号制造年月相数
额定频率冷却方法联接组标号
额定容量额定电压额定电流
阻抗电压空载电流空载损耗
短路损耗油重器身重
总重绝缘油规格套管形式
抽头电压
充氮运输的变压器在安装前其氮气压力表压力兆帕
器身检查；
日期气候温度相对湿度%
起至时间器身外露时间，
检查负责人工作人员
内部检查记录：
铁芯有无移位，线圈绝缘是否完整，
铁芯有无多点移位，各部螺栓是否紧固，引出线绝缘完好否，
电压切换装置检查结果，穿芯螺栓对夹铁绝缘电阻MΩ，穿芯螺栓对铁芯绝缘电阻MΩ，铁芯对夹铁绝缘电阻MΩ，绝缘摇表型号，
规格。
有载调压切换装置的安装：
（安装负责人）
传动机构固定是否牢靠，操作是否良好，
切换装置工作水利是否符合出厂记录，连锁动作是否正确。
传动机构固定是否牢靠，操作是否灵活。
明挖基础基坑检查证
编号：
铁程检－24
大桥第号墩（台）工程处
本桥墩（台）基坑于年月日开挖，于年月日完工，检查情况如下：
1、原地面标高米。
2、坑底标高米（坑底设计标高为米）。
3、坑底土壤为，根据钻探、试挖结果，此中土在坑底下尚有米，
其下为土层，深为米。
4、地下水最低水位为米。
5、开始排水时坑中的水位标高为。
6、基坑中心里程为米，较设计值±毫米。
7、根据设计图采用板桩围堰，断面为平方厘米。
长度为米，
围堰桩尖最高标高为米，桩顶最低标高为米，并打入直径厘米
的导桩，长度为米。
8、排水设备及排水时情况
9、根据基坑底的土质及地层情况，符合设计要求否。
根据以上资料，同意灌注承台基础混凝土。
附件：
1、承台模板检查证
2、承台钢筋检查证
3、坑底
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