北京大学第一医院儿科急救讲义第二部分.docx
《北京大学第一医院儿科急救讲义第二部分.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京大学第一医院儿科急救讲义第二部分.docx（48页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
北京大学第一医院儿科急救讲义第二部分
新生儿缺氧缺血性脑病
北京大学第一医院周丛乐
新生儿缺氧缺血性脑病（Neonatalhypoxic－ischemiaencaphalopathy，HIE）是指在围产期缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，在临床上出现一系列脑病的出现，并可留有不同程度神经系统后遗症。
缺氧缺血性脑病在围产期神经系统疾病中占有重要位置。
据统计，我国每年活产婴1800万～2000万，窒息的发病率为13．6％，在窒息儿中，发生不同程度伤残者为15．6％，每年约有30万残疾儿童出现，成为危害我国儿童生活质量的重大问题，在世界范围内，也存在同样的问题，故多年来受到国内外学者的广泛关注。
一、病因
缺氧是发病的核心，缺氧缺血性损伤可发生在围产期各个阶段。
有人报告，不同时间缺氧发生所占的比例分别为：
生前20％，生前并生时35％，生时35％，生后10％。
生前缺氧主要是胎儿宫内窘迫，表现为胎心率异常，胎动减少及胎粪排出、污染羊水。
严重的宫内窘迫使胎儿处于抑制状态，甚至持续至生后。
胎儿宫内窘迫的原因，可与孕母患有全身性疾病有关，如妊娠高血压综合征，贫血，糖尿病，心肺疾患等。
也可由于胎盘、脐带异常，影响了胎盘的血液供应和胎母间气体交换所致。
致病因素长久存在，可造成死胎、死产，或胎儿宫内发育迟缓，直接影响脑的发育，引起永久性脑损害。
出生时窒息是新生儿缺氧的最常见类型，其原因可以是宫内窘迫的延续，也可以由各种原因的异常分娩，或分娩过程中吸入大量羊水、胎粪所致，不恰当的复苏可以加重、延长窒息缺氧。
生后缺氧的主要原因是严重影响机体氧含状态的新生儿疾病，如胎粪吸入综合征，肺透明膜病，频发呼吸暂停，重度溶血，休克等等，如不能及时予以正确治疗，均可导致缺氧缺血性脑病的发生。
二、病理及病理生理
（一）病理
缺氧缺血性脑损伤常见的病理改变有下述类型：
1、脑水肿：
为缺氧缺血后早期主要的病理改变，脑容积增大，灰白质界限不清，脑室受压，由神经细胞肿胀所致，继之坏死，机化。
脑的易损伤区多为代谢率高，血流丰富，NMD受体分布较多的部位，如：
皮层、海马、丘脑、小脑皮层，基底神经节、脑干核、前角细胞等，故也被称之为“选择性神经元坏死”。
皮层损伤6周后即可出现萎缩，表现为蛛网膜下腹增宽，灰质皱缩，也可出现局限性的“斑痕脑回”。
丘脑基底节损伤后表现为特征性的“大理石”样变。
2、出血：
是最常见的损伤病理类型，与酸中毒、血管损伤及脑内血液动力学变化有关。
在早产儿，常首发于双侧室管膜下，即生发基质出血，然后波及脑室内（Germinalmarix-intraventricularhemorrhageoftheprematureinfant），更严重时发展至脑实质出血。
分度标准为：
O，单纯室管膜下出血；
O，出血进入脑室内；
O，伴有脑室扩张；
O，出血进入脑实质。
足月儿多见脑室内出血，原发性蛛网膜下腔出血，脑实质出血，也可是小脑、丘脑出血。
—028—
3、脑室周围白质软化（Periventricularleukomalacia）：
早产儿多见，为缺血性损害。
由于脑室周围白质为脑血液供应的最末端，最易受液动力学改变的影响。
当缺血、血供障碍数分钟，神经细胞结构即可破坏，凝固坏死，数日后发生核碎、核溶，并由星形胶质细胞，巨噬细胞填充，2～3周时出现明显液化，囊性变。
4、脑梗塞（Cerebralarteryinfarction）：
由于脑区域性血液供应障碍，灌注减少所致，以大脑中动脉供血区更为多见，左侧多于右侧3～4倍，在脑旁矢状区成为“契形”损伤区，丘脑，基底神经节也可见梗塞发生，有人称之为“新生儿卒中”（NeonatalSttoke），也有“分水岭损伤”之称。
急性期以水肿为特征，后期则表现为软化、多囊性变。
足月儿较早产儿更易发生。
（二）病理生理
缺氧后，一系列病理生理过程“瀑布’式地发生，多种发病机理交互作用，逐渐导致不可逆的脑损伤。
在此简述常见的缺氧缺血性脑损伤病理生理过程和发病机理。
1、血液动力学改变：
胎儿、新生儿严重缺氧后，很快出现全身代偿性血流重新分配，即心、脑、肾上腺血流增加，肺、肾、胃肠道、皮肤血流减少。
如缺氧继续加重，不得缓解，代偿机制则丧失，直至全身循环衰竭，系统性血压降低。
脑血流由最初的代偿性增加，发展到低灌注，脑血流减少。
脑血管也经历了由痉挛，阻力增高，到最后自主调节功能丧失，血管麻痹的过程，加重了缺氧缺血。
这一过程与脑水肿并行。
2、代谢异常：
缺氧后脑细胞的能量代谢过程首先受到影响。
无氧代谢代替了正常的有氧代谢过程，产生的ATP明显低于有氧代谢，在此过程中，还产生大量乳酸，造成组织酸中毒。
同时，细胞线粒体对氧的摄取，利用降低，氧化磷酸化过程中的多种酶受到抑制，直接影响了能量的合成，ATP浓度急剧降低，致使细胞一系列能量依赖性离子泵失去功能，大量Ca2+、Na+，Cl—流入细胞内，K+流到细胞外，细胞内外离子失衡，造成水肿。
由于缺氧、脑内葡萄糖消耗增加，成为低血糖状态，脑的能量代谢原料中断，最终能量代谢衰竭、神经元损伤、坏死，脑的正常生理功能不可维持。
3、自由基损伤：
自由基是带有不配对电子的分子、原子或离子，生物体内产生的自由基主要是氧自由基（O2－）与羟自由基（OH－）及其衍生物。
生理情况下，自由基不断地产生，也不断地被清除，显示不出对机体的损伤。
病理情况下，自由基的产生与清除则失去平
衡，即对机体产生损害。
如缺氧缺血时，ATP分解成AMP，再经腺瞟吟核苷，次黄瞟吟核苷，最后成为次黄瞟吟。
黄瞟吟氧化酶在氧分压不足时，转变成超氧阴离子自由基的氧化酶。
ATP
↓
AMP
↓
腺瞟吟核苷
↓
次黄瞟吟核苷
∣
↓黄瞟吟氧化酶SOD
次黄瞟吟一一一一一一一黄瞟吟＋O2－——→H2O2
———————
↓
再灌注OH＋OH—＋O2
缺氧缺血诱导氧自由基，羟自由基产生机理
—029—
在缺氧再灌注，重新供氧情况下，加速次黄瞟吟产生自由基的过程，并将O2－进一步还原为H2O2，但又可形成新的羟自由基（OH—），超氧化物歧化酶（SOD）可特异地清除氧自由基，由于大量消耗及缺氧时合成障碍，导致活力降低，出现自由基产生及清除失衡。
自由基对生物体的损害是生物膜的损害，不但可损伤血管内皮，还可破坏细胞膜的脂质双层结构，线粒体膜等，在此过程中又不断有新自由基产生，出现恶性循环，在缺氧缺血性脑损伤中起重要作用。
4、神经介质异常：
近年研究发现，兴奋性氨基酸（Excitingaminoacid，EAA）特别是谷氨酸天门冬氨酸在缺氧缺血性脑损伤中也起了很大的作用。
这两种氨基酸是哺乳动物脑内含量最高的兴奋性神经递质，在中枢神经系统中不但传递兴奋性神经信息，且与代谢及维持细胞内外水和离子的分布有关。
当内源性兴奋性氨基酸代谢紊乱，在神经组织中积蓄，即可因其“神经毒’作用引起脑组织损伤。
研究发现，缺氧缺血数分钟内，脑细胞外谷氨酸浓度即迅速升高，原因是神经突触对谷氨酸的释放增加，回吸收减少。
谷氨酸致脑细胞损伤，坏死的途径为1）随着谷氨酸浓度升高，细胞膜上谷氨酸受体被激活，使神经元持续去极化，干扰神经元调节机制，导致离子、渗透压、电化学改变，Na+、Cl—大量进入细胞内，水同时被动流入，使细胞肿胀，继而坏死，溶解。
2）谷氨酸聚集使电压依赖性钙通道和与NMDA受体联结的钙通道开放，大量Na+内流，造成细胞内钙离子超载，线粒体内Ca2+浓度随之升高，破坏了线粒体功能。
现认为，这是谷氨酸等“兴奋毒”作用引起细胞死亡的共同病理生理学机制，是钙离子依赖性神经损伤。
三、临床表现
围产期缺氧缺血性损伤依缺氧程度和缺氧发生的时间不同，临床表现及其出现的时间会
有很大区别。
新生儿缺氧缺血性脑病的主要临床表现为：
l）意识障碍：
过度兴奋（肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等），嗜唾，反应迟钝，昏迷等。
2）肌张力异常：
增强、减低，甚至完全松软。
3）原始反射异常：
活跃（拥抱反射更为突出），减弱或消失。
4）严重时出现脑干症状（瞳孔，呼吸，心律改变），甚至惊厥。
1989年济南会议制定，1996年杭州会议又修定了新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度标准（如表），现已在全国广泛应用。
对神经系统损害最重的是重度缺氧缺血性脑病，其病情重，进展快，预后险恶，可在短时间内危及生命，存活者会留有严重神经系统后遗症。
就其在疾病极期病情演变过程而言，不同阶段可出现特征性改变（见表），需严密监护，仔细观察，正确决策，恰当抢救。
表1、HIE分度
项目
轻度
中度
重度
意识
过度兴奋
嗜唾、迟钝
昏迷
肌张力
正常
减低
松软
原始反射：
拥抱反射
稍活跃
减弱
消失
吸吮反射
正常
减弱
消失
惊厥
无
通常伴有
多见或持续
中枢性呼吸衰竭
无
无或轻度
常有
瞳孔改变
无
缩小
不对称、扩大、对光反应消失
前由张力
正常
正常或稍饱满
饱满、紧张
病程及预后
症状持续24小时左右，预后好
大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活可能有后遗症
病死率高，多数在一周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症
—030—
1、出生12h：
双侧脑半球功能严重受损时，病儿可很快进入昏迷，由宫内缺氧所致的HIE，生后数小时即可出现症状。
80％病例表现出呼吸不规则，周期性呼吸，甚至导致呼吸衰竭，影响通气和机体氧含状态。
此时瞳孔对光反射尚存在，少数散大，肌张力降低，运动减少，约有50％病例出现不同形式惊厥，以微小型及阵挛发作为主。
脑损伤十分严重时，甚至表现出全身性强直。
如限局性惊厥发作，应注意脑梗塞发生。
重度缺氧缺血性脑病的临床特征
～12h
～24h
～72h
＞72h
神志
昏迷
加重、偶见
进一步加重脑死亡
稳定、减轻
呼吸
不规则、周期性呼吸
过度“警觉”
抑制、停止
减轻、恢复
瞳孔
存在，可散大
暂停
消失，眼球固定
恢复
肌张力
减低
异常，眼球浮动
无张力，不动
减低，偶见增高
惊厥
50％发生多种形式
进一步减低，偏瘫
频繁，难止
仍可发作
2、11～24h：
是病情继续加重阶段。
多数昏迷程度加重，但部分病儿可表现“警觉”，似一过性神志“好转”。
50％出现呼吸暂停，瞳孔对光反射迟钝，有时眼球浮动。
肌张力进一步降低，足月儿上肢重于下肢，可有偏瘫，早产儿下肢明显，惊厥仍存在，35％小儿出现明显肢体颤抖。
3、24～72h：
是各种神经系统症状发展达到最严重程度的阶段。
神志完全昏迷，脑死亡多在此时发生。
呼吸抑制，直至完全停止。
瞳孔对光反射消失，眼球固定，斜视或“娃娃眼”动作。
四肢不动或动作极少，频繁惊厥，难以终止。
4、72h后：
存活病例在此之后病情逐渐稳定、减轻。
反应，呼吸抑制，瞳孔对光反射均可向好的方面转变，病儿渐出现张口、觅食、吞咽、舌的运动。
肌张力恢复较慢，偏瘫可继续存在，惊厥发作变化不等，但行为能力难以恢复，各种神经系统后遗症在以后漫长的时间里相继出现，智能发育方面与正常儿间的差距会日渐增大。
四、诊断
1、病史：
有明确的围产期缺氧病史。
1）详细询问并了解胎儿宫内窘迫程度，持续的时间，及发生的原因，包括母亲妊娠期间患病，用药情况，胎盘、脐带及产程中的监护情况等。
2）新生儿缺氧情况，如生后Apgar评分，窒息后复苏程序方法，效果，抢救用药，转运途中状况，新生儿生后所患疾病，异常表现，外院治疗情况等。
2、体格检查：
1）有无青紫、苍白、呼吸循环衰竭等急待处理的缺氧表现。
2）异常的神经系统体征，应特别注意意识状况，肌张力，原始反射，一般状况及特有的行为能力。
目前在我国日益得到普及的新生儿神经行为能力评分法（Nenatalbehavioralneurologicalaccessment，NBNA）（见表），可作为了解脑损伤严重程度及恢复情况的良好方法，对估价预后也有重要的参考价值。
由于新生儿缺氧缺血性脑病在极期病情变化多，危险性大，尤其在生后72小时内，故应多次检查，反复评价，以便做出确切的分度诊断。
在诊断时还应注意与一些特殊情况及其他疾病的鉴别诊断。
如早产儿生理性肢体颤抖，肌张力低下，生活能力弱，先天性脑发育异常，宫内感染，尤其中枢神经系统感染，母亲用药对新生儿的影响等等。
—031—
五、辅助检查
辅助检查的目的在于通过现代化的检查手段，从不同的角度对缺氧及脑损伤的严重程度、损伤的性质，类型有一个尽可能深入，全面的了解，为临床诊断提供依据，切不可代替临床诊断，以某一项指标片面下结论。
各种检查应结合小儿的病情需求，经济情况及当地的医疗技术条件的情况选用，不宜盲目从事。
（一）化验检查
1、缺氧酸中毒程度：
出生时可通过胎儿头皮血、脐血进行血气分析，了解它内缺氧状况。
生后新生儿血同样可做血气分析，也可测定二氧化碳结合力。
在NICU可经皮连续监测氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度及呼吸心率。
2、代谢紊乱及多脏器损害：
可定时测定血糖、血钠、血钙等，缺氧酸中毒后多降低。
血钙降低多发生在生后48～72h，严重时影响心室复极过程，ECG表现出K值延长。
心肌酶谱，血肌苷、尿素氮升高，肝功能异常提示多脏器损害。
有人发现，窒息新生儿可发生高氨血症，24h内甚至可达300～900ug／ml，随病情好转恢复，原因与窒息后肝功能损害，蛋白质异常分解增加，尿素合成减少有关。
3、脑损伤的严重程度：
现已公认，磷酸肌酸激酶脑同功酶（CK-BB），在脑组织损伤后，血及脑脊液中均可敏感反应。
也有人测定窒息儿脑脊液中的谷氨酸，烯醇化酶，但因操作中的实际问题，难以广泛采纳。
血中，尤其是红细胞中脂质过氧化物（LPO）的浓度，SOD的活性，可在一定程度上反应脑自由基损伤情况。
（二）影像学检查
颅脑B超、CT、MRI在新生儿领域的应用，为我们直观、动态地了解缺氧缺血性脑损伤的类型、程度、范围、演变过程提供了依据。
在疾病早期脑水肿阶段，B超的影像特征为不同程度的强回声。
CT显示低密度，其改变的程度范围与临床症状相对应。
当基底种经节，丘脑、小脑损伤时，均可清晰地显示出相应部位的影像异常。
B超对脑室及其周围出血有较高的诊断特异性，出血灶表现为强回声。
CT对蛛网膜下腔出血等边缘部位的损伤也可明确诊断，出血的影像特点为高密度。
病理所见的脑组织软化坏死灶及脑室旁白质软化，B超可探及无回声区，CT同样显示。
在脑损伤后遗症或，脑局部形成斑痕或全部萎缩，影像检查可见脑沟、脑裂，硬膜下间隙增宽，脑室形状不规则变大。
B超还可操及局部“斑痕”脑回所致的“蝶翅”、“花瓣”状弧度变深的脑沟内回影像。
（三）脑功能状态检查
缺氧缺血后，由于脑细胞受损，脑功能会发生迅速改变，往往先于脑形态结构的变化，放对脑功能状态的检查及监测比较影像检查，能更早，更精确地了解脑损害的发生，微小变化及严重程度。
1、电生理检查：
脑电图是最常应用的电生理检查方法。
需注意的是，新生儿EEG不同于其他年龄组，有其特有的脑电活动特征。
有条件的地方，可做长程，录像脑电图及脑电功率谱计量分析，更易发现新生儿不典型的微小型发作，“临床下”发作及微细的脑电生理功能异常。
常见脑电图异常类型为：
1）脑电活动与实际胎龄不符，可迟滞2～3周；2）醒觉与睡眠周期不分明；3）尖波、棘波等痫样放电；4）背景波异常，基本电活动减弱，持续性弥漫性慢活动或爆发抑制，甚至出现电静息。
—032—
20项NBNA评分表
病例号：
姓名：
性别日龄：
孕周：
出生体重g，头围：
cm
正常健康儿，疾病诊断：
首次检查日期：
详细住址、电话：
检查者：
—033—
诱发电位（EvokedpotenionaolEP）可通过特定的神经传导通路的功能活动，从不同侧面反应脑损伤的程度和范围。
新生儿常用的检查方法为脑干听觉诱发电位（BAEP／ABR），闪光刺激视觉诱发电位（VER），躯位感觉诱发电位（SEP）。
脑损伤后的常见变化为出波延迟，潜伏期延长，波幅低平及波脱失。
生后1周内检查结果更能反应脑损伤情况。
诱发电位检查有其一定的局限性，有时受胎龄及其他疾病的干扰，故应结合多方面情况，综合分析。
2、脑血液动力学检查：
应用彩色多普勒超声可有效地测定大脑前动脉、中动脉、后动脉血流速度、血管阻力，较全面评价缺氧缺血后脑血液动力学的变化，反应缺氧缺血时脑血管痉挛，阻力增高，直至血管麻痹，脑内低灌注与过度灌注的病理生理过程。
3、脑代谢检查：
单光子发射电子计算机断层显像（Singlephotonemissioncomputedtomgraphy，SPECT）及正电子发射计算机断层显像（Positronemissioncomputedtompraphy，PET）均通过放射性核素在体内选择性地结合、接收、断层显像原理，精确提供脑代谢功能信息。
但因涉及放射性核素及价格昂贵等因素，目前尚难于为新生儿医学临床工作接受。
近年来，一项通过光学原理发展起来的无创性诊断方法——近红外光谱测定技术（Nearinfraredspectrascopy，NIRS）倍受关注。
这一项技术可实时监测脑内氧合状况及细胞生物氧化情况，为人们了解缺氧缺血后脑内代谢改变开辟了新的前景。
六、治疗
（一）疾病极期综合治疗
围产期窒息缺氧后导致全身多脏器缺氧缺血性损害，放确定治疗方案应有全局观念，全面维护机体内环境稳定和各器官功能正常，同时要注重尽可能及早治疗，最好起始于生后24小时内，目前被归纳为“三支持”，“三对症”治疗方法。
三项支持疗法：
1、维护良好的通气，换气功能，使血气和出保持在正常范围，可酌情予以不同方式的氧疗，纠正酸中毒。
2、维持各脏器血流灌注，使心率、血压保持在正常范围，根据病情应用多巴胺，多巴酚丁胺及营养心肌药物。
维持血糖水平在正常高值，（5．0mmol／L），以保持神经细胞代谢所需能源，及时监测血糖，调整静脉输入葡萄糖浓度，根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热卡摄入。
三项对症处理：
l、控制惊厥：
首选苯巴比妥，负荷量20mg／kg，12小时后给维持量5mg／kg·d，根据临床及脑电图结果增加其他止惊药物并决定疗程。
2、降依压：
如有颅压高表现，可及时应用甘露醇，宜小剂量，0．25～0．5g／kg，静脉推注，酌情6～12小时一次，必要时加速尿0．5～1mg／kg，争取2～3天内使颅压明显下降。
3、消除脑干症状：
当重度HIE；临床出现呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳络酮，剂量0．05～0．lmg／kg，静脉注射，连用2～3天或至症状消失。
（二）其他治疗：
随着国内外对缺氧缺血性脑病发病机理的深入实验研究，逐步发现一些针对不同发病环节的治疗药物，包括一些传统药物新药理作用的发现和一些新药，都为临床治疗药物的选择提供了信息，很多已用于临床。
—034—
1、促进种经细胞代谢的药物：
1，6一二磷酸果糖，胞二磷胆碱，脑活素。
2、改善脑血流药物：
复方丹参。
3、自由基清除剂：
维生素E，维生素C等。
4、兴奋性氨基酸受体拮抗剂：
硫酸镁、苯巴比妥。
（三）新生儿期后的治疗及早期干预
科学研究已证实，小儿在5岁以前，尤其是2岁以前，脑仍处于快速发育的“灵敏期”，可塑性强，利用这一时期进行恰当的治疗并及早进行干预，对促进脑细胞的修复，神经纤维代偿性生长，建立新的神经信息传递通路，改善脑的功能，对挖掘围产期脑损伤小儿发育潜力，具有不可低估的作用，益于终生。
1、6个月之内应用促进脑细胞代谢的药物，4～6个疗程。
2、对有脑瘫早期表现的小儿及时开始体能康复训练，在6个月内尽早接受治疗。
3、对脑损伤小儿的智能发育，有计划地进行早期干预，采纳科学性的教材，循序渐进，切不可急于求成，拔苗助长。
七、预后判断
对已发生缺氧缺血性脑损伤的小儿的远期预后作出及时、客观的评价，是抢救决策的基础，也是医生、家长共同关心的问题。
由于病因，程度各异，相关因素很多，故不应抓住一个指标，一个现象，片面结论，造成新的损失。
1、确切了解缺氧的严重程度：
脑损伤的严重程度与缺氧的严重程度总是平行存在。
不能仅看1’的Apgar评分分值，宫内长时间的胎儿窘迫及生后窒息持续时间长有更重要的参考价值，故全面详尽地了解病史，是判断脑损伤的第一步。
2、动态临床观察：
缺氧缺血性脑损伤总是要经历发生，发展、转归的过程。
不同程度的脑损伤病情演变过程不同，因此在按统一的诊断，分度标准评价的基础上，在不同的病期有不同的评估内容：
生后24h内：
HIE是否发生；
72h左右：
脑损伤的严重程度，对预后的初步估价；
7～10天：
神经系统后遗症严重性的估价；
28天：
全面恢复情况，并制定于预治疗计划。
3、辅助检查的参考价值
①影像检查：
轻、中度缺氧缺血性脑病影像异常改变多在1周内恢复正常，重度病例如在7～10天时影像改变仍不恢复，即不再是脑水肿的病理过程，而是神经元变性坏死的晚期病理改变，预示预后不佳，更显著的影像改变及临床神经系统后遗症会相继出现。
②电生理检查：
缺氧缺血性脑病伴有EEG改变，2周内完全恢复正常者，预后一般是好的。
但EEG表现出“爆发抑制”，“低电压”，“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。
—035—
新生儿缺氧缺血性脑病CT影像特点诊断
北京酒仙桥医院虞人杰
一、HIECT影像的病理基础
1、病理生理
（l）缺氧引起能量代谢障碍及脑血管自动调节障碍导致脑血流量下降产生脑损害（图1）。
图1、缺氧引起脑损害
（2）再灌注损害加剧脑神经细胞死亡。
再灌注损伤引起神经细胞膜的瀑布式的生化改变导致神经细胞死亡（图2）。
图2、再灌注损伤
—036—
（3）细胞凋亡（Apoptosis）
脑缺氧缺血所致的病理损害是由复杂的综合因素引起，既有神经元的急性水肿、坏死，又存在神经元迟发性死亡——神经元凋亡。
脑皮层细胞凋亡在HIE新生儿动物迟发性神经损伤中占有重要地位。
研究表明缺氧缺血性脑损伤时，神经细胞死亡形式表现为坏死和调亡两个过程，缺氧缺血后1～2小时神经细胞即有坏死，坏死可持续到4天产生不可逆过程；神经细胞凋亡在缺氧缺血后数小时开始，2～5天达高峰，可持续20余天为一可逆过程如能找到中断调亡过程的干预措施就可减轻神经细胞损伤，甚至可避免细胞死亡从而能改善预后。
2、病理解剖：
HIE的主要病理改变为脑水肿、软化、坏死及颅内出血，由于解剖、血管分布特点而有早产儿及足月儿的区别。
（1）早产儿（尤＜35周＝的主要病理改变
①侧脑室旁室管膜下（在生发基质部位）出血发展为室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）
②脑室周围白质软化PVL（Leukomalacia）可发展为孔洞脑。
（2）足月儿（含＞35周早产儿）
①皮质及皮质下白质坏死、液化发展为多囊层状孔脑。
②边缘区（分山岭）梗塞，多在大脑前、中动脉及大脑中、后动脉交界末梢部位在缺氧缺血时引起。
③基底节改变，病理上呈现大理石样纹状体，为过度髓鞘化、脱髓鞘变化可发展为脑瘫。
作者在200例HIE头颅CT中发现4例有基底节改变，其中3例脑瘫，1例死亡。
④合并颅内出血，以蛛网膜下腔出血（SAH）及脑实质出血（IPH）多见。
上述的病理改变可以反映在影像上，由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见会不同。
一方面从病理演变上言缺氧缺血后五周左右病理上处于脂肪颗粒细胞、胶质细胞增生新生血管出现阶段，2～4周空洞形成胶质增生瘢痕并出现软化灶，另一方面，CT扫描还存在自身缺陷，使有些病变化在HIE早期很少能观察到。
Keeney（1991）在应用MRI、超声及CT对照研究发现超声显像在脑室周围白质软化（PVL）、基底节出血（BGH）及多囊肿脑软化（MCE）要比CT优越，MRI与B超符合率为79％，MRI与CT仅41％。
尤其是PVL及MCE均要在两周后呈现。
二、头
升级会员 