济南市临床整合医疗中心评审标准卒中中心Word文件下载.docx

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2.设有复合手术室。

1.2.2卒中中心及相关科室标识要求24分

1.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。

2.在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方设置醒目的指引标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中心。

3.急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识。

4.使用国家脑防委统一要求的标识（胸牌、臂章标识），要求标识明显。

1.3学科建设情况50分

1.3.1学科建设情况10分

卒中相关学科省级和省级以上重点学科（或重点专科）建设情况。

1.3.2学科影响力20分

1.卒中相关学科人员担任区域内相关专委会副主任委员及以上职务的人员。

2.卒中相关学科中有卫生主管部门授予的质控中心。

1.3.3科研成果情况20分

1.近三年内新获得省部级、国家级卒中相关科研课题情况。

2.近一年在核心期刊发表卒中相关论文情况。

2.组织管理85分

2.1组织领导20分

2.1.1领导重视10分

1.领导重视，优先解决卒中中心相关学科建设中的人、财、物问题。

有激励卒中相关技术（新技术、开展不佳的技术）开展的政策或措施。

2.1.2成立卒中中心管理委员会5分

2.成立卒中中心管理委员会。

院级领导为主任，相关职能部门、临床、医技和信息部门科室负责人为成员，下设办公室在医务部。

2.1.3成立卒中中心救治团队5分

3.成立卒中中心救治团队。

2.2制度与落实65分

2.2.1定期会议制度15分 

卒中中心成立后，应至少每季度召开2次卒中中心管理工作会议。

2.2.2多学科协作45分

建立联合查房制度，联合会诊制度，疑难、危重病例联合讨论制度、多学科联合例会制度、多学科联合质控制度。

每月：

至少举行2次多学科联合查房或联合会诊。

每周：

科室内至少开展1次疑难、危重病例讨论或质控会。

2.2.3院内发生急性卒中的应急预案和处理流程5分 

制定有具体的应急预案和处置流程。

3.区域卒中中心建设工作开展情况90分

3.1卒中分级诊疗落实情况30分

1.在区域内开展培育和建设卒中防治中心的工作。

2.接收由卒中防治中心和其他基层医院转诊的复杂、疑难、危重的脑血管病患者。

3.下转卒中患者到卒中防治中心或其他基层医院继续接受继续治疗。

4.与区域内卒中防治中心和其他基层医院等医疗单位共同建立卒中救治网络医联体。

3.2与急救中心紧密协作15分

医院应围绕急性卒中救治与本地区120签署正式的合作协议。

3.3区域性卒中急救地图建设45分

3.3.1地图管理单位15分

通过脑防委审核并发布或参与区域卒中急救地图。

成立地图管理委员会（工作组）。

有专人管理急救地图建设工作，负责与脑防委办公室进行工作联系，负责组织协调各医院工作开展，组织相关活动，开展质控和数据上报等日常工作，及时完成脑防委下达的工作任务。

各部门、各级人员职责明确。

3.3.2地图建设30分

地图单位应联合120急救单位积极使用国家卒中急救地图平台及APP开展工作，及时完成数据采集。

应定期开展宣传推广、质控管理、培训教育、数据上报，推动卒中急救地图有序高效运行。

4.培训及

会议举办、承办、参与情况

70分

4.1培训40分

4.1.1院内人员培训10分

医院有针对卒中中心管理人员，卒中中心质控人员、救治小组以及相关学科人员的培训制度。

4.1.2区域内培训10分

以学术讲座、业务指导和远程教学等多种方式开展针对二级及以下医疗机构医务人员的脑卒中识别和救治相关知识培训。

4.1.3参加培训 

20分

每年派人到国家卒中中心建设培训基地培训学习。

参加脑防委脑卒中防治适宜技术培训基地相关培训，组织参加巡讲团的培训。

会议举办、

承办、参与情况

4.2会议举办、承办及参与30分

4.2.1举办继教项目5分

卒中相关的国家级、省级继续教育项目。

4.2.2承办会议10分

脑防委主办的相关会议和脑防委专家巡讲团巡讲等。

4.2.3参与会议15分

每年按要求派人参加中国脑卒中大会、中国卒中沙龙、卒中中心建设工作会议、脑卒中工程工作总结会等脑防委组织的相关会议。

5.健康管理与随访管理55分

5.1制度及人员要求15分

5.1.1制度要求5分

医院有健康管理与随访的相关制度（包括脑心健康管理师奖励制度）和流程。

5.1.2人员要求10分

要求神经内科、神经外科各病区至少具有1名经过专业培训的脑心健康管理师，专职负责脑心健康管理与随访工作，有相关配套政策支持工作开展。

5.2健康管理与随访（卒中中心直报患者）40分

5.2.1健康管理和随访

10分

对住院病人进行健康管理，对出院病人进行定期随访管理。

5.2.2随访方式及频次10分

要求至少每年召开2次区域性心脑健康医患联盟会议，其他随访频次根据病种和病情需要确定。

5.2.3健康管理与随访档案10分

建立卒中患者健康管理和随访管理档案，内容完整。

5.2.4健康管理和随访管理率10分

健康管理率要求100%，随访管理率要求90%以上。

6.宣教

34分

6.1院内开展情况10分

6.1.1宣教制度化2分

医院有院内脑卒中防治相关知识宣教的管理制度。

6.1.2宣教内容及方式4分

院内开展卒中健康教育大课堂，健康知识讲座活动，出院时有健康处方。

6.1.3宣教场所及设施4分

院内有播放卒中宣传视频场所；

卒中相关科室（病区）（包括心血管、内分泌科）设立健康教育板报、宣传栏、知识角、摆放知识手册等。

6.2院外开展情况24分

6.2.1参与脑防委组织的卒中相关宣传教育活动10分

近一年按脑防委要求开展卒中防治宣传月和世界卒中日及卒中宣传周等活动。

6.2.2对外宣传14分

通过电视台录制健教节目，发布网络宣传视频，开通微信公众号进行健康教育宣传，通过报纸、杂志等开展健康教育，开展健康大讲堂、义诊筛查等活动，免费发放脑卒中宣教材料等开展健康教育，提升群众对卒中防治的认识和健康素养。

7.信息化

建设

60分

7.1急诊电子病历10分

急性卒中患者有急诊电子病历可供查询。

7.2卒中中心数据直报系统20分

使用国家卒中中心建设管理平台卒中中心数据直报系统，并已录入至少六个月的数据。

7.3院内数据集成平台20分

医技科室与临床科室之间信息共享；

卒中相关学科之间病人信息共享，与国家数据中心互联互通。

7.4医联体信息化10分

加强医联体内医院信息化网络建设，通过远程会诊、线上培训等手段，提升医联体医院医生的专业能力，更好地利用医疗资源。

二、技术部分500分

二级指标

基本条件10分

开展诊疗技术项目要求10分

1.能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓，颈动脉内膜剥脱手术，颈动脉血管成形和支架植入术，颅内血肿清除术，去骨瓣减压术，脑室引流术，动脉瘤夹闭手术，颅内动脉瘤血管内治疗，动静脉畸形手术及血管内治疗，急性缺血性脑卒中桥接—动脉溶栓，急诊血管内桥接—取栓，颅、颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗以及脑血管病复合手术等。

2.能开展MRA、DSA；

脑颈动脉、肢体血管彩色多普勒超声；

经颅多普勒超声常规检查、术中监测、发泡试验；

经胸、经食管心脏超声；

磁共振灌注成像检查、24小时CT灌注成像及CTA检查、高分辨磁共振血管结构成像检查等。

脑卒中绿色通道

180分

科室管理50分

应设置急诊卒中救治团队,团队中至少包括具有血管内介入治疗能力的副主任医师及以上的医务人员。

设立独立的神经科或脑血管病急诊，并有7天×

24小时独立值班医师。

急诊设置脑卒中溶栓专用床、脑卒中溶栓称重专用设备。

绿色通道常规配备目前常用的脑卒中溶栓药物。

溶栓记录有无规范化模板。

具备24小时脑血管内介入治疗能力情况。

临床诊疗技术130分

查看有无绿色通道救治流程与诊疗规范。

急诊脑卒中需要直接血管内治疗（取栓）、或溶栓后需桥接血管内治疗（取栓）时，具有脑卒中的急诊血管内治疗的处置流程和诊疗规范。

看有无绿色通道信息化质控系统。

查看有无专职绿色通道护士。

年完成静脉溶栓例数（示范高级卒中中心≥80例，高级卒中中心≥60例，高级卒中中心建设单位≥40例，少于设定例数为否决项）。

年完成急性脑卒中血管内治疗例数（桥接或直接取栓）例数（示范高级卒中中心≥30例，高级卒中中心≥20例，高级卒中中心建设单位≥10例，少于设定例数为否决项）。

；

入院到开始静脉溶栓治疗时间（DNT，体现数量：

40例以上）。

患者入院到股动脉穿刺时间。

（DPT，体现数量：

10例以上）。

急性脑卒中患者完成急诊CT扫描的时间中位数（入院到CT检查完成时间）。

急诊血常规+血糖检验报告出具的平均时间（从采血到出具检查结果时间）。

检查针对在院全部急性脑卒中患者完成NIHSS评分者所占比率。

神经内科

科室管理20分

科室有脑梗死、TIA等疾病的诊疗指导规范并有根据规范制定的本科室标准化流程。

科室应有明确的病区与卒中绿道对接，如无病区应有明确的脑卒中专业组与绿道对接。

临床诊疗技术50分

年完成CAS手术例数（示范高级卒中中心≥40例，高级卒中中心≥30例，高级卒中中心建设单位≥20例）。

针对住院脑卒中患者完成病情程度量化评估的比率（NIHSS评分、日常生活能力评估（ADL）、吞咽评分）。

缺血性卒中患者在院期间内依据脑防委指定的相关规范开展（抗凝、调脂、抗血小板及控制血压等）治疗及早期康复方案的情况。

缺血性卒中患者（非病情危重）完成脑、颈血管CTA和/或MRA，或血管超声等检查评估的完成率（48小时内）。

针对卧床患者或卧床期间患者，有无深静脉血栓形成、卒中相关性肺炎的预防措施。

神经外科

75分

科室管理10分

科室有出血性卒中及蛛网膜下腔出血等疾病的诊疗指导规范并有根据规范制定的本科室标准化流程。

临床诊疗技术65分

近1年内开展复合手术病例数。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血—完成对患者病情严重程度规范量化评估（Hunt—Hess评分、NHISS、GCS等评分）。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院24—72小时内开展DSA/MRA/CTA检查、及病因性治疗的完成率情况（非危重或Hunt-Hess评分5分患者）。

近一年，颅内动脉瘤血管内或开颅夹闭治疗例数（示范高级卒中中心≥60例，高级卒中中心≥40例，高级卒中中心建设单位≥20例）。

复合手术或重大手术是否行术前多学科病例讨论和规范评估,术后是否行回顾分析。

近3年累计完成CEA手术例数（示范高级卒中中心≥30例，高级卒中中心≥20例，高级卒中中心建设单位≥10例）。

CEA术中实施的监测手段：

TCD术中监测、脑电图、残端压、诱发电位。

急性脑卒中患者，围手术期规范化诊疗，是否参照脑防委相关规范（重点查看规范化血压管理、规范化抗凝治疗的情况）。

神经介入科40分

具有脑血管病相关的介入治疗指南、共识、标准化流程或方案文件。

并有根据规范制定的本科室标准化流程。

临床诊疗技术30分

CAS围手术期诊疗是否符合脑防委相关规范（重点查看规范化血压管理、规范化抗凝治疗、规范影像学评估的情况）。

CAS/CEA，年手术例数的比率（需CAS≥20例/年，CEA≥10例/近3年）。

急性脑卒中行血管内治疗（取栓）前，医师是否可进行规范的侧枝循环和脑灌注评估。

近1年复杂脑血管病技术开展例数（包括：

AVM/AVF栓塞，脊髓血管疾病，颅内静脉源性脑血管病）。

功能科室

55分

临床诊疗技术55分

1.门诊与住院患者脑、颈血管超声联合检查模式（例/月）；

2.规范化报告抽查（5—10份）；

3.颈动脉狭窄与闭塞性病变检出率；

4.侧支循环评估；

5.CEA与CAS术前与术后超声复查血运重建成功性；

6.溶栓术后血流再灌注与责任血管超声评估；

7.参加神经内外科联合查房病例讨论（例次/月）；

8.承担院外脑卒中筛查项目；

9.CEA术中TCD监测例数；

10.CAS术后随访例数。

1.多模影像联合评估大血管闭塞、血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等血管病变；

2.参加脑卒中联合大查房或多学科病例讨论。

CT—24小时/7天。

CTP/CTA—24小时/7天。

医院可以进行MRI检查的序列和模式：

□T1T2、□T2-FLAIR、□DWI、□GRE（SWI、T2*WI）、□MRA、□MRP（PWI）□MRV、□MRS、□高分辨管壁成像、□扩散张量成像（DTI）检查；

□配备相应后处理工作站。

能进行下列检查：

血常规（24小时/7天）、血生化（24小时/7天）、凝血功能（24小时/7天）、D二聚体（24小时/7天）、血栓弹力图。

康复科

35分

查看康复病房的设置情况，有无针对脑卒中患者开展康复诊疗的指南/规范和本科室的标准作业流程。

临床诊疗技术25分

康复医学科能够开展的治疗项目：

□运动治疗□物理因子治疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等）□作业治疗□吞咽障碍治疗□言语障碍治疗□认知障碍治疗□传统康复治疗（针灸、推拿等）□康复工程（假肢及矫形器等）□心理治疗。

康复科或者神经内科病区开展脑卒中患者早期床旁康复、吞咽功能评估的比例。

心内科和

内分泌科

临床诊疗技术35分

房颤患者进行CHADS2/CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险情况。

抗凝治疗前进行HAS-BLED评分对出血风险评估情况。

脑卒中高危患者规范开展脑血管影像评估情况。

参与脑防委组织的脑卒中高危人群筛查项目情况。

医务工作者对脑卒中早期症状识别情况。

房颤患者能否进行经食道超声和/或CT增强心脏扫描评估个体化卒中风险情况。

脑卒中高危患者识别评估情况。