神经重症监护病房防控新型冠状病毒感染专家共识第一版.docx

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神经重症监护病房防控新型冠状病毒感染专家共识第一版

神经重症监护病房防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）

国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会重症脑血管病分会

中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会COVID-19专家组

中国卒中学会重症脑血管病分会

摘要2019冠状病毒病（COVID-19）疫情期间，神经急危重症患者的救治难度增加，挑战巨大。

疫情期间以神经系统疾病就诊的部分患者可能合并COVID-19，容易误诊、漏诊，并带来隐形传播和院内感染。

神经重症监护病房（NCU）院内感染发生风险高。

在疫情防控期间，神经急危重症患者救治应将疫情防控放在重要位置，充分进行筛查及风险评估，权衡利弊，在及时救治患者的同时，减少COVID-19传播风险。

关键词2019冠状病毒病;神经重症监护病房;疫情防控;专家共识自2019年12月以来，湖北省武汉市暴发由新型冠状病毒感染引发的肺炎疫情。

世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）将导致此次疫情的病原体正式命名为“2019-新型冠状病毒（2019-novelcoronavirus，2019-nCoV）”。

2019-nCoV主要累及肺，同时还可能累及消化、心血管、血液、泌尿和神经等多个系统。

因此，WHO宣布由2019-nCoV引发的疾病命名为2019冠状病毒病（coronavirusdisease2019，COVID-19）。

鉴于其传染性强、人群普遍易感，且无特效治疗方法，2020年1月20日国家卫生健康委员会（简称国家卫健委）公告（2020年第1号）已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。

此次疫情正值脑血管病高发的冬春季节，以中老年、合并慢性病为主的脑血管病高发人群，同时也是COVID-19重症型的高危人群，一旦同时发病将极大的增加救治难度。

部分COVID-19患者早期可表现出神经系统症状，而发热和咳嗽等肺炎症状不典型，容易误诊、漏诊;部分以神经系统疾病前来就诊的患者，可能处于COVID-19的潜伏期而未表现出症状。

因此，即使入院前严格按照流程分检、筛查，仍不能完全避免将合并神经系统疾病的不典型COVID-19患者误收入病房而造成院内感染。

院内感染是助长疾病传播、增加医护人员感染风险的严重不利因素，在初期防护不力的情况下院内感染率可高达41%［1］。

神经重症监护病房（neurologicalintensivecareunit，NCU）由于环境封闭，气道开放的重症患者比例高，因此院内感染的风险更高，更需要密切关注、有效识别COVID-19，并制定良好的风险规避机制，以利于保护医护人员及其他患者安全，遏制疾病传播。

为增强NCU对COVID-19防控工作的针对性、有效性和精准性，我们根据国家卫健委制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》［2］、《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［3］等相关文件，结合最新文献和防疫中积累的临床经验，特起草《神经重症监护病房防控新型冠状病毒感染专家共识》。

主要目的:

①针对常规院前筛查COVID-19后仍有可能遗漏的神经急危重症患者，如何进行NCU内的防控;②针对疑似或确诊COVID-19的患者合并神经急危重症或出现神经系统症状后，如何进行合理治疗。

本共识将根据国内疫情防控形势、最新相关诊疗方案及临床研究结果而及时更新。

COVID-19病原学及流行病学特点

（一）病原学特点2019-nCoV属于β属新型冠状病毒，以ＲNA形式存在。

研究结果显示，2019-nCoV序列与蝙蝠冠状病毒非常相似，整体基因组序列一致性为96．2%，与SAＲS冠状病毒存在79．5%的序列同源性［4］。

2019-nCoV对紫外线和热敏感，56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

（二）流行病学特点

1．传染源:

主要为COVID-19患者，无症状感染者也可能成为传染源。

2．传播途径:

经呼吸道飞沫传播及接触传播为目前确定的主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

3．易感人群:

人群普遍易感。

COVID-19临床表现及诊治

（一）临床表现

基于目前的流行病学资料，COVID-19潜伏期1～14d，多为3～7d，最长报道24d［3，5］。

COVID-19常以发热、干咳和乏力为主要表现，部分患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹泻和结膜炎等。

也有患者出现神经系统症状，如头痛、头晕和肌肉酸痛;平时血压控制良好者，可突发血压升高。

按照症状严重程度可分为轻型、普通型、重型和危重型。

轻型临床症状轻微，影像学检查无肺炎表现;普通型具有发热、呼吸道症状，影像学检查可见肺炎表现;重型病例多在发病1周左右出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，AＲDS）、休克、难以纠正的代谢性酸中毒、电解质紊乱和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。

实验室检查:

发病早期外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少;多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常;部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。

严重者D-二聚体水平升高，外周血淋巴细胞计数进行性减少，血小板降低等。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出2019-nCoV核酸

。

影像学检查:

胸部CT早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。

进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

（二）诊断按照国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［3］，并结合流行病学史和临床表现综合分析:

1．疑似病例

（1）流行病学史:

发病前14d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14d内与COVID-19感染者（核酸检测阳性者）有密切接触史;发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病。

（2）临床表现:

发热和/或呼吸道症状;具有上述COVID-19影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条。

无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

2．确诊病例

疑似病例，具备以下病原学证据之一者:

（1）实时荧光ＲT-PCＲ检测2019-nCoV核酸阳性;

（2）病毒基因测序，与已知的2019-nCoV高度同源。

（三）治疗原则

1．根据病情确定或改变治疗场所疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似患者应单间隔离，确诊患者可多人收治在同一病室。

2．治疗方案

总体上采取综合性个体化治疗策略，可采取对症支持治疗、氧疗和中医药治疗。

无明确细菌感染证据者，不建议常规使用抗菌药物;在病程超过1周的患者，应警惕继发细菌和真菌感染发生。

重症患者可酌情短时间使用糖皮质激素。

抗病毒治疗可使用α-干扰素、洛匹那韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔，注意药物相互作用，不建议同时应用3种及以上，每种药物疗程一般不超过10d。

瑞德西韦（remdesivir）三期随机双盲临床试验目前正在进行中。

对于重型或危重型患者，在此基础上应积极防治并发症，预防继发感染，及时进行器官功能支持，可采用连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CＲＲT）、体外膜肺氧合治疗（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）［6，7］。

康复者血浆治疗适用于病情进展较快、重型和危重型患者。

COVID-19疫情期神经重症监护病房面临的挑战与对策

（一）NCU患者和环境的不利因素COVID-19疫情中，重型和危重型患者以中老年人群为主，尤以合并高血压、糖尿病等慢性疾病者为著，这部分人群同时也是脑血管病高危群体。

危重型COVID-19患者中D-二聚体水平异常增高并不少见，极大增加了栓塞性血管事件的发生概率，临床中已见到COVID-19患者合并急性缺血性卒中发生。

2019-nCoV感染后可与血管内皮细胞ACE2受体结合［8］，导致原本血压控制良好的高血压患者出现血压异常升高，增加颅内出血风险。

此外，危重型COVID-19患者常出现血小板下降，同样也可能是脑出血的诱因。

NCU内环境封闭，气道开放的重症患者比例高，气道内操作频繁，形成的飞沫/气溶胶在空气中单位体积的密度更高。

患者多合并意识障碍、瘫痪，自身免疫功能较差，本身极易出现多重耐药菌等院内感染。

且患者由于昏迷、失语等原因，对感染后的一些症状无法自诉，出现发热、肺炎症状时需要在坠积性肺炎和COVID-19之间进行鉴别，有时二者可能合并存在，给诊断带来极大干扰。

一旦NCU内出现COVID-19病例，在防护措施不到位的情况下，将造成严重后果。

（二）面临的挑战和对策部分中老年、危重型COVID-19患者可仅表现为中低热，甚至无明显发热，患者可能以卒中、头痛、头晕、谵妄等神经科常见疾病或症状为主诉前来就诊，如不注意排查，容易漏诊，且存在潜伏期内难以迅速诊断的问题。

对于需要争分夺秒进行静脉溶栓和/或动脉取栓的急性缺血性卒中患者，以及需要行微创颅内血肿清除治疗的患者，如何做到快速决断的同时尽量避免误将合并COVID-19的患者收入NCU而造成难以控制的院内感染，是目前疫情下NCU面临的巨大挑战。

与此同时，COVID-19疫情对神经急危重症患者的救治带来不同程度的影响:

由于限制出行和公共急救系统超负荷运转，可能极大延长患者发病至就诊时间;因疫情防控需要，卒中中心绿色通道和NCU常驻医务人员岗位调整，可能会影响救治流程运行及效率。

为了降低院内感染风险，对于疑似或确诊的COVID-19患者原则上尽量减少侵入性操作，以药物保守治疗为主。

因此，在疫情防控的“战时状态”期间，对于神经急危重症的救治，应以防控疫情为重要考虑，充分进行筛查及风险评估，权衡利弊，首选保守治疗，在尽可能及时救治急危重症患者的同时，减少COVID-19传播风险，确保非COVID-19患者和医护人员的安全。

COVID-19疫情期神经重症监护病房管理

（一）分类管理及收治流程

1．分类管理

根据疫情防控要求，对神经急危重症患者应进行分类管理。

所有确诊或疑似COVID-19的神经急危重症患者均应在当地政府指定的定点医院进行救治。

所有合并发热的神经急危重症患者均应按疫情防控要求，进行COVID-19的筛查，确诊为COVID19后应尽快转入定点医院继续治疗。

在非疫情高发地区，对于已排除COVID-19（无流行病学史、无发热及呼吸系统症状、无乏力或消化道系统症状等临床表现，且血常规和胸部CT结果阴性）的神经急危重症患者，可视为普通患者收治于所在医院的NCU，是否需将2019-nCoV核酸检查阴性作为必备条件可视当地防控指挥部门的要求而定。

暂时不能排除COVID-19的2种情形:

①无流行病学史，临床表现3项（发热和/或呼吸道症状、血常规、胸部CT）均不符合，医院感控部门要求把2019-nCoV核酸检查作为筛查必要条件的医院，在2019-nCoV核酸检查获得结果前，需要单间暂时隔离至核酸检查阴性;如急性卒中绿色通道患者可先在一定的防护条件下紧急救治，处理完毕后收入单间隔离后再进行核酸检查;②无流行病学史，但具备3项COVID-19临床表现中的1～2项，即使1次核酸检查阴性，也需安置在单间隔离病房进行治疗，观察3d，至少连续2次检测2019-nCoV核酸均为阴性（间隔＞24h），无外周血淋巴细胞计数持续下降，必要时24～72h复查胸部CT，影像学明确不符合COVID-19改变，可考虑按普通神经重症患者处理。

一旦有疑问应立即请相关专家组会诊，并及时根据专家组意见进行后续处理。

针对疫情高发地区，由于无症状感染或者处于感染潜伏期的患者相对较多，所有来院就诊的神经急危重症患者均可视作为COVID-19疑似患者。

2．收治流程

疫情期间所有来诊患者均应首先接受COVID19初步分检，可疑COVID-19者进入发热门诊通道。

分检后的急性卒中绿色通道及神经科急诊通道（包括诊室、CT/MＲI室、介入手术室等）应该与急诊、发热门诊严格分开，确保与发热患者无任何交叉。

为避免初步分检中有所遗漏，神经重症医师在接诊时应再次询问患者及家属有无来自有病例报告社区的旅行史或居住史，有无与COVID-19确诊或疑似患者接触史，及有无COVID-19相关症状等。

如有以上情况，应将患者转至发热门诊，按照发热门诊流程进行卒中绿色道通和急诊救治工作，神经科医生可在做好防护工作后进入发热门诊会诊或进行电话会诊。

如排除以上情况（特指非疫情高发地区），建议在平时卒中绿色通道和急诊救治工作流程的基础上，常规进行胸部CT检查。

如有条件应设置“急诊过渡筛查区域”。

接受溶栓、取栓的患者，避免直接进入NCU，先安置在过渡病房（单间）进行治疗，尽快安排行核酸检查等并根据结果进行分类管理（见分类管理）。

（二）病房防控布置

1．分区隔离

为避免新入院患者处于2019-nCoV感染潜伏期或无症状感染，而与其他患者或医护人员发生院内交叉感染，建议在疫情期间若条件允许NCU均设置为单人单间，便于后续隔离管理。

也可因地制宜进行改造，布置“三区两通道”，并有明确标识，有条件单位可改造负压单间病房。

严格执行门禁管理制度，暂停家属留陪和探视，安排专职人员驻守NCU入口，负责对进入病区的医护人员、保洁及其他工作人员进行体温测量并实时通报。

2．环境及物品消毒

有人房间开窗通风2～4次/d，每次30min以上，必要时使用风扇机械通风，加强空气流动，或用循环风紫外线空气消毒机，持续开启进行消毒。

无人房间紫外线灯照射1次/d，每次1h以上。

无窗房间及储物间应定时机械排风，并用紫外线消毒。

需注意，由于层流产生正压，可能将被污染的空气传播至清洁区，因此疫情高发地区在疫情期间应关闭病房层流系统，采取开窗通风或定时机械排风。

病区地面和楼道内可用有效含氯浓度1000mg/L的消毒液擦拭或喷洒消毒，2次/d。

环境物体表面和地面如遇患者排泄物、分泌物、呕吐物等污染，先用一次性吸水材料如纸巾去除可见的污染，再用2000mg/L含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖30min，再擦拭消毒。

病房内患者高频接触的物品表面（如床栏、床头、床尾、桌子、呼叫器、监护仪、门把手等）应用有效含氯浓度1000mg/L的消毒液擦拭消毒2～3次/d。

听诊器、输液泵、血压计等常用物品每次使用后采用1000mg/L含氯消毒剂或含过氧乙酸、过氧化氢纸巾进行彻底擦拭消毒［9］。

3．污物及终末处理设有污水处理系统的医院，患者排泄物、分泌物、呕吐物等可直接入污水池，适当增加污水处理消毒剂的投药量，保证污水处理的余氯含量＞6．5ml/L。

不能排除COVID-19患者使用后的床单、被罩等织物，可用流通蒸汽或煮沸消毒30min;或用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，然后常规消毒;或采用橘红色可溶包装袋密闭包装，做好标识后，立即电话联系运送至洗涤中心，并做好交接记录。

疑似或确诊患者出院、转院或者死亡后，病房应进行终末消毒［9］。

（三）医务人员个人防护

医院及科室应集中开展针对医护人员的COVID-19知识培训及隔离防护知识培训，同时合理排班，实行轮班制。

医护人员要劳逸结合，避免熬夜、长时间工作等体力透支行为，适宜加强身体锻炼和营养支持。

医护人员应每日监测体温，如出现发热或其他疑似症状要第一时间通知汇报，以尽早采取必要的观察及隔离措施。

医护人员预防感染的基本医疗防护用品包括:

口罩/呼吸器、护目镜、面屏、一次性防护服/隔离衣和手套等，应该根据病原体、暴露程度、暴露时间选择合适的防护用品进行分级防护。

在COVID-19高发时期或地区，NCU医护人员防护装备应为二级防护（穿工作服、防护服，戴医用防护口罩，护目镜/防护面屏、一次性圆帽和乳胶手套，必要时穿鞋套）;进行气管插管/拔管、吸痰等诱发气溶胶操作时应采取三级防护（穿工作服、防护服、鞋套，戴医用防护口罩，全面性防护面罩或全面型呼吸防护器、一次性圆帽和乳胶手套）。

在非疫情高发区或时期，NCU医护人员应在正确佩戴一次性医用外科口罩（有效期4h）、一次性圆帽和乳胶手套的前提下完成日常医疗工作，并严格执行手卫生制度。

（四）人工气道和机械通气管理

在NCU内进行人工气道建立和吸痰等操作会引发气溶胶，COVID-19疫情期间属高危操作。

规范气道管理操作技术与流程对于预防交叉感染和医务人员感染至关重要。

1．疑似或确诊COVID-19病例的气道管理要求

根据《成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行）》［10］，对疑似或确诊COVID-19患者进行气道管理应至少实施二级防护，对于气管镜检查、气管插管、气管拔管、气管切开、吸痰和呼吸道采样等可能产生大量气道分泌物、飞沫、气溶胶的操作，应实施三级防护。

接触无创通气的疑似或确诊COVID-19患者时，医护人员需要严格穿着、佩戴个人防护设备，尽量在负压单间病房进行治疗，并减少不必要的暴露，严格监测医护人员有无感染症状和体征。

尽量采用双臂回路呼吸机并增加病毒/细菌过滤器，建议采用一次性管路，管路和过滤器均按医疗废物处理。

连接方式首选头盔，次之可采用全脸罩或密闭性好的面罩，避免使用鼻罩。

通过放置在面罩与漏气阀之间的病毒/细菌过滤器连接患者。

上机顺序建议先戴好面罩，再开机;摘下面罩前先停呼吸机。

人工气道建立的防护原则是最大程度降低患者呛咳及飞沫传播的机会。

人工气道的建立首选气管插管。

建议应用可视电子喉镜或纤维支气管镜引导下插管，优先推荐带显示屏幕的支气管镜。

从防护角度应谨慎评估气管切开指征。

气管插管时应按三级防护标准佩戴个人防护装置，尽量在负压病房内操作，有条件可使用动力型空气净化器。

主张在充分镇静肌松的前提下实施快速气管插管，减少患者呛咳和飞沫扩散。

药品及导管、喉镜、牙垫、气管导丝、面罩等器械必须一人一用，插管后病房应及时通风。

结合患者临床表现按需吸痰，建议首选密闭式吸痰方式。

采取浅吸痰方式进行操作，每次吸痰应＜15s。

不建议常规床旁气管镜吸痰，如有必要，须使用三通接头连接呼吸回路。

对于有创机械通气的疑似或确诊COVID-19患者，应加强呼吸机回路管理，尤其要尽量避免呼吸机回路的断开，减少污染气溶胶的产生和排出。

尽量选择一次性呼吸机回路;在呼吸机的吸气端和呼气端分别安装1个细菌/病毒过滤器;尽可能使用具有伺服加热功能的呼吸机回路;湿化装置建议使用自动加水主动加热湿化器，避免人工鼻的使用。

及时处理冷凝水，冷凝水倒入84消毒液中按医疗废物处理。

呼吸机表面可予以75%乙醇日常擦拭消毒，一次性管路按感染性医疗废物处理。

2．不同疫情地区的气道管理要求

疫情高发地区的NCU内建议将所有患者均视为COVID-19疑似病例进行气道管理。

非疫情高发地区NCU可根据实际条件和疫情发展情况适当降低或调整防护级别。

例如，已排除COVID-19的患者按普通流程收治于NCU，以及从过渡病房解除隔离而转入NCU的患者，可按普通病例进行常规的气道管理;对于暂时未能排除COVID19、收治于过渡病房隔离观察的患者，进行气道管理时需要提高防护级别，建议采用二级防护，并根据实际条件尽可能参照《成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行）》中的气道管理要求。

COVID-19疫情期神经重症诊治策略

疫情防控期间神经急危重症的救治应以防控疫情为重要考虑，充分进行筛查及风险评估，权衡利弊，首选保守治疗，在尽可能及时救治患者的同时，减少COVID-19传播风险，确保防护。

NCU收治患者时需进行以下方面的评估:

①是否为COVID-19确诊或疑似患者;②当前疫情防控特殊时期对神经急危重症患者采取的救治手段是否获益以及获益程度;③加强对COVID-19导致的意识障碍、抽搐、头痛、头晕和全身无力等症状进行识别。

（一）缺血性卒中

部分COVID-19患者出现急性缺血性卒中，中老年人占大多数，易成为危重型患者。

此类患者经常合并血小板减少、D-二聚体水平增高等出凝血功能障碍，因此需谨慎评估静脉溶栓、动脉取栓风险及获益。

二级预防过程中如使用抗血小板聚集和抗凝药物，需密切监测血常规、弥散性血管内凝血全套;如使用他汀类调脂药物，需密切监测肝功能、肌酶谱，及时调整药物种类及用量。

针对疫情高发地区，考虑合并COVID-19概率较大以及部分无症状患者可能为传染源，因此所有缺血性卒中患者均可被视为COVID-19疑似患者进行隔离和防护处理。

非疫情高发地区患者，如初步排除COVID-19，可按照卒中绿色通道工作流程安排静脉溶栓、血管内取栓，并严格执行相关防控要求。

接受溶栓、取栓的患者，避免直接进入NCU多人病房，先安置在单间隔离病房进行治疗和观察，尽快完善检查，然后按照COVID-19疫情期NCU管理流程进行处理。

（二）颅内出血

2019-nCoV可与血管内皮细胞ACE2受体结合，使血压异常升高;COVID-19危重型患者常合并血小板重度减少、凝血功能异常，因此患者发生颅内出血的风险增加。

针对疫情高发地区的患者，如拟接受微创颅内血肿清除治疗，需安排在隔离手术室进行，医护人员需行三级防护。

非疫情高发地区非COVID-19疑似或确诊患者，建议安排在单间病房或隔离手术室进行，医护人员至少采取二级防护措施。

（三）血管内介入治疗

对于无法完全排除COVID-19的蛛网膜下腔出血患者，在病情允许的前提下暂缓进入导管室行血管造影检查或介入治疗，待排除COVID-19后择期进行。

如病情危重，则按照疑似病例要求进行隔离和防护。

急性缺血性卒中时间窗内的患者推荐先行静脉溶栓治疗。

如需行血管内治疗，应充分评估患者合并COVID-19的风险，对于无法完全排除COVID-19的患者应