医院各科室医疗安全质量考核细则.docx
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医院各科室医疗安全质量考核细则
临床医疗科室医疗质量通用考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、依法执业
抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣
2分。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1
分，迟到达半小时扣
2分；经查擅离职守扣
5分；旷工与擅离职守，另行处
理。
3、行为规范
不戴胸卡每次扣
1分，态度不好扣
1分，吵架扣
2分并另行处理（以病员投诉核实为准）
。
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。
5、医患沟通。
内容应具体写出：
对病人的诊断、影响、治疗措
施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、
未及时医患沟通及记录，每次扣
2分，记录简单有安全隐患扣
1分，缺相关知情同意书扣
2
贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血
分.
前、医保外药品、出院注意事项等。
6、医疗技术准入，重大、致残手术报批
未报批扣2分。
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣
5分，另报院办公会讨论处罚。
7、合理用药
重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣
1分；抗菌素不合理联合使用扣
1分；选用抗
菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行。
8、合理检查
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣
1分；特殊检查未征
得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣
1分。
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣
1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣
1分；输血无明确
指征扣1分。
10、查对制度
每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣
5分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理
查科主任手册记录，未做到扣
2分，询问科内成员不了解扣
1分。
随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
13、医疗核心制度知晓情况
抽查病区主治医师和住院医师各
1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核
1
项。
核心制度
1项不了解或基本不掌握，每人扣
2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣
1
1
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
分。
14、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达
100%，1人以上不合格扣5分
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣
1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经
15、医疗安全
投诉，纠纷
解释、调解能妥善解决的每例次扣
3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成
医疗纠纷的扣10分。
导致医疗纠纷的最低扣
20-50
分并按有关规定进行处罚。
医院内部人
员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣
20分。
16、其他纪律
服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。
积
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣
5分，不参加学习每次扣
2分。
极参加院科组织的业务及政治学习等。
17、科内设备专人维护保养并有记录
无专人维护扣4分，维护无记录扣
2分。
18、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣1-5分。
2
门诊医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊
未经批准随意停诊一次扣
3
分，对直接责任人另行处理.
2、督促患者出示门诊病历本。
现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣
2分。
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。
根据病员投诉，违反一例次扣
2分，情节严重者另行处理
4、门诊病历书写率100%
随机门诊抽查，一例未写扣
3分。
患者不配合但采取合理保护措施如
履行告知签字等不扣分。
5、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时每例次扣2
分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣
5分。
6、门诊各种登记齐全，正确。
一项不合格扣1分。
7、门诊病历首页书写内容：
患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或
未做到扣
1分。
住址、药物过敏史等项目
8、初诊病历书写内容：
就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性
未做到扣
1分。
体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
9、复诊病历书写内容：
就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助
未做到扣
1分。
检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名
10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写
未做到扣1分。
不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。
实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。
11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书
写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量
未做到扣1分。
要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵
医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。
未做到扣1分。
中药饮片应当单独开具处方
13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情
未做到扣1分。
况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由
14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，
未做到扣1分。
应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。
否
3
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
则，视为未合理应用抗生素。
15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。
未做到扣
2分。
16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。
违反扣1
分。
17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患
从医技科室抽查或提供，不合格扣
1分。
者在申请单左上角应写上“急！
”“危！
”标记
18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口
协调不力扣1分，流程不合理扣
1分。
服务态度，以及门诊工作任务的完成）
4
住院部临床科室医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、首诊负责制
病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊
执行有缺陷，扣2分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，扣
5分，另
断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
报院办公会讨论处罚
2、三级医师查房制（凡新入病人
48小时内要有主治医师查房；1
周以内要有主任或副主任
查病程记录，每发现少查房
1次扣2
分（询问病人了解住院医师巡视
医师以上查房。
病危病人每天，病重病人
48小时内，病情稳定病人
7天内必须有上级医师查
病人的情况。
）内容不合要求扣1分，未审签扣1分
房）
3、分级护理制度
根据病情正确下达医嘱，执行分级护理
执行有缺陷，扣1
分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣
10分，
另报院办公会讨论处罚
4、疑难、危重病人讨论
诊断困难疗效不佳的病人应在
1周内进行疑难病例讨论
每少一次扣2分
5、死亡讨论
死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。
每少一例记录登记扣
2分；讨论内容记录不完善扣
1分。
6、危重病人抢救
抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放
抢救程序、记录不完善扣
2分；抢救药品及器材管理不到位扣
2分；
置，定量贮存，及时补充
抢救不及时扣
10分
7、接会诊通知后
24小时内必须完成会诊，急会诊
10分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主
未及时扣1
分/次。
（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医
治医师以上资质
师，完成会诊）。
未完成扣
10分/次
8、手术（有创操作）分级管理
严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授
凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣
20分/例次，并另行处理
权管理及手术分类细则等开展工作
9、术前讨论
内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施
需术前讨论而无术前讨论及记录，扣
5分，内容不完善扣1分/例次
等
10、择期手术术前平均住院日≤
3天，急诊手术及时处理
每超过1天，扣1分。
未达到要求扣
5分
非手术者书写的手术记录扣
5分。
无记录扣10分，并另行处理。
记录
11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（
24小时内）完成
内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣
2分/
例次。
12、无严重术后并发症与一般性失误
发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣
5分；严重失误者扣
20分
13、无菌手术切口甲级愈合率≥
97%
查统计报表，每降低
1%扣1分
14、无菌手术切口感染率≤
0.5%
查统计报表，每上升
0.5%，扣1分
5
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
15、查对制度
严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。
发现一例不到位扣
1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣
2分。
16、病历书写
首次病程录（入院
8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查
首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣
5分/例次。
病程记
结果分析等病程记录应在规定时间内完成。
录未完成，扣1
分/例次，其他应记录未完成扣
1分/例次。
17、病历归档及时。
出院后
10天内归档，次月6号前全部归档。
不及时归档扣2
分/份，数据由病案室提供。
18、临床用血
严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过
2000ml履行报批手续）
执行有缺陷，扣
2分/例次；未执行扣
10分（急诊输血除外），并按医
院规定另行处理。
19、医嘱制度
下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士
执行医嘱制度有缺陷，扣
2分/例次
20、入院、出院、转科、转院
严格掌握执行相关制度或程序
发现一例违反规定扣
2分
21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项
一张辅助检查单、申请单不符要求扣
1分。
（缺陷申请单数据由医技科
室提供或抽查发现）
22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见
每发现一次违规，扣
1分
23、执行医疗技术规范及操作常规
每发现一例违规，扣
2分
24、交（接）班记录
交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）
、危重和潜在隐患病人
1分，无记录扣
3分。
的病情和处理事项
交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣
6
医技各科室医疗质量通用考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、依法执业
发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣
2分。
另报院办公会讨论处罚。
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半小时扣
2
分；经查擅离职守扣
5分；旷工与擅离职守，另行处理。
3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣
2分，吵架扣
5分并另行处理。
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5
分，情节严重报院办公会讨论处罚
5、医患沟通尊重患者权利
未做到扣
5分
6、医疗技术准入
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣
10分，另报院办公会讨论处罚
7、查对制度
每发现一次违规者扣10分
8、科内质控
未做到扣
5分
9、“三基三严”培训、考核
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达
100%，1人以上不合格扣10分
10、医疗安全
小差错一次扣
5分；重大差错扣
10分，医疗事故另行处理
11、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣
1-5分。
12、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣
5分，不参加学习每次扣2分。
积极参加院科组织的业务及政治学习等。
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣
1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解
13、医疗安全投诉，纠纷
释、调解能妥善解决的每例次扣
3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠
纷的扣10分。
导致医疗纠纷的最低扣
20-50
分并按有关规定进行处罚。
医院内部人员向外透
露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣
20分。
14、科内设备专人维护保养并有记录
无专人维护扣
4分，维护无记录扣
2
分。
7
药剂科工作质量考核表
考核内容考核方法与扣分标准扣分
1、门诊、住院部窗口服务质量：
（1）发药袋上写清药名及用法
（2）保证发药准确无误抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分
（3）耐心解释病人的询问
（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改
2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续
未做到一项，一例次扣
5分
3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相
不符合《麻醉药品管理条例》规定扣
1分，无专柜存放扣
4分，帐物不相符
符
扣4分（并另行处理）
4、严格执行查对制度
发药发生差错一次扣
5分，发错药造成后果另行处理
5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字
抽查处方，发现一例扣
0.5
分/张
留样与权限
6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格
该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣
5分
7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上
根据举报、投诉，发现一例不作为扣
5分，情节严重者另行处理
报医务科
8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与
根据临床反馈，未及时参与扣
3分；未到场扣10分/例次。
并另行处理
实施，提出建议
9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签）
，入库时间、失效期清楚
摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣
10分，并另行处理
10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。
原因分析、改进措施记录清楚
现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣
2分
11、严格禁止新药临床试验
违反规定扣20分，并另行处理
12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整
投诉处理记录不完善扣
1分
13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果
合理用药建议及药品监测不完善扣
1分/例次
14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿
/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药
查看记录，不完善扣
1分/例次
品回收等记录完整
15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规
发现未建立病历扣1分；未签署《知情同意书》扣
0.5分；未留存诊断证明
定要求的相关措施
或身份证明复印件扣
0.5分。
接诊医师责任者双倍扣分。
16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培
无培训扣10分；考核记录不完善扣
0.5分
训
17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延
推诿、不及时扣5分。
另根据临床满意度扣分。
8
院感质量考核标准
考核内容
1、参加医院组织的会议（院感知识学习、考试）
科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名
2、认真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡，上报院感病例并积极采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标本
3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率＞30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原
则时限≤72小时；住院患者抗菌药物使用率<60%门诊患者抗菌药物使用率<20%（按处方数计）
4、加强对各种管道（留置针、胃管、导尿管、引流管、呼吸机管道等）的管理，防止感染发
生，并做好记录重复使用的医疗用品须消毒并安规定及时更换对危重患者（生活不能自理、昏迷
病人）须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，并做好记录
5、治疗室环境清洁，区域划分明显，物品摆放整齐、规范，不存放与治疗无关的物品
紫外线消毒灯管清洁，照射强度合格
严格执行无菌操作规范
了解消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项
6、洗手处张贴洗手流程图，使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾，治疗车、治疗盘、各诊室
配备速干手消毒剂。
在诊疗、护理每个病人前后和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时
地进行洗手或手消毒，必要时戴手套
7、消毒药械、一次性使用医疗用品、规定可以重复使用的医疗器械，外包装、标签、有效期
浓度以及购进、存放符合规范严格按《医院外来器械的管理规定》管理外来器械3、各种器具用
后按要求正确处理4、根根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，
凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒能正确选择消毒或灭菌方法，并能掌握消毒剂的选用原则和配制方法，合理使用消毒剂
考核方法与扣分标准
扣分
会议缺席一次一人扣
1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣
1
分，科室会议无记录扣
1分、签名不全扣
1分
监测不合格一项扣
1分，缺做或化验单填写不规范一项扣
1分
发现院感病例漏1
例扣1分，未及时采取措施积极控制扣
1分
多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣
1
分，标本采集不规范一
次扣1分
抗菌药物使用不合理一份病历扣1
分；各项指标每降低
5个百分
点扣1分
重复使用的医疗用品使用违反规定一处扣
1分；危重病人未做口
腔护理一人扣2分；
环境不清洁，区域不划分、物品摆放不
升级会员 