我国商业健康保险发展的制度环境分析.docx

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我国商业健康保险发展的制度环境分析

我国商业健康保险发展的制度环境分析

　　我国商业健康保险的界定

　　关于健康保险的概念，国内外理论界尚无统一的定论。

美国健康保险学会（HIAA）对健康保险的定义是：

“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”。

中国台湾保险学家袁宗蔚认为：

“健康保险，原系疾病保险之别称，亦包括伤害保险在内。

故所谓健康保险者，乃被保险人因意外伤害或罹患疾病所需住院及医疗费用，以及因不能工作所致收入之损失，由保险人负责给付或补偿之保险”。

广义上说，凡是以人的健康作为保险标的的保险业务均可称为健康保险。

健康保险按照组织实施方式可以划分为社会医疗保险和商业健康保险，习惯上，广义的健康保险应涵盖社会医疗保险和商业健康保险两个部分，狭义的健康保险一般特指医疗保险。

由于历史原因，我国商业健康保险出现较晚，而社会医疗保险主要采取医疗费用补偿的方式，因此长期以来人们将医疗保险等同于健康保险，包括近年来的一些研究文献也未进行明确区分。

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国社会基本医疗保险主要包括由政府主导实施的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型合作医疗和城乡医疗救治，主要采取医疗费用补偿的方式。

我国的工伤保险与美国的失能收入损失保险功能比较接近，但是工伤保险在我国属于一个相对独立的社会保险单元，并未划入社会基本医疗保险范畴。

根据中国保监会2008年颁布的《健康保险统计制度》，我国商业健康保险按照业务范围可划分三个领域：

健康保险业务、健康保障委托管理业务和健康服务业务。

根据中国保监会2006年颁布的《健康保险管理办法》定义，商业健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

其中：

疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险；医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险；失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险；护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

　　因此可以看出，我国商业健康保险主要是指疾病保险、医疗保险、护理保险和失能保险，这是我国商业保险公司主要经营的健康险种。

社会医疗保险和商业健康保险共同构成我国社会医疗保障体系（见图1）。

　　社会医疗保障制度与商业健康保险

　　商业健康保险在社会医疗保障体系中的定位是保险经营者关心的一个重要问题，这决定了商业健康保险经营面临的政策风险和发展空间。

在改革开放之前，我国实行的是公费医疗、劳保和农村合作医疗制度，筹资来源于国家财政或集体，这一阶段没有商业健康保险供给。

改革开放之后至二十世纪末，随着经济体制由计划经济向市场经济转型，医疗保障制度也发生了相应变化，公费医疗和劳保制度得以延续，而农村合作医疗制度逐渐解体，以致2000年世界卫生组织报告认为中国的健康筹资公平性位列191个被调查国的188位，健康系统总绩效列144位（所谓公平性反映的是医疗保险的普及程度，如果一个国家的居民大部分采用现金支付医疗费用，得分就低，如果普遍使用保险支付医疗费用，得分就高）。

这一时期社会医疗保障体系处于探索阶段，伴随着并不稳定的社会医疗保障制度，新兴的商业健康保险重新登上历史舞台：

首先是1982年中国人民保险公司与上海市政府合作，经办职工健康保险；之后随着平安、太平洋、新华、泰康等一批保险公司的相继开业，以及1992年美国友邦公司将保险营销员制度引入大陆，我国商业健康保险随着整个国内保险业的发展而快速发展，陆续推出了医疗保险、重大疾病保险等，商业健康保险产品种类逐步丰富并被消费者了解认识。

二十世纪末至新世纪前十年，我国社会医疗保障制度仍处于探索调整阶段：

1998年实施了城镇职工基本医疗保险改革，2003年实施新型农村合作医疗制度，2003至2005年期间逐步建立起了城乡医疗救治体系，2007年开展城镇居民基本医疗保险，对于将公费医疗纳入城镇职工基本医疗保险也在这一时期进行了试点和探索；这一时期商业健康保险与政府频繁开展合作，如参与城镇职工大额医疗保险（厦门模式）、参与新农合（新乡模式）等。

然而，2005年7月《中国医疗卫生体制改革》课题组的研究报告指出，中国的医疗卫生体制改革基本是不成功的，主要反映在医疗提供的公平性下降和卫生投入的效率低下。

虽然社会基本医疗保险制度建设广为诟病和质疑，但这一时期商业健康保险迎来了快速的发展，相继成立了专业健康保险公司，颁布实施了《健康保险管理办法》，商业健康保险产品数量也达到数千款，人们对商业健康保险接受程度显著提高。

　　二十一世纪前十年我国商业健康保险虽然有了长足发展，但是由于整个社会医疗保障体系处于探索调整阶段，社保与商业保险定位并不清晰，再加上医疗服务机构存在效率低下等诸多弊端，商业健康保险面临的制度环境并不稳定。

　　在总结前期医改经验和教训的基础上，2009年，中共中央、国务院颁布《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的若干意见》，新医改的序幕正式拉开，这是我国医疗卫生改革中具有里程碑意义的重要事件。

新医改明确了未来我国医疗卫生制度的基本方向、思路和政策框架。

与商业健康保险相关内容主要包括以下几个方面：

第一，明确了政府主导的基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民，其特点是“广覆盖、保基本、可持续”，商业健康保险作为多层次医疗保险体系的组成部分。

第二，在制度中明确提出在保证基金安全的前提下，积极倡导以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险公司经办各类医疗保障管理服务。

第三，突出了加强公共卫生服务的重要性，新医改提出加强健康促进和教育，加强健康、医药卫生知识的传播，提高群众的健康意识和自我保健能力。

公共卫生服务作为前端管理，立足于提高群众健康意识和健康生活方式，力争从源头上缓解医疗保障的压力。

第四，提出公立医疗机构为主体、非公立医疗机构共同发展的办医原则，制度上进一步放开非公立医院门槛，非公立医院将在未来医疗服务的提供上扮演更重要角色。

　　至此，未来商业健康保险面临的社会保障制度政策环境和发展定位已比较明确，政策风险基本消除，新医改实施使商业健康保险的业务范围更加明确，对商业健康保险丰富风险管理手段有促进作用，商业健康保险与政府、医疗机构、参保人等主要关联方的关系出现新的变化，如表1所示。

　　保险行业制度与商业健康保险

　　从1982年保险业务恢复算起，我国商业保险已有三十余年发展历程，但相比欧美等保险发达国家，我国保险制度建设还存在着较大差距，还有很多需要完善改进之处。

我国商业健康保险制度更是近十几年时间才建立起来的，商业健康保险由于和社会医疗保障体系关联密切，涉及民生问题，经营管理的环节多，因此在制度建设上比寿险更为复杂，在协调性、可及性上需考虑问题更多。

总的来说，与我国商业健康保险有关的保险制度包括以下内容：

（一）保险法颁布与不断完善

　　1995年，我国颁布了第一部保险法，集保险业法与保险合同法于一体，对保险合同、保险公司、保险经营活动等做出了详细规定，为规范保险活动、保护保险当事人的合法权益、促进保险业发展提供了全面的法律依据。

2002年，为了适应加入世贸组织后保险业内外部环境变化，遵循入世承诺，对原保险法进行了适当修订。

2009年，为了适应保险业的快速发展，解决保险实践中各类突出问题，再次对保险法进行了修订，并颁发了与新保险法相配套的司法解释一、司法解释二。

现行的保险法更加注重对投保人、被保险人和受益人的保护，相对加重了保险人的责任和义务，主要体现在：

一是增加了保险人对保险代理人越权代理行为的法律责任，保险人要为销售人员误导行为买单，但是可以追诉代理人责任；二是要求保险公司在订立合同前履行对保险条款的明确说明义务；三是对保险合同条款有争议时，将做出对被保险人和受益人有利的解释；四是引入不可抗辩条款，对于投保人的未如实告知，合同生效超过两年后将按照合同约定承担保险责任；五是对于保险格式条款，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，以及排除投保人、被保险人、受益人依法享有的权利的，法院可认定为无效条款。

可见，目前保险法虽然对保险人和投保人具有双向约束效力，但是立法和司法解释的原则明显倾向于保护投保人和被保险人，这样使保险公司经营风险相对加大，倒逼保险公司必须加强经营管理和风险防范能力。

（二）健康保险管理办法要求

　　2006年中国保监会颁布的健康保险管理办法是我国商业健康保险的基本法，对健康保险业务经营管理做出了系统全面要求，从产品分类、经营条件、销售活动、精算要求等各个方面确立了健康保险经营的基本制度。

该办法的最大特点在于引导保险公司健康保险业务经营管理走专业化道路，对保险公司经营健康保险业务的条件进行明确规定：

保险公司对健康保险业务应建立单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度、数据管理制度，建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关知识的精算人员、核保人员和核赔人员。

上述要求如能落实必将对保险公司、尤其是寿险公司的健康保险业务风险管理、专业化经营有重要促进作用，但是，上述要求在大部分寿险公司并未真正执行，目前保险业在健康保险风险管理研究和实施技术方面仍比较薄弱。

　　健康保险管理办法一方面对保险公司经营条件进行了规定，另一方面也在产品、销售等方面提出了要求，加大了保险公司健康保险业务风险管理的难度。

在产品方面加大管理难度的规定主要包括：

第一，疾病保险与医疗保险不得包含生存责任；只有长期疾病保险可以包含死亡责任，其它类别健康保险只能包含疾病身故责任，并且死亡保额不得高于疾病最高给付额度；第二，对于包含保证续保的产品，续保时保险公司不得调整保险责任和责任免除范围；第三，对于条款内容，保险人应尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

对于约定的疾病诊断标准，应符合通行的医学诊断标准，被保险人于合同生效后根据当时通行医学标准确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与合同约定不符而拒绝赔偿。

在销售方面加大管理难度的规定包括：

第一，保险人应高度重视被保险人的隐私保护；第二，投保人、被保险人对条款中的医疗和疾病专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。

健康保险管理办法中对健康保险经营管理的影响可以归纳如表2所示。

　　（三）保险公司开展健康服务的相关制度

　　2008年中国保监会颁布的健康保险统计制度，将保险公司经营的健康保险业务明确划分为健康保险、健康保障委托管理业务和健康服务业务，该制度第一次明确了保险公司可以经营健康服务类业务。

2012年8月，保监会又下发了《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》，对于在保险产品中健康服务的提供方式、健康服务费用的列支处理、条款书写等做出了明确规定，为保险公司在产品设计中加入健康服务内容提供了合规依据，监管政策体现了对“健康保险+健康服务”模式的鼓励。

2013年10月，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确提出通过调动保险公司等社会力量，到2020年，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，健康服务业总规模力争达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。

从以上制度可见，无论保险行业内部，还是上升到国家发展战略，保险公司发展健康服务业务面临前所未有的利好制度环境，这为保险业务进行保险产品和服务创新奠定了制度基础。

　　（四）保险公司投资医疗机构制度

　　保险公司与医疗机构最有效的合作是在股权层面结合，通过股权渗透，有利于控制医疗过程风险。

2008年，《国务院办公厅关于当前金融促进经济发展的若干意见》中指出，推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构和养老实体；2009年4月，中国保监会在《关于学习贯彻〈关于深化医药卫生体制改革的意见〉和〈医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）〉的通知》明确提出保险业积极探索兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径；2010年11月，国务院办公厅转发了国家发改委、卫生部等《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》提出“鼓励社会资本举办非盈利性医疗机构，支持举办盈利性医疗机构”。

以上频繁颁布的政策制度为保险公司参与医疗机构扫清了政策障碍，保险公司可以投资医院、体检中心、健康管理公司等实体，不仅可以获得所投资医疗机构的盈利，而且可以通过参与所投资医疗机构管理，为健康保险业务风险管理提供支持，实现“双赢”效果。

　　结论

　　总的来说，我国商业健康保险的顶层设计和制度环境相对稳定完善，随着新医改的实施和推进，商业健康险在社会医疗保障体系的定位更加清晰明确；保险业关于健康保险的相关制度逐步趋于完善，有利于商业健康险向专业化方向发展。

目前社会大众健康保障需求旺盛，行业利好政策频出，商业健康保险正处于难得的发展机遇期，保险业应抓紧时机，适应现有制度环境，将主要精力用于提升健康险专业化经营管理能力，使商业健康险在整个社会医疗保障体系中发挥更加积极的作用。