危重病人护理常抢救技术.docx
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危重病人护理常抢救技术
危重病人抢救制度
要求做到人员、技术、思想、组织、药品、器械“六落实”。
一、病情危重须抢救者，应进入监护室或抢救室。
二、医务人员应保持严肃、认真、积极的工作态度，分秒必争，有序高效地抢救病人。
三、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定入保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借，护士须每日核对一次物品，班班交班，做到帐物相符。
四、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时
记录用药剂量、方法及病人状况。
五、当病人出现生命危险时所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等。
六、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
七、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
八、及时、正确执行医嘱。
医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可并双重核对无误后方可执行。
抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
九、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时正确记录，因抢救患者未能及时书写相关医疗文书的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
十、及时与病人家属及单位进行联系和沟通。
十一、抢救结束后，做好记录和药品、器械清理消毒工作，及时补充急救车药品、物品、并使抢救仪器处于完好的备用状态。
危重患者护理常规
（一）将病人安置于抢救室或监护室，保持病室空气新鲜、环境安静、整洁，温度、湿度适宜，定时给予通风换气。
（二）立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
（三）迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡。
（四）绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，在血压不稳的情况下不要随意搬动病人。
（五）保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。
定时为病人翻身、叩背、防止坠积性肺炎。
（六）备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。
（七）加强看护与巡视，重点监测神志变化、生命体征、尿量，发现异常及时通知医生，详细记录。
（八）视病情给予饮食指导，保证病人足够的摄入量，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。
（九）加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：
1.眼部护理：
对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。
2.口腔护理：
每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
3.皮肤护理：
每1--2小时翻身一次，必要时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
4.保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。
5.预防泌尿系感染：
有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。
注意观察尿量、颜色、性状等。
（十）保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状。
（十一）加强防护，躁动者适当约束，避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫，防止咬伤舌头。
（十二）保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防感染。
严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
（十三）心理护理：
勤巡视，多关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
（十四）严格执行交接班制度，做到床头交班。
上消化道大出血的护理常规
一、心理护理
消化道出血病人，常以大量呕血与便血、病人情绪紧张、恐惧，应关心体贴安慰病人，消除紧张恐惧心理，使其安静休息，配合治疗和护理。
二、病情观察
1、严密观察病人病情及生命体征、详细记录出入量及呕血情量。
2、准确估计出血量，一般出血量超过60ml即出现黑便，成人急性出血量在800以上出现脉搏细弱、面色苍白、血压下降、脉压差缩小、四肢湿冷，应做好抢救准备，并报告医生。
四、抗休克护理
1、病人取头低脚高位、使脑部血流量增加或取平卧位，头侧向一边，以防呕吐物堵塞呼吸道而引起窒息。
2、立即建立静脉通道、静脉补液、输血维持血容量。
3、给氧，给予中流量吸氧，减少病人因失血造成的脑缺氧，并备好急救药品及器材。
4、注意保暖。
三、饮食护理：
病人出血期间，应指导病人暂禁食，止血后24h可以指导病人冷流质半量饮食。
六、预防及健康指导
1、平时吃易消化软食、不要吃粗糙、过硬、酸辣等食物。
2、情绪稳定，不过急或生气。
3、按医嘱口服降低门脉压的药。
有机中农药中毒护理常规
一、急救护理
1.尽快脱离中毒现场，解除污染衣物，用肥皂水淋洗体表，头发，指甲及藏毒处，诺为经口中毒，则应进行药物崔吐和洗胃。
2.给予循环、呼吸功能支持。
3.药物解毒：
如解磷定、氯磷定、宜早用早停
一、抢救措施
1、抢救原侧是迅速清除毒物，立即使用解毒剂，以及对症处理。
污染的皮肤用肥皂水或用3%碳酸氢钠溶液彻底冲洗后，再用清水冲（忌用热水），眼部污染可碳酸氢钠溶液连续冲洗。
2、口服中毒者，就及早反复洗胃，可用温开水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用，因为其可以在碱性溶液中分解为毒性更大的敌敌畏）。
而对硫磷、内吸磷、乐果忌用1：
5000的高猛酸钾洗胃。
应洗至胃内容物清洁无味为止，然后注入50%硫酸镁60ml导泻，以清除肠道内未吸收的毒物。
3、迅速建立静脉通路，以便能遵医嘱抢救用药，尽快输液，加速毒物从尿中排出和保持水电解质及酸碱平衡。
4、遵医嘱及病情正确应用抗胆碱药阿托品，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状；早期使用足量的胆碱酯酶复能剂，常用药物有解磷定，氯磷定等，消除或减轻烟碱样症状，促使昏迷病人苏醒。
5、在使用阿托品过程中应注意：
1）以早期、足量、反复给药、直至“阿托品化”收到量大疗效而又避免过量中毒为原则，给药应与洗胃同时开始。
2）密切观察阿托品的效果，如出现瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部罗音减少或消失，心率增快达90-100次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，为阿托品化的指征，应报告医生可改为维持量，直至毒蕈碱样症状、体征消失24小时后考虑停药观察。
3）警惕阿托品中毒，如出现瞳孔放大、体温达39度以上，尿潴留、澹妄、烦躁不安，抽畜甚至昏迷，为阿托品中毒征像，应立即报告医生，按医嘱停药观察。
糖尿病酮症酸中毒的护理常规
一、紧急处理
1、按医嘱给予胰岛素治疗。
2、大量补液，纠正脱水。
3、纠正酸中毒、补碱、注意补钾。
4、纠正电解质紊乱、吸氧。
二、具体护理措施包括：
1、嘱病人卧床休息，有意识障碍的病人应安排专人护理，上床栏，给予中流量吸氧。
2、快速补充液体：
迅速建立两条静脉通路，先以生理盐水开通静脉，计划用于快速补液的通路应用较大号针头选择较粗直的血管，另一条通路为胰岛素滴注备用。
如无心功能不全的，病情较重的病人在入院初的1-2小时需输入生理盐水1000-2000ml，以后逐渐减慢输液速度，通常头24小时补液量达到3000-5000ml。
当病人血糖降至于3.9mmol/L左右时将改为输注加入胰岛素的5%葡萄糖液，如病人清醒，可鼓励病人多饮水。
3、按医嘱给予小剂量普通胰岛素静脉滴注，小剂量的应用避免低血糖。
在医嘱的指引下，将胰岛素以每小时4-6U的速度持续静脉滴注给药。
每小时监测血糖，根据血糖调节胰岛素的滴速。
在滴注胰岛素的同时或正常排尿后，按医嘱给予氯化钾等电解质和碱性药物静脉滴注，以纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
4、正确留取各项生化指标，及时将标本送检，并及时了解检验结果。
5、密切观察病人生命体征、神志、呼吸气味、皮肤弹性、四肢温度等的变化并及时记录，记录24H出入量，做好交班。
6、加强皮肤护理及各项生活护理，预防病人皮肤破损和呼吸道、泌尿道等各种感染的发生。
危重患者护理技术规范
【心肺复苏基本生命支持】
（一）目的:
以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。
（二）实施要点
1.评估和观察要点。
（1）确认现场环境安全。
（2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。
2.操作要点。
（1）立即呼救，同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。
（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。
（3）暴露胸腹部，松开腰带。
（4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。
（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12L/min（有氧情况下）。
使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。
通气频率8～10/min。
（6）按压和通气比30:
2。
（7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。
（三）注意事项。
1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。
2.成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。
3.人工通气时，避免过度通气。
4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。
【经鼻/口腔吸痰法】
（一）目的：
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
（二）实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。
（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。
2.操作要点：
（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。
（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。
（3）检查患者口腔，取下活动义齿。
（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。
（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。
（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。
对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。
（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。
3.指导患者：
（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。
（2）告知患者适当饮水，以利痰液排 。
（三）注意事项
1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。
2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。
一根吸痰管只能使用一次。
3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。
4.观察患者痰液性状、颜色、量。
【经气管插管/气管切开吸痰】
（一）目的保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。
（二）实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者病情、意识状态。
（2）了解呼吸机参数设置情况。
（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。
2.操作要点：
（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。
（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。
（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。
（4）打开冲洗水瓶。
（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。
（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。
用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。
（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。
（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。
（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。
（10）协助患者取安全、舒适体位。
（三）注意事项
1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。
2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。
3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道
4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。
5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。
6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。
【心电监测技术】
（一）目的监测患者心率、心律变化。
（二）实施要点
1.评估要点：
（1）评估患者病情、意识状态。
（2）评估患者皮肤状况。
（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。
（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。
2.操作要点：
（1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。
（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。
（3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。
（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。
3.指导患者：
（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。
（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。
（三）注意事项
1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。
2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。
4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。
【血氧饱和度监测技术】
（一）目的监测患者机体组织缺氧状况
（二）实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。
（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。
（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。
（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。
2.操作要点：
（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。
（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。
（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。
（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。
3.指导患者：
（1）告知患者不可随意摘取传感器。
（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
（三）注意事项
1.观察监测结果，发现异常及时报告医师
2.下列情况可以影响检测结果：
患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。
周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。
3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。
4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。
【输液泵/微量泵的使用技术】
（一）目的准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。
（二）实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。
（2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。
2.操作要点：
（1）核对医嘱，做好准备。
（2）安全准确地放置输液泵。
（3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。
（4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。
（5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。
3.指导患者：
（1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。
（2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。
（3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。
（4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。
（三）注意事项
1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗。
2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。
3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。
【洗胃技术】
（一）目的
1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。
2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。
（二）实施要点
1.评估患者：
（1）了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。
（2）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。
（3）评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。
2.操作要点：
（1）口服洗胃法：
患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300-500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。
（2）自动洗胃机洗胃法：
连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机、管道，调节参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。
（三）注意事项
1.插管时动作要轻快，切勿损伤换装食管及误入气管。
2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。
3.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。
4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。
5.及时准确记录灌注液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。
6.保证洗胃机性能处于备用状态。
危重患者护理应急预案
为积极抢救危重患者，保障病人生命安全，提高抢救成功率，特制定危重患者护理应急预案。
（一）建立危重患者管理工作机制
1.建立危重病人上报管理制度危重病人是临床科室、医护人员重点管理对象，也是医院医疗护理质量管理的重点对象。
各科室危重病人，及时填写危重病人上报表报护理部。
2.建立、健全危重患者抢救组织医院成立由各科主任护士长组成的抢救网，各科成立由业务骨干组成的抢救小组，抢救组织成员应随叫随到。
3.护理部掌握全院危重患者护理情况，有重点地巡视危重病人，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床护理讨论、会诊等，检查考核治疗小组对危重病人质量控制措施落实情况、及时解决护理管理中的各种重大和特殊问题，随时向业务院长汇报重大情况。
（二）严密观察和监护病情变化对危重病人而言，严
二、专科
技能
能力
三、应急
处理
与抢
救能
力
四、教育
与培
训能
力
五、综合
管理
能力
N0级：
晋级评价表
序号
评价项目
分值
评价标准
得分
1
工作实践
5分
≥6个月
2
培训时间
10分
≥1小时/周
3
课程理论考核成绩
20分
≥85分满分,<85分扣3分
4
技能考核成绩
10分
≥85分，<85分扣3分
5
平时技能考核成绩
10分
≥85分，<85分扣3分
6
临床护理案例累计
15分
每少1例扣0.5分
7
服务态度
5分
8
团队协作
5分
9
工作职责完成情况
5分
10
继续教育
5分
获得二类继续教育学≥3分、一类继续教育学分≥2分为满分。
11
差错
5分
（可倒扣分）
一般差错：
每例扣5分
严重差错：
每例扣20分
事故：
每例扣40分
12
投诉
5分
每例扣5分（可倒扣分）
备注：
评价总分≥85分方能晋级
总分：
日期：
评价部门：
核心能力培训管理委员会
是否晋级：
评价人签名：
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