医院医务部管理工作制度.docx
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医院医务部管理工作制度
长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版）
长沙南雅医院
医务部管理工作制度
2017 年 5 月
长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版）
第 1 节 医疗质量管理制度................................1
第 2 节 医疗安全管理制度................................4
第 3 节 医疗安全预警制度................................5
第 4 节 患者病情评估管理制度............................12
第 5 节 长沙南雅医院突发事件应急管理制度................15
第 6 节 医疗安全（不良）事件主动报告制度................19
第 7 节 重大医疗事项请示报告制度........................24
第 8 节 长沙南雅医院应急医疗仪器设备临时调配制度........25
第 9 节 病案室工作制度..................................26
第 10 节 病历管理制度....................................26
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第 11 节 病案服务管理制度（借阅和复印制度）............27
第 12 节 病历保管制度..................................28
第 13 节 科室人员紧急替代制度..........................29
第 14 节 医疗登记统计制度..............................30
长沙南雅医院医务部管理工作制度（第一版）
第一节 医疗质量管理制度
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社
会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断
发展，特此制定全程医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准
化医疗质量管理。
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委
员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体
系。
一、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主
任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室
作为常设的办事机构。
其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改
进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防
差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量
评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制
定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量
中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行
讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员
会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
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（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量
问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长
或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结
果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出医疗质量量化考核结果，以便与绩效
工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量月报告和不良医疗文件公示栏。
二 、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗
质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、
总住院医师、护理秘书等组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊
疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资
挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有
关的问题，提出整改措施。
三、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，
其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的
主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级
医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控
制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
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（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a.建议专科就
诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a. 收住院；b.
患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：
车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人
6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
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（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前
小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和
死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医
院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代
注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作
进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。
除对病
史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要
的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师
汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量
关，并在病历首页签名。
（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科
内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨
论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术
分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，
24 小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
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（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗
和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项
制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重
病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科
查房 2 次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊
断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定
相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；②解决主要
问题的方法。
（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会
诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、
术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
第二节 医疗安全管理制度
1、各科室医务人员要牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持
医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。
2、努力提高医疗安全意识，强化观念。
严格执行卫生法律、行
政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。
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3、对从业的医务工作者严格执行执业准入制度，医护人员在我
院完成注册后方可独立进行相应范围内的各项技术操作，未经注册
变更的医护人员不得独立从事医务工作。
4、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、
交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批
制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。
5、严格执行卫生部和《湖南省病历书写规范》，及时、真实、
完整、正确书写病历。
严格执行知情同意的原则，切实履行告知义
务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、
决定权，及时解答患者的咨询，但要注意说话方式，避免对患者产
生不利后果，交待病情后应及时记录。
尤其是在对病人进行手术、
特殊检查、特殊治疗 、实验性临床治疗时，应当取得患者或其代理
人的同意并签字。
6、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师
门诊把关。
科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，
人人在岗在位，随叫随到。
7、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。
不得
拒绝急救处置，在病人检查和转送途中有危险的病人，要有医护人
员护送，以防发生意外，同时要做好急诊登记，保管好留观病历。
8、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用
错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或
不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。
发现错误的
处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。
9、保障抢救药品供应。
急救器材、药品定量、定位、定人管理，
使之处于应急状态。
10、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。
11、严格执行院感的有关规定。
12、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等
相关规定，避免和减少医源性的事故发生。
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13、医技科室必须做好室内、室间质控。
加强与临床联系，避
免因缺乏沟通而造成纠纷。
14、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带
教的有关规定。
15、医院抢救设备完好率 100%，抢救药品齐全，不断加强医务
人员的急救技术培训。
16、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急
区别对待，不得推诿病人而延误救治。
17、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急
救预案，防患于未然。
18、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。
19、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实
加强医疗安全防范。
20、严格执行病历保管、借阅、复印制度。
21、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致
医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。
第三节 医疗安全质量预警制度
一、总则
（一）目的
为了进一步增强全院职工的医疗安全保障意识和医疗风险防范
意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗差错缺陷的发
生，制定本制度。
（二）范围
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全院职工尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过
程中，由于“工作不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致
医疗争议、纠纷或事故出现的医疗行为，无论患者及其亲属有无投
诉，都属于医疗安全的预警范围。
（三）原则
医疗安全预警制度要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强
化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部
门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深究细查事关医疗安全质
量管理要素的各个环节和诊疗过程中存在的安全隐患为主要手段，
以及时消除安全隐患并警示责任人，从而达到确保医疗安全的目的。
（四）要求
医疗安全预警工作分级进行。
医院及其各职能部门、临床科室、
非临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。
二、医疗安全预警分级
根据责任人在工作或医疗活动中因失误造成的医疗差错缺陷的
性质、成因及后果，将医疗安全预警项目分为三级。
（一）三级医疗安全预警项目
三级医疗安全预警项目主要是指违反各种规范要求，但是尚未
造成患者及亲属投诉等后果的行为。
1、医疗文书
（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。
（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患
者未记录输血史等。
（3）未在规定时间内完成住院记录（志）、首次病程记录、日
常病程记录及其它各类记录。
（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。
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（5）意外死亡病例未在当天及时讨论并上报医务科或总值班。
（6）需要术前讨论的手术未进行术前讨论。
（7）未及时签署医院规定的各种知情同意类医疗文书。
（8）造成病历等医疗文书资料损毁或丢失。
2、医院纪律
（1）工作人员值班期间擅自离岗，工作人员值班期间未及时查
阅病人的各类检查报告单并未对存在的问题（如危急值等）及时进
行处理。
（2）对于疑难危重病人，会诊科室和辅助检查科室医（技）师
在接到急会诊邀请后，未在 10 分钟内到达现场诊查患者。
（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
（4）门、急诊分诊护士未及时将门急诊危重病人转送
至急诊科。
（5）首次开展的新技术、新项目、新疗法、新手术，未通过医
院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。
（6）违反相关规定使用麻醉药品、精神药品、医用毒性药品及
放射性药品。
（7）将院内讨论的有关患者的情况等擅自不负责任的向患者及
亲属透露。
（8）不负责任的解释其他医务人员的工作，造成患者及亲属误
解。
（9）违反医疗保险的有关规定。
（10）出现医德医风问题。
3、诊疗规范
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（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请
上级医师复诊。
（2）危重病人到达急诊科后，未在五分钟内开始抢救。
（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。
（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。
（5）门、急诊医师未查看病人即开具住院证或病房医师未查看
病人即开具医嘱。
（6）三级医师查房不及时或记录、签字不及时。
（7）病情突然变化且初步处理效果不佳时，未及时请示上级医
师诊治或请他科会诊。
（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。
（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓
执行。
（10）对病危患者未作床旁交接班或未将危重病人的病情、处
理事项记入交接班记录。
（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染
病时，未就地隔离、按规定消毒或转入隔离病房。
（12）麻醉医师术前未及时诊查病人，手术后返回病房 24 小时
内未查看病人。
（13）手术医师在术后未及时诊查病人。
（14）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术
进行。
（15）供应过期灭菌器械或不合格材料。
（16）护士未正确执行医嘱，未严格执行 “三查八对”制度，
错发、漏发药物或打错针等，但尚未造成患者人身损害。
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（17）采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、
非因患者原因导致采集量不够而需重新采集。
（18）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过
极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
（19）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全
院力量抢救的病员时，未及时上报。
（20）术后观察病人不细致，未能及时发现出血、异常渗血等。
（21）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入
科室，无正当理由拖延转入的情况；或转入科室无正当理由推诿的。
（22）临床危急值未登记、未处理、病程记录无处理记
录的。
4、医疗保障
（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不相符或过
期药品、材料。
（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使
用。
（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。
（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位，张冠李戴。
（5）血、尿、粪、痰、刮片等化验检查遗失标本。
（6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。
（7）检查结果与临床不符或可疑，或出现危急值时，未与临床
科室及时联系通知或提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果
未主动报告。
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（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配
伍禁忌、用量超过基线量等。
（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的
药物未单包注明。
（10）调配中草药不是用计量器具而是靠估计取药。
（11）营养餐、营养液中有异物。
（12）尚未造成患者投诉的医疗收费错误。
（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。
（二）二级医疗安全预警项目
1、超过 24 小时未完成住院记录、首次病程记录、有创
诊疗操作记录、手术记录、术后首次病程记录，未及时签署医疗知
情同意书等重要医疗文件，或超过 6 小时未补记抢救记录，酿成医
疗差错缺陷，造成患者及亲属投诉。
2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过 72 小时）或未及时
确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成患者及亲属投诉。
3、三级医师查房不及时特别是上级医师查房不及时，或医患沟
通不及时不到位导致患者及亲属有异议，造成患者及亲属投诉。
4、经医疗事故鉴定委员会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，
但具有一定过失或差错。
5、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商、调解或
判决，给医院造成经济损失，金额低于 2000 元人民币。
6、因发生三级医疗安全预警事件而引起患者及亲属投诉。
7、一年内三次被三级医疗安全预警。
（三）一级医疗安全预警项目
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。
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2、由于各种“不作为”因素或各种医疗争议事件酿成医疗纠纷，
虽未认定医疗事故，但责任人过失较严重，影响恶劣，造成医院声
誉的损害。
3、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的损害。
4、由于责任人的过失造成医疗缺陷，经协商、调解或
判决，给医院造成经济损失，金额高于 2000 元人民币。
5、一年内三次被二级医疗安全预警。
三、医疗安全预警程序
（一）立案
1、自查立案：
医务科、护理部、院感、结算中心、医保办、药
剂科、临床科室、非临床科室、门诊部、总务科及其他部门均有权
利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并及时
提交相关部门处理。
2、接受投诉立案：
医务部接到患者投诉，经核实确有医疗安全
预警项目之一的，于接到投诉后 24 小时内立案。
（二）处置
1、自查立案的，医务科立即下达《医疗安全警示和限期整改通
知书》，督促整改落实，并登记备案，相关科室在两个工作日内完
成《医疗安全警示事件科室处理过程》，科室和医务科均备案。
2、接受患者及亲属投诉立案的，24 小时内下达《医疗安全警
示和限期整改通知书》，科室在接到通知后两个工作日内完成医疗
安全警示事件科室答复意见，相关部门根据医院医疗投诉处理流程
进行调查处理，督促整改落实，科室和医务科均登记备案。
3、可能构成医疗事故的，按照医院规章制度进行处理。
4、被一级、二级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知
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后的 48 小时内到发出警示的部门接受谈话，根据参与谈话后本人对
问题的认识和整改落实情况，10 个工作日内给予相应处罚。
5、经各级医学会医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故
的参照国家法律法规和医院相关文件规定进行处理。
四、奖惩
（一）奖惩原则
1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定
处罚额度并通报全院。
2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承
担的责任，给予相应处罚并通报全院。
3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、
处罚为辅的原则。
4、对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安
全事故的，给予相应奖励并通报全院。
（二）处罚（承担责任）方式
1、三级警示：
通过职能部门下发《医疗安全警示和限期整改通
知书》对责任人和科室进行三级警示，根据责任人和科室的落实整
改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人绩效分 5 分、
扣罚科室绩效 2 分等处罚。
2、二级警示：
通过主管部门下发《医疗安全警示和限期整改通
知书》对责任人和科室进行二级警示，根据责任人和科室的落实整
改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人绩效 10 分、扣
罚科室绩效 3 分、依照《长沙南雅医院医疗纠纷（事故）预防和处
理制度》承担所产生的经济赔偿责任、取消责任人当年评先评优等
处罚。
3、一级警示：
通过主管部门下发《医疗安全警示和限期整改通
知书》对责任人和科室进行一级警示，根据责任人和科室的落实整
改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、依照《长沙南雅医院医
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疗纠纷（事故）预防和处理制度》扣罚个人当月奖金、承担所产生
的经济赔偿责任、责任人记过或待岗、取消责任人当年晋升资格等
处罚。
4、医疗安全工作完成情况，纳入科室绩效考核，具体参照绩效
考核办法执行。
（三）奖励方式
对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安全
事故的，给予全院通报表扬和 200～500 元奖励。
第四节 患者病情评估管理制度
为了保证医疗质量，确保保障医疗安全，使患者从进院开始就
能够得到客观
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