护理案例分析范文doc.docx
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护理案例分析范文doc
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事例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+佳V林2支+胰岛素4单位）执行加
药操作时，因为未细心核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单
位悉数抽吸，正欲参加药瓶内，幸被带教教师及时发现并当即阻止操作，然后避
免了一宗严峻护理过失的产生。
原因剖析
1、该实习生缺少临床经历，理论常识不厚实：
未知道到胰岛素药物的特别性，
未知道到因为加药剂量不妥有或许引发的严峻结果。
2、护理安全知道差：
该同学曾在教师的辅导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛
素加药剂量办法的核算，此次失误纯属护理安全知道淡漠、其时思想开小差所形成的（据该同学过后回想，其时她未知道到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V
佳林）。
吸取经历及整改办法
1、全科护理会议上通报此事，加强对护生的安全护理知道的训练。
2、着重带教教师在带教过程中据守“甩手不放眼”的准则。
要有谨慎的教育情绪。
3、辅导护生在临床实习过程中，必定要有细心担任，情绪谨慎的学习精力。
事例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20m西l+地兰0.4mg
静脉推注，某低年资护理履行预备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量
0.4mg/支）欲加药，所幸其时周围有一老护理正在摆药（预备第二天药物），看
到4支西地兰感到很疑问，遂问该护理医嘱剂量多少，该护理经细心查对后才发
现多拿了3支西地兰，由此防止了一宗严峻护理过失产生。
原因剖析
1、未细心履行查对准则，凭片面臆想行事（据该护理过后回想她其时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经历缺少：
尽管知道到了西地兰药物的特别性，但因为作业中很少运用
该药物，故对该药剂量不了解。
3、该护理一向作业利索，习气寻求作业速度，故不能做到耐性查对。
吸取经历及整改办法
1、全科护理会议上通报批判，细心履行查对准则，加强低年资护理对某些特别
药物的常识的训练，并着重其重要性。
2、切忌凭片面臆想行事。
3、在配药前要做到二人查对。
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事例三
某日上午来一急诊患者，医师匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得
紧），至正午该患者输液结束，一低年资护理查看医治台及巡视卡后发现无液体
即预备拔针，正好被一高年资护理瞧见，该护理清楚地知道该患者为禁食患者，
不或许输液结束，当即阻止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医师开的液体量
过少，即时告诉医师，补开了医嘱。
防止了该患者或许因补液量缺少导致脱水现
象的产生。
原因剖析
1、临床经历缺少。
2、对患者的病况不了解，只管机械性履行医嘱。
吸取经历及整改办法
1、给予严峻的批判并写反省，在全科护理会议上进行评论，着重护理对医嘱把
关的重要性。
2、护理应把握禁食患者的补液准则。
3、牢记凭片面形象行事。
4、表彰高年资护理具有高度责任心，批判低年资护理不详细把握患者的病况。
5、加强低年资护理专科常识的训练。
事例四
某日正午，一低年资护理接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，所以立
即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护理马上就知道到：
“这位新
护理或许不知道手术室接的液体一般不必排气管。
”所以赶忙跟过去，公然不出
所料，新护理接完液体刚脱离，患者输液管内就进了一小段空气，所以赶忙关掉
补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，从头调好滴速，由此防止了
一宗输液并发症的产生。
原因剖析
1、临床经历缺少。
2、粗枝大叶，对患者所用的输液管道知道缺少。
3、高年资护理责任心强，值得表彰。
吸取经历及整改办法
1、在全科护理会议上着重安全打针准则，并要求咱们严格遵守。
2、加强低年资护理专科常识的训练。
3、低年资护理应向高年资护理学习，讨教。
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事例五
患者，陈某，38岁，确诊：
颅底骨折。
于2007年1月31日护理某某在张补助
液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、
4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸打针液200ml”上，然后给患者接
上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因剖析
1、作业责任心不强，无严格履行“四查七对”。
2、自傲凭形象，不谦虚。
吸取经历及整改办法
1、举行全科护理会议通报此事，并上报护理部，记载技能档案，要求人人都要
加强“四查七对”的履行，加强床旁二人查对准则。
2、履行任何操作时，不能违背操作准则。
3、切忌自傲凭形象进行操作。
4、中班护理张补助液单，上夜护理核对医治单，履行护理双人查对，无误后方
可履行。
5、要细心巡视病房，不但要调查病况，还要再一次进行核对。
6、加强对护理专业技能训练，谨防过失事端的产生。
事例六
2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，呈现严峻的电解质
紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻木，并有肺部感染、脑梗塞。
上午主管床
位医师医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护理两次插管不成功，并向医师陈述，
给予停插。
但下午患者依然不能饮水及口服药物，在经得宗族赞同后给予留置胃
管，但在插胃管时因剌激迷走神经振奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效逝世，
引起医疗胶葛。
原因剖析
1、缺少临床经历。
2、护理安全知道差，没有把握好病况的动态改变。
3、心存侥幸心理。
吸取经历及整改办法
1、上报护理部医务科。
2、举行护理会议，吸取经历，要求护理操作前要先评价患者，不能盲目履行医
嘱。
3、患者病况改变时及时与医师交流，要获得彼此间的信赖与了解。
4、危重患者操作时叫医师在旁，防止意外产生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格履行护理操作规程，随时调查病况改变，及时陈述医
生处理。
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事例七
2006年2月22日，值勤护理错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针
了，发现过错后当即陈述值勤医师，并向护理长、科主任陈述了这件事，紧密观
察病况，做好善后的解说作业，通过几小时的紧密调查和处理，患者的病况安稳，
无形成不良影响，也未引起护理胶葛。
原因剖析
1、当事人违背护理操作规程，未细心履行查对准则。
2、当事人凭片面形象行事。
吸取经历及整改办法
1、上报护理部，通报此事，记载技能档案。
2、举行全科护理会议，要咱们知道到“四查七对”的重要性，正视问题，从经历
中吸取经历，鼓舞咱们讲真话，要知道到安全护理的重要性，一般护理过失缺点
后边往往隐藏着严峻的安全隐患，要在榜首时刻、榜首程序、榜首过程、榜首次
就把作业做好，做到零缺点、零缺点。
3、每位护理细心学习护理规章准则及操作规程，从严要求自己。
逢周一、周四
安排学习护理规章准则。
4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。
胰岛素打针要带医治单至床前，每
一环节都要做好查对作业。
5、正午班护理担任抄医治单，夜班护理对医治单，履行护理每次对医治单及注
射本无误后带医治单去床前打针。
6、要做好每项医治的解说作业，药物宣教作业，不能敷然完事。
事例八
2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护理遵医嘱给予患者静脉打针
0.9%NS20ml+菌必治1g。
护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，
其时患者及宗族没有贰言，但在履行打针过程中患者呈现汗流浃背，四肢湿冷，
脸色苍白，口唇发绀，即予中止推注，当即告诉医师，并合作医师进行一系列抢
救办法，终究患者因过敏性休克经抢救无效逝世。
引起医疗胶葛。
原因剖析
1、违背操作规程，没有详细问询用药史。
2、缺少临床经历，没有详细介绍药物的不良反应。
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吸取经历及整改办法
1、问询病史应详细，特别是抗菌素药物。
给药前应详细问询过敏史，用药史，
宗族史和药物不良反应史。
评价患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的
用药辅导。
2、介绍药物应详细。
详细阐明该药药名。
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏实验，自发此过后我院要求菌必治须做皮肤
过敏实验。
4、运用需皮试的抗菌素类药物时，有必要预备好抢救药（如肾上腺素等）放置患者床旁30分钟左右方可撤离。
5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应稳重。
6、给药中，给药后紧密调查病况改变，做好药物效果和不良反应的调查和记载。
一旦呈现药物不良反应，当即停药，陈述医师处理。
事例九
2004年12月25日12时，值勤护理×××为C2床患者抽取血穿插配血标本，
制造“B”型浓缩红细胞时，过错地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值勤人员又过错地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做穿插配血实验，当制造的血液取回科室预备给患者输注时，该护理发现了
自己的过错，马上陈述医师，及时中止输血，因C2床患者为“B”型血所以抽
C2床的血标本从头做穿插配血实验。
此次事情未形成严峻的护理过失事端，也
未对患者形成经济损失。
原因剖析
1、护理凭形象行事，没细心核实化验单，违背三查七对准则。
2、违背输血操作规程。
吸取经历及整改办法
1、加强学习，进步护理人员的安全知道。
2、暂时履行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可履行。
3、安排整体护理学习查对准则输血操作规程。
4、要求每个护理了解所担任患者的病况。
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事例十
2007年2月2日上午10时，当班护理×××为患者×××加药时，过错地把阿
托品5mg当作地塞米松5mg参加补液中静滴，导致患者呈现阿托品化情况，幸亏
发现及时，处理及时，未形成严峻结果。
原因剖析
1、当班护理责任心不强，缺少安全知道。
2、违背操作规程。
吸取经历及整改办法
1、加强训练，增强护理责任心，进步护理安全知道。
2、定时安排学习查核护理中心准则。
3、在护理长例会上通报，全院护理分科室评论学习，各科室在医治室，急救室
等处悬挂“为了患者用药安全，请细心四查七对”警示牌，以不时提示护理，不断
强化安全护理作业无小事观念。
事例十一
2007年2月15日下午3时，当班护理×××为1床患者×××进行雾化吸入治
疗后，护理为了节省时刻，便叮咛宗族去清洗一次性氧气雾化器，因此遭受到家
属的投诉，宗族以为患者住院宗族有出钱的责任，护理患者是护理的悉数作业，
患者及宗族无责任帮忙做护理过程中的相关作业。
原因剖析
1、护理监督查看作业不行是形成这起事情的主要原因。
2、自动服务、优质服务知道不行，举动流于形式。
3、根底护理作业不行厚实。
吸取经历及整改办法
1、护理长、责任组长加强监督查看力度。
2、加强学习，进步护理自动服务知道。
3、责任护理加强巡视及加强根底护理。
4、安排护理学习相关护理准则。
5、全院通报，吸取经历，引以为戒。
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事例十二
2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：
5%GNS500m肌l+苷0、
4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查
对时，只查对该瓶补液，无对床号、名字，而第三个护理×××在接瓶时，只对
床号，没有对名字，导致这瓶12床的补液接到10床，该护理其时发现接错补液，
给予及时中止输入，没有对患者形成严峻的结果。
原因剖析
1、三个护理责任心不强，缺少安全知道。
2、违背操作规程，无严格履行四查七对。
吸取经历及整改办法
1、当事人每人写一份书面反省，上交护理部。
2、安排全科护理共享该过失，剖析原因，总结经历，吸取经历。
3、加强训练，进步护理的安全知道。
4、结合全临床实践，进行随机的查核查对准则。
5、在患者较多的时分，特别正午及晚上添加值勤人员。
事例十三
2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后有必要签上
护理名字以表明已履行。
但其间一组接瓶后当班护理未及时签名，因为其时患者
较多，加上在交接班时未向下一班护理交待阐明。
待输液结束，患儿宗族发现巡
视卡上有一组液体未签名，然后质疑护理未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因剖析
1、当班护理违背了履行医嘱的准则。
2、当班护理疏忽了护理细节形成患者不满。
吸取经历及整改办法
1、举行科室护理会议，通报此事。
2、安排全科护理学习相关准则。
3、要求护理把握当班输液患者的输注情况。
4、要求护理交接班时做到“三清”，特别是床头交清。
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事例十四
2008-6-16日小儿输液区当班护理叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号
座位宗族听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护理再次问其宗族是叫杨××
这个名字吗？
患儿宗族答复说是，穿刺结束后巡回护理带回座位时发现她是49
号的座位的患儿，巡回护理马上封闭输液管并拔除。
原因剖析
1、当班护理违背了查对准则。
2、短缺护患交流技巧。
吸取经历及整改办法
1、要求每个护理都要加强“四查七对”。
2、运用科学的核对办法：
做各科护理操作时，让患者和宗族自报名字，再行核
对。
以防医护人员直接喊名字，患者或宗族在听不清的情况下，惯性思想答复
“是”，还可防止因喊错名字的发音而引起患者不满的问题。
事例十五
2007年5月11日上午9点左右，某护理接诊配药，错把舒肝宁打针液误注入已
配了甲维B1液体中，大约参加5ml舒肝宁，忽然发现加错药当即拔出，从头插
入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被患者发现，然后引起医疗胶葛。
原因剖析
1、护理安全知道差，作业不行专注。
2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，以为两种药都是护肝药，没有配伍禁
忌。
3、缺少作业经历，碰到问题没有及时陈述，按自己的片面主意就事。
吸取经历及整改办法
1、加强护理人员的作业责任心，在操作过程中，要不时紧记医治室悬挂的警示
牌：
“为了患者用药安全，请细心四查七对！
”
2、向患者赔礼道歉。
3、补偿患者当天的医药费。
4、当事人延迟时刻聘任。
咱们对服务人员的装备以有经历、有常识、有技能、懂办理和具有高度的服务知道为绳尺，在此根底上树立一支高素质的物业办理部队，为出售中心的物业办理创出优质品牌。
在物业人
员装备中，咱们遵从如下准则：
1、本着精简、高效准则依据项目实践服务、办理和运营的需求，推广一致方针、分化责任、责权利相结合。
2、责任、权限清晰准则日常作业由归纳服务主
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管直接对各服务人员即集指挥和功能于一身，便于归纳服务主管全面把握日常作业及人员情况，减小失控。
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