洛阳思亲医院护理文书书写规范.docx

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洛阳思亲医院护理文书书写规范

洛阳思亲医院

护理文书规范

1、临床护理文书的定义及种类

临床护理文书是指护士在临床护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图标等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、实施护理行为过程的记录。

临床护理文书种类涉及临床护理的各个部门和各个专科领域；护理文书范畴基本包括两类：

（1）反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、护理记录单、医嘱单、护理会诊记录单、患者入院须知、健康教育单、护理知情同意书等。

（2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括急救药品交接记录、护理不良事件报告单、病房交接班记录等各类护理文书。

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》的规定。

2、护理文书的作用

护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关。

护理文书也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。

护理文书的作用主要表现在以下几个方面：

（1）反应患者病情变化和动态变化；

（2）反应患者住院期间医疗护理过程；

（3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

（4）反应护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

（5）提供医疗护理行为的法律凭证。

（6）评价临床医疗护理质量依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。

三、临床护理文书书写的基本要求：

（1）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写。

（2）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，不能自编自造外文缩写。

（3）护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（4）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，蓝钢笔注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（5）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（6）护理文书应有相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。

（7）因抢救危重患者而未及时书写记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

二、各类护理文书书写要求

（一）体温单

以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。

体温原始单保留1月。

楣栏项目：

包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断（只写第一诊断）、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

（包括床位变更）

日期栏：

每页日期栏的第一日填写年、月、日（例如：

2015-07-09）

其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

住院天数栏：

自入院当日开始计数，直至出院。

手术或分娩日期栏（用红笔填写）：

写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。

如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格填写手术。

患者14日内做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。

注意事项：

在体温单40～42℃横线之间相应时间栏内填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏内）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。

1.体温曲线

（1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

（2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察记录体温变化，时间相差超过30分钟（三测表绘制曲线时间整点前后）书写在护理记录单上。

（3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”（蓝黑钢笔填写），不再与前次和下次测得体温相连。

患者如拒测体温或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在35℃下蓝笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

（4）绘制次数：

新入院、转入患者每日2次；≥37.3℃、手术后、病危患者每日4次，体温≥39.1℃每日6次，体温连续测量三日正常后，改为每日一次（病危患者除外）；择期手术前19:

00、术晨7：

00测体温、脉搏、呼吸、血压；≤5岁以下小儿只测体温、体重；5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体重；≥7岁测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2.脉搏曲线

（1）脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

，

（3）脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率之间以红直线相连，同时间心率与脉搏之间，以红虚线相连。

3.呼吸曲线

（1）呼吸在相应的栏内填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。

（2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑

表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划

，相邻的

之间不连线。

（3）人工辅助呼吸的患者蓝黑笔在35℃以下相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停止辅助呼吸”。

4.体温单底栏填写要求

（1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。

在每页下方填写住院周数（蓝黑钢笔填写）。

（2）大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

（前日15：

00----当日15：

00），当日15:

00前入院者，需记录大小便。

特殊情况（如意识不清，陪护无法提供大、小便次数）者，在相应位置标记“不详”。

（3）大便以次数为单位。

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。

如：

灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1

表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

（4）小便以次数为单位。

失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示、如：

“1500ml/C”表示留置尿管患者排尿1500ml，“☆”表示人工肛门和膀胱造瘘，如：

“1500ml/☆”表示留置膀胱造瘘，患者排尿1500ml。

一天中有自然排尿和导尿、留置膀胱造瘘时应分别记录，中间用“；”间隔，如：

1500ml/C；33；1500ml/C1500ml/☆；33；1500ml/☆。

（5）出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

（前日7：

00----当日7：

00），不满24小时出入液量前加**h（阿拉伯数字），满24小时直接记录出入量，不再显示24h。

（6）血压以mmHg为单位。

Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压记录在护理记录单上。

（7）体重以kg为单位。

新入院、转入患者当日测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。

住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

择期手术患者前一天测体重。

（8）药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。

住院期间发生的药物过敏，填写在当日日期栏内,且做好四对照（患者一览表、床头信息栏、病历夹、体温单）

无过敏药物者填写无，不能空项。

（二）医嘱单

1.医嘱由本医疗机构（进修人员不得单独签字）具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2.执行医嘱时，严格执行查对制度。

医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。

长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；特殊临时医嘱（如皮试、备皮、导尿、灌肠等）谁执行谁签字。

3.一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。

执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间（无时间差）。

4.同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间划线相连。

不同执行时间之间的医嘱，不得划线相连。

5.做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。

结果为阳性用红色“＋”，阴性用“-”表示。

要求立即执行的“st”医嘱，需在15min内执行。

（三）患者护理记录单

护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1.及时准确、客观真实记录患者的神志、病情变化（症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。

2.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断（只写一个诊断）。

3.每页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续写只填写月、日和时间。

一级患者首次记录内容包括：

患者入院性质（急诊/平诊），方式（步行/被扶入/轮椅/平车），症状、体征、治疗护理措施、护理级别、饮食、健康宣教内容。

4.病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。

其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。

但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。

不同时间段的护理措施不能连续记录（如禁食、水6小时后改流质饮食）

5.在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。

计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

6.记录内容、关键时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，体现责任制整体护理，书写体现连续性及专科特点，客观反映病情及护理措施。

7.一级护理每日清晨小结，小结时需再次记录吸氧及监护，患者当日病情动态变化，病情发生变化时随时记录（报告**医生）记录体现PIO。

首次开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心律，节律整齐）以后常规2小时观察记录数据，无节律改变或病情变化不再描述，吸氧记录为（持续面罩/鼻导管/鼻塞吸氧，*升/分）。

8.静推西地兰时观察和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情。

特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药剂量，方法变化时，需再记录。

化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白不记录，出现不良反应时随时记录。

特殊药品（吗啡、强痛定、盐酸哌替啶）及急危值需记录。

9.输血记录：

全血、成分血和其他血液制品应从血库取回后30分钟内输注，1单位的全血或成分血应在4小时内输完。

输血起始速度宜慢，前15分钟，每分钟20滴，观察无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速，抢救时依据病情调整滴速并严密观察记录。

患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

10.护理记录单需满页后，护士长及时审核，在护理记录单右下角红笔手写签名，不记录签字时间。

11.转科患者：

不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士记录护理记录单。

转科患者必须、完成后，送至对方科室。

12、一级改二级护理记录：

遵医嘱改二级护理，二级改一级时需描述病情。

（4）病危（病重）患者护理记录单

1．同一般护理记录单。

病情每小时记录一次，有病情变化随时记录，每天至少小结3次。

出入量统计时间设定为“7:

00-7:

00”，不足24小时记录*时出入量。

2．规范记录出入液量并定时总结。

入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

3．抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记（具体到分钟，应与医生一致）。

（5）围手术手术护理记录单

1．择期手术前一天需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，明日拟麻醉及手术名称，术前宣教及处置。

2．术前需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，特殊处置。

3．交接时记录（与手术室人员共同核对无误后入手术室）。

4．患者术后首次应记录内容：

麻醉方式、手术名称、神志、敷料、引流情况，治疗、处置、宣教、级别护理、饮食情况。

5．手术后二级护理患者依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时,平稳后不再记录。

（七）手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。

空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

1.楣栏项目：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

2.手术器械物品清点核对登记：

手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3.底栏：

器械护士、巡回护士签全名。

4.术前访视：

药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

5.术中护理：

静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。

数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6.术后交接：

皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

护理部

2015-07-20