商业健康保险在我国发展的现状原因及其对策分析Word下载.docx

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目录

摘要……………………………………………………………………........................3

一、商业健康保险存在的必要性…………………………………………………4

（一）从人口老龄化方面探讨商业健康存在的必要性…………………………….4

（二）从“广覆盖、低水平”为住特征的医疗制度看健康保险存在必要性……………………………………………………………………............................5

（三）发展商业健康保险有利于健全社会保障体系……………………………….5

二、商业健康保险从在的可能性……………………………………………………6

（一）国民收入提高和人们生活方式的改变需要商业健康保险…………………6

（二）法制建设的不断健全…………………………………………………………6

三、中国商业健康保险发展现状……………………………………………………6

（一）我国商业健康保险与上世纪80年代初至今的发展状况…………………..6

（二）我国商业健康保险市场发展水平的滞后……………………………………7

四、中国商业健康保险发展面临的问题……………………………………………8

（一）供求双方都存在障碍…………………………………………………………8

（二）道德风险和欺诈风险的挑战…………………………………………………8

（三）相关政策法规与环境的配套…………………………………………………9

五、商业健康保险发展的原因分析…………………………………………………9

（一）在传统的公费、劳保医疗制度下人们养成了不良习惯……………………9

（二）健康保险市场蕴含的无线商机与其本身的矛盾……………………………10

（三）国家对补充发展医疗保险的定位不明确……………………………………10

六、中国商业健康保险的发展对策…………………………………………………11

（一）提高商业健康保险的社会认同感……………………………………………11

（二）政府应在医疗保障市场中发挥积极的作用…………………………………11

（三）政策支持………………………………………………………………………12

七、总结………………………………………………………………………………13

八、参考文献…………………………………………………………………………14

商业健康保险在我国发展的现状、原因及其对策分析

摘要

作为我国医疗体系重要组成部分的商业健康保险，不仅与人们的切身利益息息相关，而且已成为人们一生中需求最大的保险险种。

我国商业健康保险市场潜力巨大，前景广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。

但由于我国现有“低水平、广覆盖”的医疗保障体系、人们在传统医疗体系下形成的消费观念以及保险公司自身的问题等原因，使我国商业健康保险的发展一直存在巨大的阻力。

因此本文就商业健康保险存在的必要性、可能性进行分析。

然后描述了商业健康保险在我国的发展现状。

阐述了商业健康保险存在的问题。

而后针对问题进行原因分析。

最后提出改进和完善商业保险的对策。

让商业保险的作用得到完整的发挥，从而保证社会的和谐与稳定。

所谓健康保险，是指以被保险人的身体为保险标志的，是被保险人在遭受疾病或者以外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险的内容。

近年来，商业健康保险已是我国医疗保障体系的重要组成部分，与广大人民群众的生活和利益密切相关。

党中央、国务院对商业健康保险的发展给为重视，温家宝总理曾两次做出重要批示，强调指出：

“逐步发展商业健康保险，把商业健康保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。

”这一重要批示是我们做好新时期商业健康保险工作的行动纲领。

一、商业健康保险存在的必要性

（一）从人口老龄化看商业健康保险的必要性

人口老龄化是社会发展的趋势与潮流。

联合国认为，如果一个国家60岁以上老年人口达到人口总数的10%或者65岁以上老年人口占人口总数的7%以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化国家。

根据这个标准来看我国。

第五次人口普查表明，2000年我国65岁以上老年人口已达到8811万人，占人口总数的6.96%，我国已经接近老龄化国家：

2005年底全国1%人口抽样显示，我国总人口数达到130756万人，其中65岁以上人口达到10055万人，占人口总数的7.7%。

从数据可以推断，我国已经真正成为人口老龄化国家，而我国现行的基本医疗保险制度的主要筹资方面是用人单位和职工共同缴费，前者缴费率为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%左右，离退休人员不再负担医疗保险费。

由于老龄化的进程加快，使得在职职工与退休人员的比例，即：

负担系数上升。

1980年12.8个在职职工中有1位退休人员，2003年2.4个在职职工中就有1位退休人员。

这表明，一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。

由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累和沉淀。

对于在实行新制度时已经退休的人来说，他们所需的医疗保险基金就够成一笔“隐形债务”。

在没有其它渠道的基金解决他们医疗保险“隐形债务”的前提下，人口老龄化造成医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在的压力。

同时老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上的疾病。

老龄化导致的医疗费用的消耗也将大幅度增长。

有研究表明，在医疗服务价格不变的条件下，人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为1.54%，未来15年人口老龄化造成的医疗费用负担将比目前增加26.4%。

因此，无论是从基金来源，还是从基金的支出方面考察，医疗保险基金都不能解决人口老龄化带来的沉重开支，无独有偶人口老龄化所产生的“四二一”家庭模式和抚养系数比上升，将使得现行的家庭医疗费用的支出更困难。

因此我们必须寻找一个可以缓解其压力的有效方式——完善商业健康保险。

（二）以“广覆盖、低水平”为主要特征的新型医疗保险制度更需要商业健康保险的辅助。

从保障范围看，所谓“广覆盖”，并不是指覆盖全民，而是保障城镇在岗职工，广大的乡镇企业职工、部分城镇居民、9亿农村人口和大中小学生均为在保障范围之列。

据估计，在当前中国竟有65.7%的居民没有享受医疗保险，事实上医疗保险的覆盖率处在很低的水平，特别是在人口众多二相对贫困的广大农村地区，高达79.4%的农村居民没有医疗保险，这部分群体一旦生病，所有医疗费用均需自己承担。

从保障水平看，国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定的社会医疗保险统筹基金的最高支付限额为当地职工社会平均工资的4倍，这种支付水平只能为参保人员提供基本医疗保障，不能满足其对重病、大病的医疗保障需求，“因病致贫、因病返贫”的现象在一些经济欠发达地区较为突出。

其直接危及社会的和谐与稳定。

因此完善与发展商业健康保险以维护社会的稳定发展。

（三）发展商业健康保险有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制。

发达市场经济国家经验表明，健全的社会保障体系是完善市场经济体制的基本支柱之一，要健全社会保障体系必须发展商业健康保险。

同时我国近年来基本医疗保险改革的实践表明，单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的多元化健康保障需求。

而发展商业健康保险，可以充分发挥市场机制作用，降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，可以有效缓解政府财政压力，提高社会保障水平，增进人民福利，能促进社会主义市场经济体制的完善。

还有发展商业健康保险有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成。

因为建立商业健康保险制度和改革医疗卫生管理体制是完善社会保障体制的重要方面。

所以发展商业健康保险可以带动医药卫生产业发展，促进医疗卫生资源的合理配置，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平。

在推进城镇医疗卫生体制改革的进程中，通过发展商业健康保险，不仅可以改善医疗保险的风险控制机制，减少医疗费用支出，而且可以对基层卫生服务和农村卫生资源严重不足的现状给予有效补充，加强对传染病的预防和控制，有利于公共卫生服务体系的形成。

二、商业健康保险存在的可能性

（一）随着国民收入提高和人们生活方式的改变，风险因素明显增加，特别是自从“非典”和“禽流感”之后，人民的风险意识逐渐增强，关注健康、追求健康的人越来越多。

不少人养成了定期到医院检查身体的习惯，这种趋向对发展商业健康保险提供了良好契机。

而且随着人口老龄化和家庭结构小型化，人们养儿防老的观念发生了变化。

而且原来依靠国家和单位养老、医疗保健的情况一去不复返了，以上种种都为商业健康保险的发展提供了必要条件。

（二）法制建设的不断健全。

“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许有条件的企业建立职工补充医疗保险，保险费是在职工工资总额4%以内部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分，作为劳动保险费直接列入成本”。

这是国家给企业的优惠政策，也是鼓励商业性补充医疗保险发展的政策支持。

同时，保险监管部门积极推动健康保险业务的规范发展。

一是2002年12月，中国保险监督管理委员会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展商业保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。

保监会也曾多次召开座谈会，专题研讨有关发展健康保险的宏观政策支持。

二是目前保监会正在着手起草《健康保险管理暂行办法》，其中对健康保险的定义、业务范围、产品开发、专业经营等行业标准进行了规范，将有力推动中国健康保险的快速发展。

三、中国商业健康保险发展现状

（一）我国商业健康保险始于上世纪80年代初人寿保险业务的恢复。

1996年底，以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，中国商业健康保险业务开始全面展开。

到目前为止，国内有资格经营商业健康保险的主体达50余家，已经有29家寿险公司和8家产险公司经营健康保险。

近年来，各保险公司对于经营健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，在经营管理方面积累了一定的经验，取得了一定的成就。

表现在：

一是覆盖人群逐渐扩大。

2001年，商业健康保险承担人首次突破1亿人次，2002年达到了1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次；

二是业务发展迅速。

保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30%，而同期寿险保费增幅仅为14%（见表一）；

保费占寿险的比重也在逐年提高（见表二）；

三是经营主体不断增加，产品不断丰富。

根据修改后的《保险法》从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使有资格经营健康保险的主体增加到50家以上，提供的医疗健康保险产品种类已超过300种。

除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。

四是业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务占比达到62.19%。

五是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。

保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大。

表11997—2003年我国商业健康保险保费收入

年份

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

保费收入（亿元）

36

52

66

112

196

321

341.5

（资料来源：

吴定富.发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务【J】.中国金融半月刊，2003，（11）.）

表21997—2003年我国商业医疗保险保费占寿险的比重

占比（%）

6.1

6.9

7.6

11.2

13.9

14.1

11.34

吴定富.发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务【J】.中国金融半月刊，2003，（11）.）

（二）中国商业健康保险市场发展水平严重滞后

自1982年国内恢复开办人身保险业务以来，中国商业健康保险市场的发展历程已有二十余年的时间，但由于保险公司自身原因和缺乏外部环境的有效配合，一直得不到有效发展，长期处于“供给缺位”状态。

这可从两个方面来看。

（1）从保险普及率来看，中国商业健康保险普及率偏低。

据统计，2002年中国商业健康保险费收入为121.55亿元，人均健康险保费支出约为9.38元，远远低于同期237.6元的全国保险密度平均水平。

2002年全国商业健康保险的覆盖面为1.12亿人，约占全国总人口的8.6%。

相对于广大农村地区而言，城镇的情况虽较好一些，但总体上普及率仍偏低。

（2）从保费占有率来看，中国商业健康保险占国内生产总值（GDP）的比重偏小。

2002年中国国内生产总值为104790.6亿元，健康险保费收入为121.55亿元，两者相比，健康险保费收入占GDP的比重仅为0.116%。

而同期其它国家美国13.0%--14.0%、德国、澳大利亚8%--9%、日本、英国6%--7%的该项指标则比中国高出许多。

四、中国商业健康保险发展面临的问题

（一）供求双方都存在障碍

1、保险有效需求不足

过去，在计划经济体制下，政府对国有部门的职工实行几乎“从生到死”的全方位保障。

目前，在社会主义市场经济体制下，承担风险的主题逐渐由政府转移到企业和个人。

但由于1959—1980年，国内商业保险停办长达20年之久，中国人的风险、保险意识必然滞后。

2、供给存在缺口

目前巨大的健康保险市场需求空间，对于保险公司来说，理应是一个难得的发展机遇。

但总体上看，各公司健康保险业务规模并不大，险种单一、数量少、价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，且一些险种又是以附加险的形式随主险开展并以统保形式承担的，难以满足人们的需求。

（二）道德风险和欺诈风险的挑战。

开发合适的健康保险产品相对较为容易，而投保人、医疗机构和保险人三者之间的利益冲突难以协调，管理难度较大，极易导致医疗费用的失控和保险公司经营风险过大。

医生是否按患者的实际需要提供诊疗，患者是否合理进行医疗消费，是否带病投保，是否存在诈赔保险金的道德风险等等。

对此，保险公司因存在专业技术上的障碍而无法一一核定其合理性，或者努力扩大调查范围和增加核查人员已核定其合理性，但有会因此造成经营成本的不断攀升。

同时风险管理水平滞后。

保险公司受专业医疗技术的人才的匮乏、精算技术的落后、核保核赔力量薄弱、专业化信息管理水平低下等因素的制约，风险管理手段相当落后，导致经营风险难以控制。

（三）相关政策法规与环境不配套。

应该说，商业健康保险在完善社会医疗保障体系中将会发挥越来越重要的作用，但是由于目前发展商业健康保险的相关政策法规与环境不配套，从而极大制约了其发展步伐。

日前国家尚未在政策法规上对于补充医疗保险的业务性质、经营主体、商业保险公司是否可以开办以及如何开办等一系列问题予以明确，政府没有制定有利于指导中国社会医疗保障体系发展的长远规划及其相关实施细则，因而商业健康保险的发展也就缺乏制度保证。

针对不同的险种没有相应的法律作为保障。

无法可依，即名不正、言不顺、言不顺、力不行。

一旦有保险理赔案件而由于无相应的制度保障，就会造成不必要的法律纠纷，影响保险的信誉度。

同时政府尽管已经认识到了商业健康保险的重要作用，但在财政上却没有给与相应的政府支持，因此不能促进它的长足发展。

五、商业健康保险发展的原因分析

（一）在传统的公费、劳保医疗制度下，职工享受超经济水平的全面保障，严重扼杀了商业健康保险的生存空间。

不仅如此，医疗“大锅饭”思想的盛行，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。

由于商业健康保险市场与社会医疗市场的高度关联性，因而来自医疗市场的风险又会全部转嫁给商业健康保险市场，这对商业健康保险业务的经营是颇为不利的。

在实践中也从在认识上的偏差，这种偏差同时来自供需双方。

从需求方来讲，往往认为单位已经参加了社会医疗保险，就没有必要再参加商业保险，这其实是对社会保险与商业保险功能认识上的偏差。

从供给双方来讲，寿险公司往往认为开办健康保险业务手续繁琐，易发生理赔纠纷，同时有获利不丰，因此积极性不太高；

价值经营风险过高，专业人才缺乏和管理难度加大，一些寿险公司不愿投入过多的人力、财力去开发险种和拓展市场，这其实是对健康保险发展前景认识上的一种“短视”。

另外，自2001年以来，随着投资型寿险产品的推陈出新，一些寿险公司纷纷推出了分红功能，而恰恰将健康保险的最主要功能——保障功能，加以忽略和软化，保险人不仅未给予消费者正确的引导，反而过多地进行了误导宣传。

虽然短期内健康保险保费收入会有跳跃式的增长，但长期内恰恰漠视了广大刚刚摆脱温饱的消费者对于健康保障的巨大需求，容易诱使保险消费者形成“轻保障、重收益”的非理性消费观念，表现在：

消费者在购买健康保险产品时，不是根据自身健康状况和经济承受能力，而是热衷于与其他投资型险种进行片面的比较，这种对于中国健康保险长远发展的负面影响不可小视。

（二）所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧患，及人们道德欺诈行为的存在谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。

面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上市场有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。

从市场运行状况看，无论在国内还是在具有百余年健康保险经营历史的发达国家，健康保险业务的经营效果均不太理想，主要表现为高赔付率、高成本、无利润或微利润。

据统计，目前中国所开办的百余个健康保险险种中，有近1/3的险种是亏损的，个别险种赔付率甚至高达500%以上，加之代理费用和管理费用等经营成本支出，市场面基本上处于亏损状态。

大面积的亏损，一方面表明市场潜力有多大，市场风险也就有多大，利弊相劝，还是稳妥为佳；

另一方面，保险公司出于自身利益考虑，在设计险种时往往把风险控制放在首位，从而导致费率居高不下、投保条件极为苛刻，这在很大程度上又抑制了市场需求，最终促成了“供需缺口”市场局面的形成。

而开发健康保险险种缺乏大量基础数据。

健康保险的费率确定因素与其他寿险产品明显不同，它依据的不是死亡率而是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜索和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘定缺乏科学性。

若费率过低，则保险人将承担巨额亏损风险；

若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。

还有医疗费用失控。

近年来医疗费用支出大幅飙升，据有关部门统计，目前居民自费看病的费用已占其健康支出的80%，仅以1982-1996年为例，中国医疗费用的年均增长速度超过了24%,大大高于GDP德增长水平。

许多保险公司不敢冒高赔付率风险去开发健康保险险种。

（三）因为国家对补充医疗保险的发展定位不明确。

补充医疗保险作为基本医疗保险的一种补充形式，是单位及其职工在同一参加基本医疗保险之后，由单位或个人根据自身特点和财力，在坚持自愿基础上适当增加医疗保障项目、提高医疗保障水平的一种保险形式。

补充医疗保险是社会医疗保障体系的重要组成部分，是未来商业健康保险的发展方向。

但是，目前国家尚未在政策法规上对于补充医疗保险的业务性质、经营主体、商业保险公司是否可以开办以及如何开办等一系列问题予以明确，导致社会保险机构与商业保险公司从各自行业利于出发，互助争办补充医疗保险业务，互抢医疗保险资源，造成了目前医疗保险市场上的混乱局面，所以在很大程度上阻碍了商业健康保险的快速发展。

还有虽然财政部为鼓励发展补充医疗保险而给予了“4%”的财务优惠政策，但是，一方面该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，另一方面，缺乏专门的会计科目对补充医疗保险业务进行专项财务核算。

所以相应具体到实质的制度政策仍停留在纸面上。

六、中国商业健康保险的发展对策

（一）提高商业健康保险的社会认同感。

保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。

给予商业健康保险应有的社会地位。

可以说，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。

既然如此，政府就应该支持它的发展，给它一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、法规等形式确定下来，使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。

（二）政府应在医疗保障市场中发挥积极的作用。

由于医疗保健市场的特殊性和复杂性，非单方力量所能左右，因而政府在这一市场中的作用应受到足够重视。

从某种意义上说，只要抓住了医疗保健市场中的主要矛盾，就从根本上控制住了商业健康保险的风险源头。

就中国现阶段而言，政府在以下方面应有所作为：

1、完善专业管理制度体系的建设。

一是建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；

二是建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径。

2、在健康保险的风险控制中，医疗服务提供者起着决定性的作用。

探索建立医保双方的利益共享机制，有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系，增强医疗服务提供者的风险控制意识，使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时，能够有效控制经营风险。

3、加强对医疗服务提供者的管理。

这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。

对医生而言，在日本，政府对医生执业资格的认证非常严格，医生的执业道德在《药师法》和《医师法》中均有详细规定，如果医生故意开假处方，一经查处，不仅信誉受损，而且会受到法律的严厉制裁。

在这种制度下，医生的败德行为是较低的，这对中国富有借鉴意义。

4、在实务中，医保双方主要有以下合作途径：

选择定点医院。

保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容，在各医院之间进行公开招标，引入竞争机制，从中遴选出如干服务规范、信誉良好的医疗机构，并与之签订合作协议。

保护来此就医，只要属于保险范围内的病种，可不先缴费，而是事后由医院凭借相关证据与保险公司结算，以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。

如果非特殊原因，定点医院超过预先约定的费用标准，保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。

如果节省了费用，医