外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 18.docx
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外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之18
外科感染
外科感染的概论
皮肤和软组织化脓性感染
手部急性化脓性感染
全身性感染
特殊性感染
抗菌药的外科应用原则
第一节 概论
（一）概念和分类
外科感染一般是指需要外科治疗的感染，包括：
创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。
其特点为：
1.大部分是由几种细菌引起的混合感染。
2.常有明显而突出的局部症状。
3.多为器质性病变，常有组织化脓坏死，需要外科处理。
分类
按菌种分
非特异性感染
炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成分渗出
特异性感染
结核的肉芽肿、干酪样坏死，破伤风和气性坏疽的全身中毒。
真菌感染等
病程分
急性、亚急性、慢性
发病条件分
病原体来源
原发、继发、外源性、内源性
发生条件
条件性感染、二重感染、院内感染
附表：
按病菌种类
举例
致病菌
临床表现
非特异性感染（化脓性感染或一般感染）
疖、痈、丹毒、急性阑尾炎
金葡菌、溶链、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）
通常先有急性炎症反应，继而局部化脓
特异性感染
结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病
结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌
病变独特：
病程演变和防治方法与非特异性感染不同
附表：
按病程分类
分类
特点
举例
急性感染
3周以内
如疖
慢性感染
超过2个月
如结核
亚急性感染
介于急性和慢性感染之间；除由急性感染迁延形成外，常与致病菌有耐药性有关
变形梭菌导致的泌尿系感染、白念珠菌病
附表：
按发生条件
病原体来源和入侵时间
原发感染
伤口直接污染造成的感染
继发感染
在伤口愈合过程中出现的感染
外源性感染
病原体由体表或外环境侵入人体内造成的感染
内源性感染
原存体内的病原体，经肠道、胆道、肺等空腔脏器造成的感染
发生条件
条件性感染
机会性感染
二重感染
菌群交替症
医院内感染
住院48小时后的感染
非特异性感染中，不应出现的病理改变是
A.炎症介质、细胞因子释放
B.血管通透性增加
C.血浆成分渗出
D.干酪样坏死
E.转为慢性炎症
『正确答案』D
（二）致病菌——外科感染常见致病菌
葡萄球菌
链球菌
大肠杆菌
绿脓杆菌
变形杆菌
革兰染色
＋
＋
-
-
-
脓液
稠厚、黄色、不臭
稀薄、淡红色、量较多
稠厚、恶臭或粪臭
淡绿色、甜腥味
有特殊的恶臭
临床对应疾病
疖、痈、伤口感染
丹毒和急性蜂窝织炎
阑尾周围脓肿，急性胆囊炎
大面积烧伤的创面感染
尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染
感染特点
局限性组织破坏，易发生转移性脓肿
一般不发生转移性脓肿
常与其他致病菌一起引起混合感染
对多数抗生素不敏感
对多数抗生素不敏感
（三）临床表现和诊断——临床表现
局部
症状
典型症状
红、肿、热、痛和功能障碍（病变位置较深时症状不典型）
器官-系统功能障碍
泌尿系统感染
尿频、尿急
肝脓肿
腹痛、黄疸
腹内脏器急性感染
恶心、呕吐
全身状态
轻者
无症状
较重者
发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差
严重脓毒症
尿少、神志不清、乳酸血症，乃至休克及MODS
特殊表现
破伤风
肌强直性痉挛
气性坏疽
皮下捻发音
皮肤炭疽
发痒性黑色脓疱
（三）临床表现和诊断——诊断（临表＋辅检）
临床表现
1.浅表脓肿的主要依据：
波动感。
2.深部脓肿：
波动感不明显，但其表面组织常有水肿，局部有压痛，全身症状明显，穿刺可帮助诊断。
3.疑有全身性感染时，应做血液细菌检查以明确诊断。
（三）临床表现和诊断——实验室检查
1.提示重症感染：
WBC＞12×109/L或＜4×109/L或发现未成熟WBC；
2.病原体鉴定
脓液涂片革兰氏染色＋细菌培养及药敏＋免疫学、分子生物学
3.影像学检查（主要内在感染）
B超、X线、CT、MRI
（四）治疗原则（局部＋全身处理）
局部处理
制动和休息
利于炎症局限化和减轻疼痛
外用药
改善血运，散瘀消肿，促进肉芽生长
其他
物理疗法，手术治疗
抗生素
较轻或局限
可不用或口服抗菌药物
重或扩大趋势者
根据部位、临表、脓性状初步决定
有药敏
根据药敏选择，2～3日后疗效不佳更换抗生素
全身处理
目的
改善症状，增加抵抗力
原则
休息＋饮食＋输血＋丙球等
第二节 皮肤和软组织化脓性感染
几种软组织急性感染
疖☆☆
痈☆☆
急性蜂窝织炎
丹毒
急性淋巴管&结炎
概念
单个毛囊及其周围的急性化脓性感染
多个毛囊的化脓性感染
疏松结缔组织的急性感染
皮肤淋巴管网急性炎症也称流火
致病菌从疖等感染处经皮→淋巴间隙→淋巴管及其周围组织炎
致病
金葡
金葡
链球，金葡
乙型溶链
溶链，金葡
疖☆☆
痈☆☆
蜂窝织炎
丹毒
淋巴管/结炎
特点
危险三角的疖可→颅内感染红肿热痛
好发于肩背部，紫红色，边界不清
不易局限迅速扩散，无明显分界，明显毒血症
很少坏死或化脓，皮肤红疹，中间稍淡烧灼样痛
分深浅两种，浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线
补：
蜂窝织炎的分型
Ⅰ.一般性皮下蜂窝织炎；
Ⅱ.产气性皮下蜂窝织炎：
（厌氧菌＋臭味＋捻发音＋下腹会阴多发）
Ⅲ.新生儿皮下坏疽；（金葡＋受压部如背、臀等好发＋发病快，很快坏死变黑＋发热、哭闹、甚至昏迷）
Ⅳ.颌下急性蜂窝织炎（特点转后页）
附表：
颌下急性蜂窝织炎
好发人群
小儿多见
起源部位
口腔
病情危急（感染迅速→咽喉→影响通气），表现为：
高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食；颌下肿胀明显，口底可见肿胀
面部
局部红肿热痛，全身反应较重，若向下蔓延，也可妨碍吞咽和通气
治疗
原则
休息、热敷、外敷、理疗、应用抗生素。
形成脓肿，切开引流
具体治疗
口底、颌下
及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管
产气性蜂窝织炎
及早作广泛切开减压，清除坏死组织，3%过氧化氢液冲洗，并隔离
续表
疖☆☆
痈☆☆
蜂窝织炎
丹毒
淋巴管/结炎
治疗
局部治疗为主
＋或＋＋字切口，清除坏死组织。
超过病变少许，深达筋膜，唇痈切忌切开
抗生素，广泛切开引流
抗生素（首选青霉素），局部热敷，50%硫酸镁湿敷
①着重治疗原发病灶（如疖、痈等）；
②若出现红线—呋喃西林湿敷；
③若出现脓肿—引流+抗炎
脓肿
致病菌
多为金葡菌
病因
常继发于各种化脓性感染，亦可血道转移
特点
浅表脓肿
局部红、肿、热、痛明显，有波动感
深部脓肿
肿不明显，多无波动感，但有疼痛、压痛及凹陷性水肿，常有全身症状
处理
已有波动感或穿刺抽出脓液，即应行切开引流术
第三节 手部急性化脓性感染（☆☆）
临床常见的手部急性化脓性感染
①甲沟炎
②脓性指头炎
③急性化脓性腱鞘炎
④化脓性滑囊炎
⑤掌深间隙感染
关系：
刺针-脓性指头炎-腱鞘炎-滑膜、间隙感染
——黄家驷外科学七版P2827
一、甲沟炎
甲沟及其周围组织的化脓性感染。
致病菌：
金葡
表现：
局部红肿热痛+甲沟皮下白脓点，有搏动感不易破溃。
治疗：
抗感染、热敷、引流、拔甲等。
注意：
①避免损伤甲床，以利指甲再生。
②采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。
二、脓性指头炎和腱鞘炎
脓性指头炎（☆☆）
急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆）
病因
金葡侵入→手指末节掌面的皮下组织化脓性感染
常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜、滑膜
特点
指尖有针刺样疼痛→软组织肿胀→疼痛加重。
呈搏动性跳痛，下垂时加重，晚期疼痛减轻。
有全身症状，晚期可形成骨髓炎
疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明显，功能障碍，往往伴有发热等全身症状
①拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊
②中间三指腱鞘不与滑液囊相通，感染局限在各自腱鞘。
治疗
脓性指头炎（☆☆）
急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆）
治疗
早期避免下垂以减轻疼痛，并给予抗感染及外敷药，若患指剧疼，伴全身症状，则及时切开以免侵入指骨。
切口尽可能长，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。
如脓腔较大时，宜做对口引流，不应做鱼口形切口
早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。
还可蔓延鱼际间隙。
三、手掌深部间隙感染
1.病因
示指、中指、无名指的腱鞘炎扩散，或者直接刺伤而引发。
致病菌：
金葡菌。
掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成：
桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。
示指腱鞘炎蔓延导致：
鱼际间隙感染；
中指和无名指腱鞘炎蔓延导致：
掌中间隙。
2.临床表现及治疗（发热＋疼痛＋WBC↑）
①掌中间隙感染
临表
掌心隆起，正常凹陷消失，中指、无名指和小指半屈位，被动伸指引起剧痛
治疗
抗生素
大剂量使用
早期
治疗同脓性指头炎，无好转切开
切开
纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓
②鱼际间隙感染
临表
掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。
示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌
治疗
抗生素
大剂量使用
早期
治疗同脓性指头炎，无好转切开
切开
在大鱼际最肿胀和波动最明显处。
亦可在拇指、示指间指蹼（“虎口”）处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口
掌中深部间隙感染处理原则，错误的是
A.切口常选在手背肿胀明显处
B.抬高患侧上肢
C.切口不超过手掌远侧横纹
D.纵轴切开引流
E.早期静脉滴注大剂量青霉素
『正确答案』A
男性患者，30岁。
右小腿疼痛2天伴发热。
查体：
右小腿皮肤片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边界清楚，隆起，皮温增髙。
最可能的诊断是
A.疖
B.痈
C.急性蜂窝织炎
D.丹毒
E.急性淋巴结炎
『正确答案』D
第四节 全身性感染
1.种类
脓毒症：
细菌入血大量繁殖、释放毒素，在其他部位形成脓肿
毒血症：
细菌不入血，释放毒素入血
菌血症：
细菌入血，血培养可检出病原菌
2.常见细菌的脓液特点
绿脓杆菌：
淡绿色，甜腥臭味，常见于烧伤
大肠杆菌：
无臭味
金葡菌：
稠厚，黄色，可发生转移性脓肿
溶血性链球菌：
稀薄，量大，淡红色
3.临床表现和诊断
①骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展快。
②心率快＋脉搏细速＋呼吸急促＋呼吸困难
实验室检查：
WBC：
20～30×109/L或降低、核左移＋中毒颗粒
血气：
酸中毒；
生化：
氮质血症
血培养：
应用抗生素之前，发生寒战高热时
脓毒症的临床鉴别
G＋细菌脓毒症
G-杆菌脓毒症
主要致病菌
金黄色葡萄球菌
大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌
毒素
外毒素
内毒素
常见原发病
痈，急性蜂窝织炎，骨与关节化脓性炎症，大面积烧伤
胆道，肠道感染，大面积烧伤
寒战
少见
多见
热型
稽留热或驰张热
间歇热
皮疹
多见
少见
谵妄、昏迷
多见
少见
肢冷发绀
少见
多见
少尿或无尿
不明显
明显
感染性休克
发生晚、持续短、血压下降慢
发生早、持续长
转移性脓肿
多见
少见
并发心肌炎
多见
少见
4.治疗原则
1.感染灶的处理：
关键。
及时去除或处理原发病灶，包括引流脓肿，去除坏死组织和异物，去除坏疽肢体，拔除留置的导管。
2.抗生素的应用：
早期、大剂量、联合应用抗生素，药敏试验可指导用药。
真菌性脓毒症需停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并加用抗真菌药。
3.支持疗法：
包括输血，补充热量和维生素。
4.对症处理：
控制高热，纠正水、电解质平衡失调。
男，30岁。
重症感染病人，每天上午10点出现寒战、髙热，已连续5天。
疑有败血症，应做血培养，最佳抽血时间应在
A.出现寒战时
B.预计发生寒战及发热前
C.寒战后体温升至最高时
D.体温正常后1小时
E.体温正常后半小时
『正确答案』A
第五节 特异性感染
（1）破伤风的临床表现、诊断和防治
（2）气性坏疽的临床表现、诊断和防治
（3）真菌感染
（4）艾滋病与外科
一、破伤风
诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是
A.光线
B.温度
C.声音
D.震动
E.碰触
『正确答案』B
破伤风病人典型的症状是在肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是
A.面部表情肌
B.咀嚼肌
C.颈部肌群
D.背部肌群
E.四肢肌
『正确答案』B
男，8岁。
足部刺伤1小时，已接受计划性混合疫苗注射，为预防破伤风，最重要的正确的处置是
A.刺伤部切开不予缝合
B.注射TAT750U
C.注射TAT1500U
D.注射TAT3000U
E.注射破伤风类毒素0.5ml
『正确答案』E
二、气性坏疽
男，45岁。
右脚心被铁钉刺伤24小时，伤处红肿，剧痛，周围边界不清，创口中心皮肤坏死。
最可能感染的致病菌是
A.梭状芽胞杆菌
B.表皮葡萄球菌
C.铜绿假单胞菌
D.金黄色葡萄球菌
E.β-溶血性链球菌
『正确答案』A
三、真菌感染
1.病因：
真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和阴道，是典型的条件致病菌。
发生真菌感染的因素有：
①抗生素大量、持续应用下导致菌群失调；
②基础疾病重，加上免疫抑制剂和激素的应用；
③长期留置静脉导管。
2.深部念珠菌感染的临床表现（抗生素无效）
在外科感染中，多见的是深部真菌感染。
念珠菌发生率最高，其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。
消化道受累
一般症状
食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛
口腔食管
灰白假膜附着的菌斑，形成溃疡甚至坏死
肠道感染
腹泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎
泌尿道受累
一般症状
尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿
累及深部
累及肾和输尿管可有发热、腰痛及尿液浑浊
呼吸道
一般症状
咳嗽、粘液胶样痰，可带血丝
支气管镜
可见粘膜菌斑
3.诊断
在有真菌感染的致病因素下出现不同于一般细菌感染的临床表现，应警惕有真菌感染的可能性。
血培养阳性率低，尿液检查有时可找到真菌，创面真菌感染可用组织活检确诊。
有大量假菌丝存在，说明念珠菌处于致病状态。
4.治疗
预防
预防性用药
基础病重、免疫功能低下者、长期用抗生素者
防治污染
留置导管者
治疗
一般治疗
停用或更换抗生素，拔除导管
抗真菌
针对不同真菌用抗真菌药（伏立康唑、伊曲康唑等）
清创
创面真菌感染一旦侵入组织，应紧急广泛清创，并使用抗真菌药
四、艾滋病与外科
1.病因和病理
病原体：
人类免疫缺陷病毒（HIV）
传播途径：
性接触、血液、母婴、医源性等
病理：
侵犯CD4＋辅助T细胞→细胞免疫↓→各种感染、肿瘤
2.临床表现
感染部位
特点
全身症状
降低、发热、无力、淋巴结肿大
肛门直肠
肛周疣常见。
还有肛周脓肿、肛瘘、肛裂等→便血
结肠
条件感染病原体引发。
如CMV（巨细胞病毒）→腹泻
阑尾
但发热及WBC增高不常出现
食管
食管溃疡→1/3可出现吞咽困难和胸骨后不适
胃及小肠
溃疡。
CMV引起
肝胆系统
85%同时还有乙肝。
胆囊炎
呼吸系统
卡氏肺囊虫肺炎
3.诊断
主要用血清学试验检测。
临床诊断时要重视鉴别究竟是否与AIDS相关，尤其对急腹症病人和血清学试验假阴性病人。
详细询问发病前的病史，对现在病情进行综合分析，将有助于鉴别诊断。
4.治疗
与外科相关的外科疾病仍需按外科原则处理，包括手术、放疗、化疗，各种感染按致病菌种类用药。
病因治疗：
尚无特效药。
5.预防
加强防护，避免针刺伤，用一次性医疗器械。
第六节 抗菌药的外科应用原则
抗菌药的外科应用原则
最基本原则仍然是无菌操作！
女，45岁。
左乳房包块5个月，乳房无不适症状。
有时感左肩背部不适，隐痛。
查体：
一般情况好，左乳房外上象限可触及3cm×2cm包块，质硬，不光滑，活动，无压痛。
左腋窝触及3枚肿大淋巴结，钼靶摄片：
左乳房2cm×2cm高密度影，周边有毛刺，中央有细沙样钙化点。
若患者拟行手术治疗，预防术后感染最重要的措施是
A.缝合前彻底冲洗
B.术前纠正贫血和低蛋白血症
C.术前、术中、术后应用广谱抗生素
D.安置有效的术后引流
E.遵守无菌操作
『正确答案』E
1.适应证
化脓性感染中：
急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等需应用抗生素。
——各种深部化脓感染
表浅、局限的感染：
如毛囊炎、疖、伤口表面感染等——浅表的不用
特殊的——破伤风、气性坏疽等，用对应的抗菌药
需预防性用药的
情况
举例
潜在继发感染率高者
严重污染的软组织创伤；开放性骨折；火器伤；腹腔脏器破裂；结肠手术
一旦感染后果严重者
风湿病或先天性心脏病手术前后；人工材料体内移植术
用药时间
静滴
术前1小时或麻醉开始时
肌注
始自术前2小时
术时长
术中还可追加一次剂量
停药
术后24小时内停药
2.药物的选择和使用
【1】选择的依据：
药物的最佳疗效在感染的早期，为此还需要“经验性用药”
①结合感染部位分析：
皮肤、皮下组织的感染，以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等；
腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。
②局部情况判定
局部情况
可能感染菌
炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，有时为血性
链球菌
化脓性反应较明显，脓液稠厚，易有灶性破坏
葡萄球菌
敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味
绿脓杆菌
有硫化氢、氨等特殊粪臭味，出现表皮下气肿
厌氧菌
③结合病情分析：
发病急缓
特点
病原体
急剧
较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者
革兰阴性杆菌为多
相对较缓
高热为主、有转移性脓肿者
金葡菌为多
病程迁延
持续发热，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗生素治疗反应差
真菌感染
【2】使用的几个问题
剂量
年龄
老年人/新生儿减量
肾功不全
延长两次用药的间隔时间
感染部位
颅内
选用较易穿透“血脑屏障”药，如药毒性不大，应予增量
浆膜腔、滑液囊
增量（腔内抗生素浓度低）
尿路
因药物通过肾排泄多，小剂量即可满足需要，减量，但透析期间可加量
途径
口服
轻者
静滴
危重、暴发的全身性感染
联合用药
总原则
可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱
危重情况
联合用药（三代头孢＋氨基糖苷），必要加甲硝唑
深部脓肿的特点是
A.局部红、肿、热、痛明显
B.局部波动感明显
C.全身中毒症状不明显
D.局部水肿，但无压痛
E.局部水肿，压痛明显，穿刺可抽到脓液
『正确答案』E
上唇痈易并发
A.面部蜂窝组织炎
B.眼睑炎
C.口腔炎
D.牙龈炎
E.化脓性海绵状静脉窦炎
『正确答案』E
外科清创术的原则是
A.彻底清除创口内污物及异物
B.创面止血
C.切除失活组织
D.一期缝合伤口
E.伤口内置引流物
『正确答案』A
哪些疾病易引起丹毒反复发作
A.下肢静脉炎
B.深静脉血栓
C.足癣和丝虫病
D.甲沟炎
E.血栓闭塞性脉管炎
『正确答案』C
真菌性脓毒症主要致病菌
A.粗球孢子菌
B.黄曲霉菌
C.白色念珠菌
D.皮炎芽生菌
E.毛发癣菌
『正确答案』C
预防气性坏疽最可靠的方法是
A.大量使用抗厌氧菌抗生素
B.隔离患者
C.敞开伤口
D.彻底清创
E.无菌操作
『正确答案』D
患者腰骶部大面积皮肤撕脱伤，持续使用抗生素后15天，出现发热，体温38.8℃，此时考虑
A.更换抗生素
B.二重感染
C.脓毒症
D.MODS
E.感染性休克
『正确答案』B
患者因足搔痒后皮肤破溃，继而小腿及大腿中下段出现一红线，压痛，患肢轻度肿胀，考虑诊断
A.丹毒
B.急性静脉炎
C.急性淋巴结炎
D.急性淋巴管炎
E.急性蜂窝组织炎
『正确答案』D
A.金葡菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌
D.绿脓杆菌
E.变形杆菌
1.脓液稠厚，有恶臭或粪臭
『正确答案』C
2.脓液稠厚，黄色，不臭
『正确答案』A
3.大面积烧伤创面感染最常见
『正确答案』D
4.对大多数抗生素不敏感，脓液有恶臭
『正确答案』E
5.丹毒的致病菌
『正确答案』B
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