健康评估实验报告.docx
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健康评估实验报告
《健康评估》实训报告
学院 医学院
专业 13级护理学
班级
学号
姓名
指导老师
时间2014学年第2学期
台州学院
课题：
多媒体模拟诊断综合训练——肺脏听诊
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴掌握肺脏听诊的常见异常表现及其特点；⑵熟悉肺脏检查的内容和操作要领。
（二）实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。
（三）步骤和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服（团置于头顶上）。
⑵打开电脑桌面的肺脏听诊程序，点击界面进入。
先选择基础听诊，分别体会啰音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。
再体会鉴别听诊内容。
最后还可练习桌面程序-听诊考核-肺脏听诊的内容。
⑶应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。
⑷老师巡视指导和答疑。
⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。
（四）内容和结果
1．练习基础听诊
⑴啰音：
干啰音的特点是音调较高，声音清楚连续，以呼气时相较多而明显；湿啰音的特点是呈断续的水泡破裂音，以吸气终末时更明显。
请体会：
干啰音类型：
__________、__________、___________；湿啰音类型：
__________、__________、__________、___________。
⑵肺泡呼吸音：
体会______________、______________、______________、_______________。
⑶支气管呼吸音：
体会正常、异常支气管呼吸音（病因__________、__________、___________）。
⑷胸膜摩擦音：
体会听诊特点，音质粗糙，以_________________较清楚、屏气消失，在______________部位易听到；体会胸膜摩擦感的触诊特点。
其常见病因为：
_______________。
⑸小儿呼吸音：
体会听诊特点，类型有____________、____________、____________、___________。
2．练习鉴别听诊
⑴正常呼吸音比较：
肺泡呼吸音_____________________________________，支气管呼吸音___________
________________________，支气管肺泡呼吸音_________________________________。
⑵体会：
肺泡呼吸音与肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙；肺实变与肺空洞的异常支气管呼吸音。
⑶体会：
干啰音与湿啰音；哨笛音、鼾音、哮鸣音；大中小水泡音、捻发音；干啰音与胸膜摩擦音。
（五）思考
1．肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音；支气管哮喘时闻及________啰音。
2．肺淤血时在__________部位闻及________音；肺水肿时在__________部位闻及________音。
3．阻塞性肺气肿患者的胸部体征特点是：
课题：
多媒体模拟诊断综合训练——心脏听诊
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴掌握心脏听诊的常见异常表现及其特点；⑵熟悉心脏检查的内容和操作要领。
（二）实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。
（三）步骤和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服（团置于头顶上）。
⑵打开电脑桌面的心脏听诊程序，点击开始-OK进入。
先选择基础听诊，分别体会正常心音、异常心音、心脏杂音、心律失常等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。
再体会鉴别听诊内容。
最后还可练习桌面程序-听诊考核-心脏听诊的内容。
⑶应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。
⑷老师巡视指导和答疑。
⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。
（四）内容和结果
1．练习基础听诊
⑴正常心音：
S1部位__________，特点_______________；S2部位__________，特点________________。
⑵异常心音：
心音强度改变，S1增强（病因_________、_________、________）、P2增强、A2增强、S1减弱、S2减弱；心音分裂，第一心音分裂、第二心音分裂；舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音。
⑶心脏杂音：
生理性杂音，一般在_________听诊区，闻及________样______期杂音，传导________。
常见的杂音特点
出现部位
杂音性质
出现时期
杂音的传导
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
室间隔缺损
动脉导管未闭
⑷心律失常：
窦性心律不齐，期前收缩，心房颤动（听诊特点_______________________________）。
⑸其它：
心包摩擦音、心包摩擦感，钟摆律、奔马律，喀喇音、心包叩击音等。
2．练习鉴别听诊
⑴正常心音与心音分裂、奔马律，奔马律与开瓣音，心音增强，期前收缩与心房颤动等的鉴别。
⑵器质性与功能性杂音，主狭与主闭、二狭与二闭，室缺与动脉导管未闭、主狭等的鉴别。
（五）思考
1．一般心脏瓣膜区的听诊顺序为：
__________→__________→__________→__________→_________。
2．二尖瓣狭窄合并心房颤的听诊特点有哪些？
课题：
多媒体模拟诊断综合训练——腹部触诊
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴掌握腹部触诊的常见异常表现及其特点；⑵熟悉腹部检查的内容和操作要领。
（二）实验准备检查各多媒体模型处于良好备用状态。
（三）步骤和方法⑴打开电脑主机，解开模拟人身上衣服（团置于大腿根部）。
⑵先在电脑桌面状态下等待教师机来统一启动程序、统一示教；示教结束后自行打开桌面的腹部触诊程序，进入“电子标准化病人应用”→“电子标准化病人的功能”界面下进行练习，对不同程度的肝大、脾大、墨菲氏征阳性、阑尾炎压痛、反跳痛等项目逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。
⑶应注意模拟人身上设定的触点位置比较固定，与正常人体的触诊不同。
⑷老师巡视指导和答疑。
⑸实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。
（四）内容和结果
1．教师示教：
学生机保持在桌面状态，由教师机启动程序，示教肝脏触诊、胆囊触诊和脾脏触诊的方法、操作要领、内容。
⑴肝脏触诊：
常用方法是_________________，触诊内容包括：
___________________________________。
⑵胆囊触诊：
正常胆囊在右肋缘下____________触及。
Murphy征检查时，护士用____________置于____________________（胆囊点），其余四指与肋骨垂直，嘱病人深吸气，若在深呼气过程中出现____________，称墨菲氏征阳性。
⑶脾脏触诊：
常用方法是_________________，触诊内容包括：
___________________________________，脾肿大分度为轻度______________________，中度___________________，重度_________________。
2．练习与体会：
进入“电子标准化病人的功能”界面，对不同项目逐一进行体会。
⑴肝脏肿大：
在____________（部位），触及肝脏肋下_________cm，质地_________，表面__________。
⑵脾脏肿大：
在____________（部位），触及脾脏肋下_________cm，质地_________，表面__________。
⑶胆囊触痛：
在____________（部位），触及Murphy征阳性，意义是_____________________________。
⑷肝脾肿大：
在____________（部位），触及肝脏肿大_________cm，质地_________，表面__________；在____________（部位），触及脾脏肿大_________cm，质地_________，表面__________。
⑸压痛：
在____________（部位）触及压痛，考虑__________________________（病因）。
⑹反跳痛：
在____________（部位）触及反跳痛，考虑__________________________（病因）。
（五）思考
1．急性肝炎、肝瘀血、肝硬化、肝癌时的肝肿大特点如何？
2．腹部触诊时应注意哪些事项？
课题：
体格检查综合训练——全身状态、皮肤、头部、颈部检查
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴掌握体格检查的基本方法；⑵掌握生命征、瞳孔、扁桃体和甲状腺的检查要领；⑶熟悉全身状态检查、皮肤和淋巴结检查、头部和颈部检查的内容和方法。
（二）实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板等。
（三）步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。
⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。
⑶教师巡视做好个别指导。
⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。
（四）内容和结果
1.体检基本方法：
练习视诊、触诊（有_______、_______、_______、_______）、叩诊、听诊、嗅诊。
2.全身状态：
生命征：
T____℃P____次/分R____次/分BP_____/______mmHg
意识：
□清醒□模糊□谵妄□昏睡□昏迷（□浅□中度□深）
表情：
□正常□淡漠□痛苦□面容_____面色：
□正常□潮红□苍白□黄染□其他____
营养：
身高___cm体重___kg体重指数（BMI）____近3个月体重增减：
□无□有________
体形：
□一般□消瘦□肥胖步履：
□自如□蹒跚□醉酒□共济失调□卧床□其它_____
体位：
□自动□被动□强迫仰卧位□强迫俯卧位□强迫侧卧位□强迫坐位□其它________
3.皮肤：
□正常□黄染□发绀□淤斑□蜘蛛痣□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮_______
皮肤饱满度：
□正常□脱水□干燥□水肿（部位________程度_______）
4.浅表淋巴结：
□未触及□触及_______________
5.头部：
头发：
□黑密□稀疏□花白□其他________头颅外形：
□正常□畸形_________
眼：
眉毛：
□黑密□稀疏□脱落眼睑：
□正常□睑内翻□上睑下垂□闭合障碍□水肿□倒睫
结膜：
□正常□充血□苍白□出血□颗粒□滤泡巩膜黄染：
□无□有（描述__________）
角膜：
□透明□云翳□软化□溃疡眼球：
□正常□突出□凹陷□斜视□复视□震颤
瞳孔：
大小（左___mm右___mm）对光反射：
□灵敏□迟钝（□左□右）□消失（□左□右）
视力：
□正常□低下（□左□右）□失明（□左□右）□其他_________
耳：
外形□正常□畸形___乳突压痛□无□有听力□正常□减退（□左□右）□失聪（□左□右）
鼻：
外形：
□正常□蛙状鼻□鞍状鼻□酒渣鼻分泌物：
□无□血性□脓性□其他________
鼻窦压痛：
□无□有__________
口：
唇：
□红润□疱疹□溃疡口腔粘膜：
□完整□破损□其他______龋齿：
□无□有_______
扁桃体肿大：
□无□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度脓性分泌物：
□无□有_______
6.颈部：
□对称□斜颈活动：
□自如□受限_______颈静脉：
□无显露□怒张
甲状腺：
□未触及□触及（□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□质软□中等□质硬□表面光滑□结节）
□压痛□震颤□血管杂音
气管：
□居中□偏左□偏右
（五）思考
1．甲状腺如何检查？
触及甲状腺肿大时应注意哪些特征？
有哪些可能的病因？
课题：
体格检查综合训练——胸部、周围血管检查
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴熟悉胸部体表标志、胸壁和胸廓检查的内容和方法；⑵熟悉肺脏和心脏检查的内容和方法，掌握语音震颤、肺下界、呼吸音检查、心尖搏动、心浊音界、心音检查的操作要领，掌握心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序；⑶熟悉周围血管检查的内容和方法。
（二）实验准备器材如听诊器、血压计等。
（三）步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。
⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。
⑶教师巡视做好个别指导。
⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。
（四）内容和结果
1．胸廓与胸壁：
外形：
□正常□桶状胸□扁平胸□鸡胸□其他______胸壁静脉：
□未见□充盈□曲张皮下气肿：
□无□有（部位_____）胸壁压痛：
□无□有（部位_____）
2．肺脏：
评估对象取坐位或卧位，平静呼吸，正确暴露前胸与后背。
⑴视诊：
呼吸运动：
□正常□增强□减弱呼吸困难：
□无□有（特点_____）呼吸频率____次/min
呼吸深度：
□适宜□Kussmaul呼吸呼吸节律：
□规则□潮式呼吸□间停呼吸□呼吸停止
⑵触诊：
语音震颤：
□正常□增强□减弱（描述__________）胸膜摩擦感：
□无□有
⑶叩诊：
叩诊音：
□正常□异常（呈___音）肺下界（肩胛角线）：
左___右___肺下界移动范围____cm
⑷听诊：
病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。
由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下的肋间进行，左右对称部位对比。
呼吸音：
□正常□增强□减弱□增粗□管状呼吸音（描述________）
干啰音：
□无□有（描述______________）湿啰音：
□无□有（描述______________）
语音共振：
□正常□增强□减弱（描述__________）胸膜摩擦音：
□无□有
3．心脏：
评估对象取仰卧位，平静呼吸，正确暴露心前区。
视诊：
心前区外形：
□平坦□饱满□隆起心尖搏动位置：
□正常□改变（描述________）
心尖搏动强度：
□正常□增强□减弱（描述_______）心前区其它搏动：
□无□有_______
右（cm）
肋间
左（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线至前正中线_______cm。
触诊：
心前区震颤：
□无□有________
叩诊：
心浊音界如右图示：
听诊：
按顺序进行：
二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣
第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。
心率___次/分心律：
□整齐□不整（描述_______）
心音：
□正常□改变（描述__________________）
额外心音：
□无□有（描述__________________）
杂音：
□无□有（描述______________________）心包摩擦音：
□无□有（描述________）
4．周围血管：
脉搏：
□正常□异常（描述____________）周围血管征：
□无□有（描述________）
（五）思考
1．正常呼吸音如何分类？
有哪些听诊特点？
2．如何正确听诊心音、区别第一心音与第二心音？
心音异常有哪些表现？
额外心音有哪些？
课题：
体格检查综合训练——腹部、脊柱四肢、神经系统检查
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴熟悉腹部体表标志、腹部检查的内容和方法；⑵掌握腹肌紧张度、压痛反跳痛触诊和肝、胆、脾、肾和膀胱触诊方法，掌握移动性浊音、肠鸣音、振水音的检查方法；⑶熟悉脊柱和四肢检查、神经系统检查的内容和方法，掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领。
（二）实验准备器材如听诊器、叩诊锤、棉签等。
（三）步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。
⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。
⑶教师巡视做好个别指导。
⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。
（四）内容和结果
1．腹部：
评估对象取仰卧位，头垫低枕，两上肢自然放于身侧，两膝关节屈曲并稍分开，腹肌放松。
（1）视诊：
腹部外形：
□平坦□饱满□隆起□低平□凹陷腹壁静脉：
□未见□曲张（描述______）
胃蠕动波：
□无□有胃型：
□无□有肠蠕动波：
□无□有肠型：
□无□有
（2）听诊：
肠鸣音：
□正常□活跃□亢进□减弱□消失振水音：
□阴性□阳性
（3）叩诊：
肝浊音界：
□正常□异常（描述______）移动性浊音：
□阴性□阳性肝区叩痛：
□无□有
（4）触诊：
腹壁紧张度：
□软□紧张（□板状腹□揉面感）□松弛压痛：
□无□有（部位_________）
反跳痛：
□无□有（部位______________）肝脏：
□未触及□触及（描述__________________）
胆囊：
□未触及□触及（描述_______________）胆囊触痛征（Murphy征）：
□阴性□阳性
脾脏：
□未触及□触及（描述_______________）膀胱：
□未触及□触及□尿潴留________
2．脊柱四肢：
先取坐位检查脊柱四肢外形、有无压痛，再取立位检查其运动状况。
（1）脊柱：
外形：
□正常□畸形________运动：
□正常□障碍________压痛：
□无□有______
（2）四肢：
外形：
□正常□杵状指□匙状指□其它________运动：
□正常□障碍_________
3．神经系统：
肌力___级（瘫痪形式______）肌张力：
□正常□增加□减弱震颤：
□无□有
角膜反射：
□存在□减弱□消失（□直接□间接）腹壁反射：
□存在□减弱□消失（□上□中□下）
肱二头肌反射：
□存在□增强□减弱（□左□右）肱三头肌反射：
□存在□增强□减弱（□左□右）
膝腱反射：
□存在□增强□减弱（□左□右）跟腱反射：
□存在□增强□减弱（□左□右）
病理征：
□阴性□阳性（□Babinski征□Oppenheim征□Gordon征□左□右）阵挛：
□阴性□阳性
颈强直：
□阴性□阳性Kernig征：
□阴性□阳性（□左□右）Brudzinski征：
□阴性□阳性
（五）思考
1．腹部触诊时应注意哪些事项？
如何进行肝脏触诊？
2．神经反射检查有哪些常用项目？
其正常或异常表现有哪些特点？
课题：
体格检查综合训练——全身体格检查
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴熟悉全身体格检查的内容和检查顺序；⑵掌握常用检查项目的操作要领。
（二）实验准备器材如听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤、棉签等。
（三）步骤和方法⑴教师讲解和演示主要检查项目及其操作要领。
⑵学生分2人/组，互相练习，并完成相关的实验报告。
⑶教师巡视做好个别指导。
⑷实验结束，整理好实验用具，搞好卫生。
（四）内容和结果
全身状态：
T_____P_____R_____Bp_____发育_____营养_____表情_____体位_____意识_____
头颈部：
头颅外形_____运动_____结膜_____巩膜_____瞳孔对光反射_____角膜反射_____
两侧外耳及耳后区_______粗测听力_______鼻外形_______鼻腔_______鼻窦_______
口唇_____颊粘膜_____牙齿_____牙龈_____舌_____软腭_____口咽部_____扁桃体_____
颈部外形_____运动_____两侧头颈部淋巴结_____颈静脉_____甲状腺_____气管_____
右（cm）
肋间
左（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线至前正中线_____cm。
前胸和侧胸：
胸部外形_____皮肤_____呼吸运动_____乳房_____双侧腋窝淋巴结_____
胸廓扩张度_____双侧语颤______胸膜摩擦感_____叩诊双侧前胸和侧胸_____
听诊双侧前胸和侧胸_____双侧语音共振_____
心尖搏动_____心前区搏动_____心脏浊音界如右图
心率_____心律_____心音_____杂音_____摩擦音_____
背部：
脊柱_____叩击痛_____皮肤_____呼吸运动_____
胸廓扩张度_____双侧语颤_____叩诊双侧后胸部_____
肺下界_____移动度_____听诊后胸部_____语音共振_____
腹部：
腹部外形_____皮肤_____腹式呼吸_____肠鸣音_____移动性浊音_____肝区叩痛_____
腹壁紧张度_____压痛_____反跳痛_____触诊肝脏_____肝颈静脉反流征_____胆囊压痛_____
触诊脾脏_____触诊膀胱_____触诊两侧腹股沟淋巴结_____
上肢：
皮肤_____指甲_____关节（指/腕/肘/肩）_____肌张力_____肌力_____肱二头肌_____
肱三头肌反射_____
下肢：
皮肤_____趾甲_____关节（踝/膝/髋）_____肌张力_____肌力_____足背动脉_____
膝腱反射_____跟腱反射_____Babinski征_____Oppenheim征_____
Kernig征_____Brudzinski征_____Lasegue征_____
步态与腰椎：
步态_____腰椎运动_____
（五）思考
1．全身体格检查的基本要求有哪些？
2．复述全身体检的基本项目及其主要内容。
课题：
体格检查综合技能考核
流程：
（1.目的要求2.准备3.内容、步骤、方法4.结果/讨论/体会）
（一）目的要求⑴考核学生对体格检查主要项目和技能的掌握情况；⑵督促学生及时掌握相关技能。
（二）实验准备器材如听诊器、压舌板、手电筒、叩诊锤、棉签等。
（三）步骤和方法⑴组织学生有序考核。
⑵学生每人一组，独立完成考核过程。
⑶考核内容当场抽签决定。
⑷考核前考生准备检查用具，考核后整理相关用具。
⑸监考老师按下列标准评分。
（四）考核项目、要求和分值
项目
分值
操作要求
扣分
仪表态度
4
衣帽穿戴整齐，事先洗手；态度和蔼，语气亲切。
准备工作
4
准备好评估所需用物，与评估对象沟通以取得理解和配合。
操作规范
8
站立位置正确，举止稳重；体位正确；操作规范、熟练；按顺序进行。
考核项目
模块
（一）
模块
（二）
模块（三）
视诊
12
肺脏视诊：
胸廓外形、呼吸运动
呼吸节律、频率、深度
心脏视诊：
心前区外形、心尖搏动
心前区其它搏动
腹部视诊：
腹部外形、腹壁静脉
胃肠型与蠕动波
触诊
13
肺脏触诊：
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