第三章 病例分析结核病.docx

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第三章病例分析结核病

第三章　病例分析——结核病

　一、概述

　　1.概念

　　结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。

　　痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。

人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。

　　其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。

三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是某一种改变为主。

　　2.结核病分型

　　Ⅰ型：

原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。

多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。

　　Ⅱ型：

血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。

本型肺结核发生于免疫力极度低下者。

　　Ⅲ型：

继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。

好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。

　　Ⅳ型：

结核性胸膜炎：

常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。

　　V型：

其他肺外结核。

　　二、诊断要点

　　1.全身症状：

发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。

　　2.呼吸道症状：

咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

　　3.体征：

　　病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。

　　继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。

　　空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。

　　慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。

　　支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。

　　4.实验室和辅助检查

　　1）病原学检查

　　①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断

　　②痰培养具有较高的敏感性和特异性

　　③结核菌抗原和抗体检测

　　2）影像学检查

　　①X线胸片

　　原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。

　　急性血行播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。

　　继发型肺结核的常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡；干酪样病灶，密度相对较高，且不均一；空洞即形成不同形状的透亮区；纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清楚，密度相对较高。

病变分布以上叶尖后段或下叶尖段常见。

浸润、干酪样变和空洞形成，均考虑为活动性病灶。

　　浸润病灶

　　纤维钙化与空洞

　　②胸部CT

　　3）结核菌素（PPD）试验

　　将PPD（结素纯蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。

48～96小时（一般为72小时）观察局部硬结大小，判断标准为：

硬结直径＜5mm阴性反应，5～10mm一般阳性反应，10～19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。

　　阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论；成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查；阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病；菌阴肺结核诊断除典型X线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。

　　4）纤维支气管镜检查

　　三、鉴别诊断

　　1.肺癌

　　中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。

肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。

结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。

结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。

痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。

　　2.肺炎

　　细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。

细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。

支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。

　　过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。

　　3.肺脓肿

　　需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。

痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。

　　4.支气管扩张症

　　需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。

　　5.其他发热性疾病

　　如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。

　　淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别。

　　四、进一步检查

　　1.血常规

　　2.痰涂片、痰培养

　　3.结核菌素试验

　　4.X线胸片

　　5.结核抗原，抗体检查

　　6.血沉

　　7.胸部CT

　　8.其他：

纤维支气管镜、肿瘤标记物，痰找肿瘤细胞等。

　　五、治疗原则

　　1.抗结核化学治疗

　　最为重要。

坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。

临床上有结核中毒症状、痰菌阳性、X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（净化空洞除外）都是活动性的征象，具有化疗的指证。

　　2.对症治疗

　　对有严重结核毒性症状高热时可酌情，适当应用糖皮质激素。

对于咯血应针对不同血量进行积极处理。

　　六、题例

　　病例摘要：

男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。

　　患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温最高不超过38℃。

咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。

病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。

　　既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。

平时不吸烟，有肺结核接触史。

　　查体：

T37.8℃，P86次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。

　　一般状况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－）、气管居中。

右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。

　　实验室检查：

Hb130g／L，WBC9.0×109／L，N68%，L32%，PLTl38×109／L，ESR35mm／h；尿常规（－），粪便常规（－），PPD试验强阳性。

　　分析步骤：

　　1.诊断及诊断依据　本例初步印象是：

右上肺继发型肺结核。

　　其诊断依据是：

（1）青年男性，慢性病程

（2）午后低热伴咳嗽，咳少量白粘痰1个月，盗汗，饮食，睡眠差，体重略下降。

　　（3）既往有肺结核接触史。

　　（4）查体T37.8℃，右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。

　　（5）辅助检查白细胞不高，ESR增高，PPD试验强阳性。

　　2.鉴别诊断

（1）肺癌　多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。

患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。

但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。

（2）肺炎球菌肺炎　本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高。

与本患者不符，考虑本病可能性较小。

可进一步完善病原学检查以除外。

　　（3）肺脓肿　多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。

胸片可见空洞，多伴液平。

与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。

　　3.进一步检查

（1）X线胸片

（2）痰找结核菌，痰培养

　　（3）结核抗原，抗体

　　（4）胸部ＣＴ

　　（5）肿瘤标记物

　　（6）痰找肿瘤细胞

　　（7）必要时纤维支气管镜检查

　　4.治疗原则

（1）抗结核化疗　原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。

（2）对症治疗。

结核性胸膜炎

　　结核性胸膜炎是机体感染结核杆菌后引起胸膜发生充血、渗出、坏死、增生及纤维化等炎性病理变化过程。

渗出期以胸腔积液为主，称结核性渗出性胸膜炎。

　　临床表现

（一）症状

　　1.结核病全身性毒性症状：

如发热、倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻等。

　　2.胸腔积液引起的症状：

少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，并随呼吸运动疼痛加剧；中等量胸腔积液，可表现为胸闷、气急；大量胸腔积液时，可出现呼吸困难和心悸，但胸痛缓解或消失。

（二）体征

　　少量胸腔积液时，可无明显体征，患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱；中等量以上胸腔积液时，患侧触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱；大量胸腔积液尚可伴有气管向健侧移位。

　　实验室和辅助检查

（一）胸部X线检查

　　当胸腔积液量达0.3～0.5L时，胸片显示肋膈角变钝。

积液量增多表现为肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。

大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵隔和气管被推向健侧。

（二）超声检查

　　B超检查对于确定有无胸腔积液以及积液量、部位、胸腔穿刺定位均有重要价值。

　　（三）胸腔穿刺术和胸液检查

　　为渗出液（比重＞1.018；蛋白含量高，＞30g/L；胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＞0.5；胸水LDH＞200U/L，胸水LDH/血清LDH＞0.6）呈草黄色或深黄色，以淋巴细胞为主，pH＜7.30，ADA明显升高（＞45U/L，可达100U/L）。

　　（四）胸水涂片抗酸染色及结核杆菌培养。

　　鉴别诊断

　　1.恶性胸腔积液：

多有原发肿瘤的表现，胸水多呈血性，增长迅速，量大，pH＞7.40，CEA＞10～15μg/L，LDH＞500U/L，ADA＜45U/L，可发现恶性肿瘤细胞。

　　2.细菌性胸腔积液：

常有胸痛，发热，血白细胞升高，胸水多核细胞增多为主，细菌学检查阳性。

　　3.各种原因所致的漏出液：

多为淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016～1.018；蛋白含量低（＜30g/L），以白蛋白为主，胸腔积液/血液中蛋白质含量比值＜0.5，粘蛋白试验阴性；胸水LDH＜200U/L，胸水LDH/血清LDH＜0.6。

　　治疗原则

　　1.抗结核药物治疗

　　2.胸腔穿刺抽液

　　3.糖皮质激素　　

　　【例题】

　　病例摘要：

　　男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。

　　患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃，伴盗汗。

右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。

自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。

发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认结核病接触史。

　　查体：

T37.5℃，P84次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。

颈无抵抗，颈静脉无怒张。

右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。

心界不大，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。

　　辅助检查：

Hb120g／L，WBC6.9×109／L，N74%，Plt240×109／L，ESR65mm／h。

　　分析步骤：

（一）初步诊断及诊断依据

　　初步诊断：

右侧胸腔积液原因待查

　　结核性胸膜炎？

　　诊断依据：

　　1.青年男性，隐匿起病。

　　2.患者低热、盗汗、右侧胸痛2周。

胸痛减轻，但胸部闷胀加重3天。

　　3.既往体健。

　　4.查体T37.5℃，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。

　　5.辅助检查：

WBC6.9×109／L，N74%，ESR65mm／h。

（二）鉴别诊断

　　1.细菌性胸膜炎：

常常有发热、胸膜炎性胸痛。

但外周血常有WBC升高，中性粒细胞比例升高。

考虑与本病人不符。

胸水常规以多核细胞增多为主，细菌学检查可阳性。

可结合胸水检查进一步除外。

　　2.肿瘤性胸腔积液：

多见于中老年患者，有原发肿瘤的临床表现。

胸水常常为血性，且增长迅速。

胸水ADA通常下降，LDH明显升高，肿瘤标志物增高，可找到肿瘤细胞。

结合胸水检查多可除外。

　　3.结缔组织疾病所致胸腔积液：

多有发热、关节痛以及多系统损害等表现。

胸水常规以单核细胞增加为主。

自身抗体检查常常阳性。

结合胸水检查可除外。

　　（三）进一步检查

　　1.胸部X线片，必要时胸部CT。

　　2.胸腔穿刺，胸水常规、生化、涂片镜检，普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞。

　　3.肝肾功能检查。

　　4.必要时行胸腔镜检查。

　　（四）治疗原则

　　1.抗结核化学治疗。

　　2.反复胸腔穿刺抽液。

　　3.如积液量大，全身情况较差可加用糖皮质激素。

结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

本病以中青年多见，女性较多见。

依病理类型不同，可分为渗出型、粘连型和干酪型。

　　临床表现

　　一般起病缓慢。

　　1.全身症状：

主要为发热、盗汗等结核中毒症状。

　　2.腹痛：

可不明显或脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，有时为全腹痛。

　　3.腹部触诊：

腹壁柔韧感为结核性腹膜炎的常见体征。

　　4.腹腔积液

　　5.腹部肿块：

常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。

　　6.其他：

如腹泻、便秘等，粘连型可并发肠梗阻。

　　实验室和辅助检查

　　1.常规检查：

病变活动时ESR增快，PPD强阳性有助于诊断。

　　2.腹腔积液检查：

草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA升高。

　　3.腹部B超：

可发现少量腹腔积液。

　　4.腹腔镜检查：

对诊断困难者有确诊价值。

腹膜有广泛粘连者属禁忌。

　　鉴别诊断

　　1.腹腔恶性肿瘤：

多有原发肿瘤表现，B超、CT可发现原发肿瘤病灶，腹腔积液细胞学检查可阳性。

　　2.肝硬化腹腔积液：

多有原发肝脏疾病，可有肝硬化典型临床表现，腹腔积液为漏出液。

　　治疗原则

　　1.抗结核化学药物治疗

　　2.如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状。

　　3.手术治疗

　　【例题】

　　病例摘要：

　　男性，43岁。

腹胀、腹痛1月。

　　患者1月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周持续性隐痛，自服感冒药.症状不能缓解，伴午后低热及盗汗，伴腹泻，每日3～4次，粪便呈糊状，无黏液脓血，无里急后重，为求进一步诊治来就诊。

自发病以来，患者饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。

既往病史无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

　　查体：

T37.8℃，P92次／分，R18次／分，BP110／90mmHg。

一般情况差，贫血貌，双肺查体无异常，心率92次／分，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。

肠鸣音略亢进。

移动性浊音阳性。

　　辅助检查：

血Hb87g／L，血沉50mm／h，大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验（PPD）强阳性。

腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g／L，白细胞计数600×106／L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性正常。

腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片陈旧性肺结核表现.

　　分析步骤：

（一）初步诊断及诊断依据

　　初步诊断：

腹腔积液原因待查

　　结核性腹膜炎？

　　贫血（中度）

　　诊断依据：

　　1.中年男性，慢生病程；

　　2.患者持续性腹胀，脐周持续性隐痛1月，伴低热、盗汗，腹泻。

　　3.既往无殊。

　　4.查体T37.8℃，贫血貌，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，移动性浊音阳性。

　　5.辅助检查血Hb87g／L，血沉50mm／h，PPD强阳性，腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g／L，白细胞计数600×106／L，以淋巴细胞为主。

X线胸部平片陈旧性肺结核表现.

（二）鉴别诊断

　　1.腹腔恶性肿瘤：

多有原发肿瘤临床表现，腹水中可发现肿瘤细胞，结合胸片、B超、CT可进一步除外。

　　2.肝硬化腹腔积液：

多有肝硬化门脉高压、肝功能失代偿的临床表现，腹水为漏出液。

　　3.其他疾病引起的腹水.如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征（男性患者不考虑此鉴别点）、缩窄性心包炎等。

因各有特异的临床表现，不难鉴别。

　　（三）进一步检查。

　　1.腹部B超、CT。

　　2.腹水找肿瘤细胞。

　　3.腹水抗酸杆菌培养。

　　4.诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。

　　5.血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸。

　　（四）治疗原则

　　1.抗结核化学药物治疗。

　　2.可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。

　　3.对症治疗，纠正贫血。