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3附件表格

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设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其他

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）：

（章）

年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

法定代表人（负责人）履历表

姓名

曾用名

性别

贴

相

片

处

出生年月

文化程度

政治面貌

民族

籍贯

省市县（区）

现任职务

技术职称

年月日至年月日

在何地何单位工作

任何职

备注：

姓名

职务

人事关系所在单位

电

话

工作单位地址

电

话

家庭地址

电话

签字

年月日

人事关系所在单位

（章）

年月日

身份证复印件：

本医疗机构印章：

法定代表人印章：

年月日

医疗机构负责人签字表

医疗机构负责人任职证明

＿＿＿＿＿＿＿卫生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件。

经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人（负责人），按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和远任职务的免职条件。

医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称

二、执业许可登记号

三、医疗机构地址

四、法定代表人（主要负责人）

联系电话：

五、床位数

六、服务对象

社会□内部□内部+社会□

七、设置单位（注①）

八、申明性质

非营利性□营利性□

九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）：

十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）

十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式

十二、其他需要说明的情况

十三、申请单位签章

单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）

医疗机构印章：

日期

十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：

负责人签名：

单位印章：

日期：

十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注③）

负责人签名：

单位印章：

日期：

十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见：

负责人签名：

单位印章：

日期：

十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见：

负责人签名：

单位印章：

日期：

十八、备注

注：

1、设置单位指政府机关、社业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

2、投资渠道来源指政府机关、社业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

3、市级卫生行政部门意见指对于部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市级卫生行政部门审，并签署意见。

4、审批表一式二份，均交市卫生局。

医疗机构名称申请核定表

（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号：

（）号

批准机关：

申请单位：

地址：

邮编：

电话：

申请核定名称：

申请理由：

上级主管部门意见：

（章）年月日

审查人员意见

签字：

年月日

主管领导核批：

签字：

年月日

成都市卫生局

营利性医疗机构申请事项核定表

申请单位（公章）：

（或所有出资人）

申请核定名称：

机构类型（选择一）：

个体□独资□合伙□国有□

集体□有限公司□股份公司□

企业分支机构□中外合资□

中外合作□外资□

地址：

电话：

邮编：

注册资金：

300万元

备注：

设置单位（人）

地址

资金总额：

万元

其中：

固定资金：

万元；流动资金：

万元

固定资金来源构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字；年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

资信证明

设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

备注:

初审部门意见

签字:

年月日

处长意见

签字:

年月日

分管局长意见

签字:

年月日

局长核批

签字:

年月日

注意：

1、无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

2、法人非本地身份证要居住证明。

3、必须要法人和医师的劳动合同。

4、需会计律师事务所提供验资报告。

5、医疗机构投资渠道的说明及投资总额、选址报告；建筑设计平面图；房屋产权证（加上地址证明）；房屋租赁合同；医疗机构工作人员花名册和有关资格证书、执业证书、职称证书原件、复印件；

6、医疗机构如系由单位申请设置的，事业单位提交事业单位单位法人证书，企业设置的应提交工商部门核发的营业执照复印件及法人代表人任职文件复印件。

7、其它材料等执业登记注册时候上交（包括：

医疗垃圾处理情况、医疗机构规章制度、设置医疗机构的药品种类清单、医疗机构评审结论书（门诊部、医院））。