事故根本原因分析报告手册簿.docx
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事故根本原因分析报告手册簿
事故根本原因分析手册
本手册的目的是为主持人和事故调查小组提供现场的支持，本手册含有如何快速和准确地用事故树根本原因分析方法做事故调查的工具和详细信息。
事故树已经用作为全面管理体系的一部分，用于管理事故调查。
正是由于这一原因，本手册没有对具体的细节作叙述，例如：
给事故下定义或谁应负责组织调查。
这种信息将以文件形式描述在简易的事故调查管理体系中。
不是所有的事故都可以采用事故树调查方法，应考虑当地的事故调查管理体系和程序，然后确定什么情况下需要做事故调查。
1.事故调查概况
事故调查的目的是为了确定事故或未遂事件的根本原因，以避免事故的重复发生。
事故的“根本原因”是最基本的原因，是可以被识别的和我们可以控制的。
我们将要给其它原因下的定义是：
实质因素的原因由于设备或装置失效或改变、或实质因素条件受到一些影响产生没有期望的结果，这些例子是：
管道破裂/泄漏、泵振动、温度指示器失灵、炉管烧焦、油罐被雷击中、或电路短路。
人的或行为的原因人的安全行为或不安全行为引发没有期望的实质因素条件或状况发生，这些例子是：
没有打开阀门、没有做腐蚀检查、没有做足够的清洗就点燃炉子、错误地读量表、使用错误的设计规范、或在执行关断程序时跳跃某步骤。
这些可能或不可能是人的过失，原因是有时人可能使用了不正确的程序。
系统的根本原因在哪些方面系统的失效是人为的呢？
管理体系已建立起了政策、程序、控制、培训、人、文化和工作程序的一种混合，目的是为每一个人搭建支持网络。
管理体系已正式形成工作程序，并应用于我们的工作中。
对于两种管理体系模型的描述参见附录II。
事故调查系统已在最近的几十年越来越完美。
在19世纪60年代，事故调查集中在纠正设备、或如管线或电系统的实质因素系统。
在19世纪70年代，事故调查已着重于更远处的实质因素和观察人/行为原因。
现在，完美的事故调查系统已着重于人/行为原因，以确定管理体系中的根本原因。
从这个意义上来说，管理体系是支持人们工作的设备、程序、培训和文化的混合。
如三种基本原因中的一个例子，分析泵的轴承损坏的事故原因在哪里：
原因
原因的种类
措施
轴承过热
实质的
更换轴承
操作工没有给轴承上油
人/行为的
更新程序后培训操作工
没有给轴承上油的要求
系统上的根本原因
修改程序，明确要给轴承上油
在这个例子中，如果我们认为是由于实质因素引起的，那么现在对于那台具体的泵我们就有解决其问题的办法。
如果我们告诉操作工要给轴承上油，从此这个问题就不会发生，但是问题仍仅指那台具体的泵和操作工。
另一方面，如果我们从管理体系上来解决这个问题，那么我们就可以解决设施内的所有泵和所有操作工。
你的事故调查系统的目的是找出实质因素和人/行为原因，然后发现系统上的根本原因。
2.事故树步骤
起草事故调查程序
有合适的程序和受过培训的人员，以确保及时报告事故和组织事故调查。
事故发生
事故通常是引发如下的事件，或可能适度地造成如下的事件，如：
死亡、受伤、火灾、爆炸、设备损失或损坏、歇业、释放、故意违规、法律责任、或媒体关注。
收集资料
在他们离开设施前会见目击者和其它人员。
检查和记录现场情况（做记录、拍照片、绘制草图），以及取样。
注意事故发生时的工艺系统或作业的状况。
组建事故调查小组
他们是在事故发生现场的雇员和承包商、现场监督、有丰富事故调查的领导，以及机械、材料方面的专家等。
绘制时间链
记录事故发生前可能有关的任何事件的时间或提供证据、大概的事故发生时间、事故被发现的时间、和雇员及警报器的响应和反应，以及事故的结束。
集体讨论保护系统
集体讨论所有与事故有关的保护系统，如：
辨识在时间链上有关联的硬件和程序保护系统，以及按计划如何满意地完成任务的文件。
该表将用于证实引起失效的任何保护系统在事故树中都作了陈述。
确定事故的根本原因
集体讨论所有的可能导致事故的实质因素。
辨识每一个可能的实质因素的人/行为的原因。
辨识每一个实质因素的系统原因。
停止问为什么、什么时候可以恢复“正常”状态，或系统原因是可固定的或变化的
审查保护系统清单
用相反的事故树方法来比较保护系统的清单，以确定陈述在事故树中的任何失去保护的原因。
起草防范措施
起草可以立即防止事故再次发生的初步防范措施，然后针对每一个根本原因起草一个“可执行”的防范措施，关键在于系统是否可接受。
调查文件
包括小组成员及事故概况、调查发现（根本原因）、背景资料（工艺系统是如何操作的）、和防范措施。
分派责任和跟踪执行情况
将防范措施分派给“所有者”，然后确保防范措施已被执行，并用于那些已有的最好防止已知的最高级别的潜在危险。
影响雇员的沟通结果
与雇员分享事故信息以防止类似事故的发生，这些信息至少应包含事故概况、根本原因和防范措施。
3.什么时候发生的事故
生命和健康的安全比事故调查来说是更重要的，除非每一位受到伤害的人员都已得到医疗处理和异常状况得到了有效的控制，否则不要开展事故的调查。
除非他们的生命安全是有保障的，否则不要采取任何的事故调查行动。
如果你是一位接受过培训的事故调查主持人，一旦事故现场被确认为安全的，就不应等待指令：
∙保护事故现场，用绳子或带子围起来避免人们进入，有时事故现场由于人们撤离经过或需要打扫干净而被严重破坏。
∙尽可能快地会见目击事故发生的人们，如果可能在他们讲给其他人或没有在事故现场的其他人知道前与他们聊；如果可能在夜间他们入睡前与他们聊。
正是因为这样，所以首先要寻找事故现场的目击者和人员，然后写下他们观察到的陈述。
∙拍下事故现场地照片、画出草图、描述事故后现场像什么样。
∙收集和保存事故现场找到的零件、片和其它小东西，并记录在那里找到的。
特别是要收集留在那里的可能被移动的、打扫干净的或损坏的东西。
如果现场太大，以致要移动或需要拆开的某些东西，那就做好标记以便晚些时候小组组建后对那些东西进行调查。
∙取必要的样品，所有样品建立档案：
Ø描述取样品人的姓名
Ø取样品的日期和时间
Ø样品的准确位置/来源。
在样品记录本中记录所有所取的样品。
如果希望起诉，一系列的诉讼程序可能需要这样样品。
就一系列的诉讼表格，联络你的质量控制人员。
有关更详细的资料收集参见下一章节。
4.资料收集
收集所有与事故有关的证据资料，资料获取得越快质量也就越高。
在大多数情况中要求在调查小组组建前完成这一工作，这是重要的，因为当地的事故调查程序已详细说明了谁将负责收集资料。
有两种基本类型的资料：
人们的记忆和现场状况。
一般性谈话
会谈的目的是获得可用作准备时间链和作为事故树的资料，此刻在事故调查中你感兴趣的是确定发生了什么事故和收集的资料，稍后就是确定发生的时间顺序和原因。
会谈的质量是事故调查是否成功的关键，下面是一些成功的会谈指南：
尽可能快地会见目击事故发生现场的人，如果可能在他们讲给其他人或没有在事故现场的其他人知道前与他们聊；如果可能在他们离开现场前与他们聊。
当人们讲给其他人知的时候，或当他们入睡的时候，他们将不知不觉地编辑他们的记忆。
意思是在他们的记忆转变前与他们交谈。
选择一种气氛和谐的交谈的环境，人工作或休息的环境有时是不错的，路过事故现场也可能是不错的主意。
使用一或两位访问者，两是一个好的数字，因为一人会问问题，而另一人作记录。
两人以上会使得受访者感觉不适，每次绝不要会见多过一人。
一般来说，群组交谈总是表露出群组中一至两人的观点。
在会谈期间，发问前首先让会见的人放松；然后说明目的是找出事故的真相，而不是找谁之过。
因此，应集中在他们所见到的事故结果。
问开放式问题，而不要对答案有诱导性的提问。
例如：
问“然后，你看见了什么？
”代替“那是你什么时候看见泄漏的？
”。
当你询问问题后，应倾听整个回答。
在会谈期间不要打断他或她的完整回答。
单凭经验的方法：
如果会见者的说话时间超过会谈时间的20％，那么他/她可能需要对答案有诱导性的提问。
当你提问后认为你的推测OK时，依据推测的结果确保回答是真实可靠的。
在你的问题中不要有暗示的责备，在你的问题中避免使用“你”字眼，因为它将使得受访者具防御性的感觉。
为了便于转换为时间链，请用时间链格式作记录。
分析要说明认可的东西，例如：
确保你的理解和书面记录能准确地反映被访者的意图。
在会谈期间和结束时应使用“重述一遍”的方法。
结束谈话时应感谢被访者。
（参见附录I：
为了获得更多的资料所作的“访问安排”。
）
实用资料
实用资料收集的例子是：
∙你可以捡起和带走的零件、片和其它东西。
有时，特别是你需要将某一部件送去作研究时，你可能需要分解一件设备。
∙含有情景和设备的照片、录像、草图或图表，或那时正在做的事。
∙事故发生后，简要地那时正在做的事或设备的状况的记录、图表、笔记、交易/手提记录、工作订单、许可证、标签或打印输出。
∙实验报告、断掉部分的冶金学报告，对于这些东西，如果它们对事故调查是重要的你可能需要送它们去，你的安全小组或工程部门可以帮助你。
∙当事故发生时，议事程序、在使用中的或适用于实际情况的程序的复印件
确保所有你收集的资料能完全被确认和分类、及直到事故调查完全结束前保存在安全的地方是重要。
5.组建事故调查小组
小组的规模
对于一个事故调查小组没有“一个规定的规模”，在小组中人数应根据要找出事故根本原因的人的技能而变化。
例如：
对于一个简单事故，只要主持人具有工作环境的个人知识，那么主持人和某一人参与事故调查可能就足够了。
另一方面，一个包含有严重后果的很复杂的事故可能需要6位各领域专家参与事故调查。
事故调查小组的人数应取决于事故的具体情况而变化，每个小组的人数应根据事故调查程序确定。
决定小组成员
为了找出事故发生的根本原因，关键的是小组成员中应具备适当的技能和知识的配置。
如下所列的角色可供参考，但应记住某人可能够担任一人以上的角色：
∙一名受过培训的主持人。
∙在事故发生现场的雇员或承包商。
小组成员中有亲身经历事故发生的人们参与是重要的，当他们参与事故调查时由于受到了轻微的恐惧使得其更无偏见。
正是由于他们参与事故调查小组，提高了事故调查的可信度。
∙亲身经历事故发生的监督。
∙如果事故涉及到技术方面的问题，那么就需要一名设计或工艺工程师的参与。
∙如果需要，可考虑专家的参与。
专家可作为正式的小组成员或如果只是一个简单的事故就只需要为小组提供咨询即可。
这些人是指：
Ø安全/环保专家
Ø材料专家
Ø设备检查员
Ø机械维修
Ø旋转设备专家
Ø供货商代表
Ø消防专家
Ø应急响应专家。
管理层可根据兴趣参与事故调查，因为他们关心的是要找出事故发生的根本原因和改善操作规程。
可是，他们的出现会抑制信息或想法的自由交流，甚至那不是他们的意图。
因此，小组中应避免更高层的（第一线监督以上）管理人员的参与。
6.创建时间链
时间链是编辑事故发生的时间顺序，其用意是某人看到时间链后能快速地掌握事故发生的具体时间。
一旦开始收集资料，事故调查小组就有一种本能反应，即立即去找事故原因。
可是，在这个阶段真正需要做什么，其实在事故调查的收集资料期间是要组织所收集的资料，以发现事故原因。
使用时间链的优点是非胁迫的，是帮助小组将注意力集中到事实上来，而非给这个阶段下结论。
事故调查主持人中表露的最通常的问题是“我是否已真正地创建时间链？
这个事件是否如此简单以致我们已知发生了什么？
”不要跳过时间链！
常常人们形成了一种他们认为已经“知道”发生了什么的调查想法。
这时，他们的做法通常是错误的，且对他们来说要保持没有成见的态度变得更困难。
至于时间链有许多格式，这里是通常使用的两种格式：
下面的记录型时间链是更方便计算，是一种最合适任何工种的格式。
日期
时间
事件
7月1日
最后一次的检查/压力测试
7月17日
09:
00
管线没有泄漏
?
管线开始泄漏
10:
17
承包商闻到并发现泄漏
10:
30
通报发生了泄漏
10:
37
为了修理泄漏，操作工拿来了工具
10:
38
由于难闻的气味造成操作工昏倒
10:
41
营救操作工
11:
35
修理好泄漏
无论你使用了那一种格式，当你创建时间链时应记住：
∙时间链的起始点是作业处于正常状态，就是说追溯到事故实际发生前的几天、几星期、几个月或甚至几年前。
∙在时间链上列出所有已知的事实，这些事实可以来自会谈、记录审查、分析、取样等。
∙在时间链上存在有相互矛盾的东西是正常的，因为人们以不同的方式回忆东西，在时间链上登录他们的回忆时应尽可能精确。
在这一方面上不要试图分析资料或使所收集的不同资料一致——仅登录资料。
∙在时间链上如果它与事故的大小有关联，就应考虑事故发生时所作出的响应。
创建时间链无需大多小组成员的参与。
通常，小组长将依据所收集的资料的时间的连续性来完成这项任务。
鉴别所有相关联的保护系统，并将其体现到时间链上。
要在创建事故树前，创建一份可能与事故发生有关联的所有保护系统的清单。
保护系统被定义为任何降低事故发生或减轻事故后果的管理体系或硬件系统。
这样将帮助我们确保不会找不到造成事故发生的原因。
保护系统的例子包括：
∙硬件
∙系统和程序
∙关断/报警
∙操作程序
∙惰性系统
∙工作技能培训
∙喷淋系统
∙预防性维修
∙灭火系统
∙安全工作实践（许可证）
∙危险探究系统
∙变更管理
∙应急隔断阀
∙个人防护设备
若是有关联的，应在时间链上将体现保护系统的状况（例如：
激活关断、关闭惰性系统、非操作性液位报警等）。
7.创建事故树
这里是事故树的示意图：
●在确定了第一级原因后，将事故树中某一分支每次移到该分支的末端。
●通常首先找到一个或多个实质因素，随后找到一个或多个人/行为原因，再随后找到专一的系统级根本原因。
●只要每增加一个盒子，就应问“这是事件的直接原因或上述盒子中的间接原因。
●有三种分支可以结束的方法：
Ø找到了根本原因
Ø找到了正常的状态
Ø找到了这起事故中非因素的潜在原因，并将其标出，但将其留在事故树中且作清楚的补充说明。
创建事故树的步骤：
识别事故树顶部的主要事件：
一起事故就是一起具有或可能已具有负面影响的事件。
有时一起事故是由几个不同的事件组成，而每一个都可能发生一起事故。
一个例子是一起漏油事件，该事件遇到明火，就有可能烧伤某人。
首先应是因为漏油的缘故，而不应说为什么会遇到明火，或事实上某人会站在他们被烧伤的位置上，因此后面两起事件应取决于第一起事件。
那么被讨论的事件在时间上应是最新的事件，或所有非意想到的结果夺取了顶盒，这样它们就能被探究。
由于每一个因上述的原因之一夺取了连续的盒子。
在上面的这个例子中，主要事件可能是未造成事故的燃烧。
如果这样，我们可以调查如何避免烧伤人及泄漏和明火源的原因。
如何避免泄漏和明火源将可以通过事故树的分析找到答案。
识别两或三种直接导致主要事件的实质因素或人/行为方面的原因，盒子的第一排通常是实质因素，而它们是如何被连到随后不同的其余事故树分枝的逻辑。
然而，它们设定了在主要分枝上将要探究的趋势。
它们应是非常简单和基本的，是直接与事件有关的，及仅包含某一结果的。
在上面的例子中，它们应是：
1）从某物上漏油，2）油被点燃，和3）就在附近的某人立即感觉到。
其次，在某时从一分枝到其末端，采用头脑风暴的方式辨识出所有的初始行为或状况下可能造成的实质因素。
包含任何保护系统，例如：
出错、报警等依此类推，最终导致失败。
这里的“为什么”来自事故树，要回答这个问题是“这件事为什么会或如何发生？
”在这个阶段不要约束你自己——如果答案不知道的话，放下每一件你可以考虑的事情。
实质因素是最容易识别和纠正的，所以此时通常就中止事故调查。
当这起事件发生时，根本原因未被发现和被纠正。
由于实质因素的重复出现，从而导致事件的再次发生。
应用已知的事实，采用头脑风暴的方法系统地排除实质因素。
如果你认为在这个具体的案例中潜在的原因是没有根据的，就打上“X”。
如果你认为它有根据的，但其处于一个正常状态，就在原因下面用“正常状态”字眼结束分枝。
“正常状态”是设备或工艺有计划地运转和无需修正的状态。
例如：
在某一建筑物内起火，仅在该建筑物内存在氧气的前提下才会发生火灾。
但是，由于人们居住在建筑物内，所以在那里存在有氧气。
因此尽管氧气是导致火灾的原因，但它属正常状态。
只有在系统中排除可能的实施因素，那么就可以核实有关该原因是真还是假的假设。
可以使用如下的方法来排除那些原因：
∙你或其他目击者实际观察的结果（操作工在放液阀处看见起火，检查发现隔断阀保持着关闭状态）
∙实验，如：
就某些部件进行冶金学实验、在实验室内对油样做实验、做大量流体实验等。
∙专家意见（根据所记录的吸入压力，因此泵专家认为是由气穴现象发生造成的）。
∙传统看法（主要的操作工知道每次注入系统的启动、系统压力的增加）。
通常有几个连续的实质因素，就是说尽可能多地获取详实情况。
例如：
由于管线破裂造成漏油，而管线是由于采用了错误的冶金学方法和振动造成破裂。
管线受振动是因为附在振动的故障泵上引起的。
识别每个实质因素中的人/行为的可能原因，人/行为原因是指某人做或不做某些事情。
例如：
某一轴承由于没有加润滑油而变干。
再看一看保护系统的失效，它们可能是适用于预防事故的程序或指令，因一些原因而未遵守，记住这不是吹毛求疵训练，程序不被遵守的情况并不意味着就会遭到责备，仅有一种事件是需要做事故树的。
当你排除可能的实质因素时不应以同样的方法排除可能的人/行为原因，因为再次访问某些人比通过工艺来对某些人进行推测是更容易的
通过人/行为或实质因素可以识别可能的管理体系中的原因，典型的管理体系原因可能包含不存在的或错误的或易误解的程序、缺乏培训、缺乏资源或承诺、缺乏预防性维修等。
在事故调查中，我们需要寻找设备硬件和工艺对支持或容忍用同一方法完成工作的天生的人性变化。
在事故树中个别最常见的错误是在影响管理体系级根本原因前停下来了，学会识别管理体系后这就会显得更容易。
停止问“为什么”，当你：
∙达到一个正常状态（正常状态是一个真正原因，但是一个可接受的和不需要修正的），或
∙发现你应控制修正的系统级根本原因。
对于系统级原因当你停止问为什么时，就有一些看法包含在其中。
例如：
“承包商没有接受培训”是一个系统级原因。
可是，你会问“为什么我们会雇佣未经训练的承包商？
”通常最好的是在第一级的系统级原因停下来，因此我们不成为太笼统而使得我们错过关键的细节问题。
然而，它是一个事故调查小组的决定，且有时这事重要到变为另一个级别。
发现无限超越第一级系统级根本原因的风险是事故调查小组从事故调查转向解决问题。
让（这个事件中）训练的专家进一步决定具体培训系统缺口和合适的修正是更好的方法。
将根本原因放到事故树的椭圆型中，这样就容易从基本的实质因素和人/行为原因中区分它们。
事故树以许多不同的形式出现。
事故树可以是单一或多重的事件，关键取决于事故的复杂性。
矢量图绘制软件是一个卓越的创建事故树图表的工具。
如果两个或多个事件是必需的，关于连续事件尝试类分分枝的底部：
“分枝B连接到第3页。
”这里是两个例子：
8.事故树的成功关键因素
记住——没有明显的事；同时，在几乎每起事故调查中都有一些人会说“但是，明显是发生了什么！
”然后，这就会误导他们遵循这种方法，以致他们有时会对他们找到东西感到惊讶。
事故调查的成功关键因素就是总是越过实质因素和人/行为原因去寻找系统原因。
因为我们知道人们不是完美得我们具有适合以帮助引发事故的有缺陷人的支持系统，例如：
培训、工作许可制度、程序、议事程序、设计标准、常规维护、观察、审核、认可等等。
这种方法的目的是改进那些支持系统。
如果调查小组受骗，返回上一步并做检查，以确保所使用的逻辑是完全正确的。
在每个盒子中的原因是否直接关系到上述直接的原因或事件？
在你的事故调查期间请随时联络你的当地安全专业人员寻求帮助。
9.人/行为原因分析
通常事故调查小组与人/行为原因作斗争，特别是与“不遵守程序”和知道何时操练是合适的。
这个模板计划作为创建必须陈述这些事件的事故树指南。
训练：
是或不是?
事故根本原因调查程序是为了找出导致人错误的系统原因，这个问题常常在与管理层讨论中和在我们的事故调查课程中提及到，这个程序关注的是由于我们过多地讨论系统原因是否会忽视人在经营活动中的责任和何时证明是正确的训练。
这篇由马克•帕拉戴斯撰写的系统改进文章中很好地叙述了训练的问题。
“在美国煤炭协会问与答会议上，我谈及有些人反对使用训练作为一种纠正措施的形式。
事实上，我建议从采取纠正措施起应用训练，但我仅建议当有必要时应用之。
”
（编者注解：
F&PST在如下所叙述的文章中提倡训练，但不支持在事故调查程序中使用训练作为一种纠正措施的形式。
使用训练的决定应取决于事故调查的事实，但它应完全从事故调查程序中分离出来）。
“一般而言，我明白训练被滥用于设法改变“坏行为”，那是由公司的（或者直接的或者间接的）奖励机制造成的。
这些纠正措施未能改变坏行为，而相反它们促成人们不信任事故调查、不信任管理和隐瞒未来的事故（如果它们可以被隐瞒的话）。
因此，这是一个简易的作为训练合适或不合适的答案。
训练不合适
当一种行为太普遍和被管理层/监督接受后，训练不应再用之。
为什么？
因为当人们因同样的行为（或该行为没有得到广泛普及）获得嘉奖后，惩罚哪些随便制造主要事故的责任人并不能改变其行为。
当人不能控制危险时，禁用训练。
例如：
惩罚在结冰的人行道上滑倒的人是没有意义的。
训练合适
何时使用训练呢？
仅当所有这些四种是正确时：
1.这种行为不是普遍的（通常遵守规则）。
2.规则被工人们完全理解。
3.规则或行为是一贯地、肯定地被加强。
4.规则是在工人遵守的能力范围内。
另一个就训练需要说明的是故意的/不能容忍的违反法律。
例如：
在完成危险工作时使用非法药物。
”
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10.起草防范措施
当事故调查小组就根本原因达成共识后，下一步就是立即确定一份防止事件再次发生的防范措施（例如：
填充壶穴）。
然后，小组至少对消除每种根本原因取得一致意见的防范措施。
防范措施应是：
∙细节和精确。
用“改进维护程序”来代替，表示为“变更程序WPR-99-99要求每季度对齿轮作检查。
”
∙管理层可以做的一些事情，如程序变更或安装一些设备。
“更加小心”，不是管理层可以使其发生或可以估量的。
∙相对于降低风险来说是可行的和费用合理的。
当例行的工作任务如歧管装置导致了事故，可以证明认为是上离合的保护标准问题。
例如：
当工人没有执行例行的被认为是“凭记忆”的工作任务，在那时为了避免问题发生在作业现场考虑增加一份检查清单或局部的标志。
当检查清单失效时，在关键工作任务中考虑使用同等的审核、观察和/或完整程序的手段。
11.撰写事故报告
有时对于主持人来说代替小组起草报告是一件较容易的事。
为了共享经验学习，将仅一或两页的由事故调查小组所做的概述事故发生过程、事故原因和防范措施的调查报告摘要公布于众。
其他的报告文件通常由调查小组已经准备成文档，例如：
∙调查小组成员名单和他们的经验。
∙事故树。
∙时间链。
∙如果需要，详细描述事故的发生过程。
使用任何调查小组创建的帮助他们理解发生了什么的文件
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