根本原因分析报告表文档格式.docx
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年龄：
Gender:
MF性别：
男女
MRLevel:
议员级别：
NR上午十时十五分
ML毫升
MO莫
SV希沃特
PR公关
City/Town:
市/镇：
DateofEvent:
活动日期：
DateRCACompleted:
RCA的完成日期：
1.1。
THEEVENT–Describewhathappenedandanyharmthatresulted.事件-描述发生了什么，而导致的任何损害。
Identifytheproximatecause,ifknown.确定近因，如果知道的话。
RCATeamMembers:
RCA的团队成员：
TeamLeader:
组长：
2.2。
BACKGROUND&
FACTORSSUMMARY–Answerthefollowingquestions（briefsummaryonly-attachsupportingdocuments）.背景与因素的摘要，回答下列问题（摘要只，附上证明文件）。
2.12.1
Whatwasthesequenceofeventsthatwasexpectedtotakeplace?
什么是地方序列采取预期的事件呢？
Attachflowchartifavailable.如果有附加流程图。
Description:
说明：
2.22.2
Wasthereadeviationfromtheexpectedsequence?
是否有一个序列偏离预期？
☐Yes☐是
☐No☐无
IfYES,describethedeviation.如果是，请描述的偏差。
2.32.3
Wasanydeviationfromtheexpectedsequencelikelytohaveledtoorcontributedtotheadverseevent?
在任何序列偏离预期可能导致或促成了不良事件？
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewithcausalstatement.如果是，请描述与因果发言。
2.42.4
Wastheexpectedsequencedescribedinpolicy,procedure,writtenguidelines,orincludedinstafftraining?
预期序列是在描述的过程政策，书面指引，或包括在员工培训？
IfYES,citesource.如果是，引用的来源。
2.52.5
Doestheexpectedsequenceorprocessmeetregulatoryrequirementsand/orpracticestandards?
是否预期的序列或过程符合要求和监管/或执业标准？
Citereferencesand/orliteraturereviewedbytheteam.引用参考文献和/或文献回顾了队伍。
IfNO,describedeviationfromrequirements/standards.如果没有，说明偏离标准要求/。
2.62.6
Didhumanactionorinactionappeartocontributetotheadverseevent?
难道人的行为或不出现不良事件做出贡献？
IfYES,describetheactionsandhowtheycontributed.如果是，请描述他们的行动和如何作出了贡献。
2.72.7
Didadefect,malfunction,misuseof,orabsenceofequipmentappeartocontributetotheevent?
做了一个缺陷，故障滥用，或缺乏设备似乎有助于事件？
IfYES,describewhatequipmentandhowitappearedtocontribute.如果有，请说明它是如何出现的设备和贡献。
2.82.8
Wastheprocedureoractivityinvolvedintheeventbeingcarriedoutintheusuallocation?
是程序或事件的活动参与了正在进行中的正常位置？
IfNO,describewhereandwhyadifferentlocationwasutilized.如果没有，说明在哪里以及为什么不同的位置被利用。
2.92.9
Wastheprocedureoractivitybeingcarriedoutbyregularstafffamiliarwiththeconsumerandactivity?
是过程或活动是由经常开展活动和工作人员熟悉的消费者？
IfNO,describewhowascarryingouttheactivityandwhyregularstaffwerenotinvolved.如果没有，说明谁是开展活动的正式工作人员，为什么没有参与。
2.102.10
Wereinvolvedstaffcredentialed/skilledtocarryoutthetasksexpectedofthem?
参与资格的人员/技术开展对他们的期望的任务是什么？
IfNO,describetheperceivedinadequacy.如果没有，说明知觉不足。
2.112.11
Werestafftrainedtocarryouttheirrespectiveresponsibilities?
责任的工作人员进行培训，以履行各自的？
2.122.12
Werestaffinglevelsconsideredtohavebeenadequateatthetimeoftheincident?
这一事件被认为具有人手已足够时间在？
IfNO,describewhy.如否，说明原因。
2.132.13
Werethereotherstaffingfactorsidentifiedasresponsiblefororcontributingtotheadverseevent?
是否有其他工作人员的事件的不利因素确定为负责或作出贡献？
IfYES,describethosefactors.如果是，请描述这些因素。
2.142.14
Didinaccurateorambiguousinformationcontributetoorcausetheadverseevent?
难道不准确或含糊不清的信息有助于或导致不良事件？
IfYES,describewhatinformationandhowitcontributed.如果是，请描述什么样的信息以及如何作出了贡献。
2.152.15
Didalackofcommunicationorincompletecommunicationcontributetoorcausetheadverseevent?
做了沟通缺乏沟通或不完整的促进或导致不良事件？
IfYES,describewhoandwhatandhowitcontributed.如果是，请描述谁和什么和如何作出了贡献。
2.162.16
Didanyenvironmentalfactorscontributetoorcausetheadverseevent?
没有任何环境因素导致或引起的不良事件？
IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是，哪些因素，以及如何描述他们的贡献。
2.172.17
Didanyorganizationalorleadershipfactorscontributetoorcausetheadverseevent.没有任何组织或领导的因素促成或导致不良事件。
2.182.18
Didanyassessmentorplanningfactorscontributetoorcausetheadverseevent?
没有任何评估或规划因素促成或导致不良事件？
2.192.19
Whatotherfactorsareconsideredrelevanttotheadverseevent?
考虑什么其他因素有关的不良事件？
Describe:
2.202.20
Rankorderthefactorsconsideredresponsiblefortheadverseevent,beginningwiththeproximatecause,followedbythemostimportanttolessimportantcontributoryfactors.排名考虑的因素的不利事件负责，因为首先是近因，最重要其次是较少的重要成因。
AttachContributoryFactorsDiagram,ifavailable.附加成因图，如果有的话。
Wasarootcauseidentified?
是一个根本原因确定了吗？
IfYES,describetherootcause.如果是，请描述的根本原因。
3.3。
RISKREDUCTIONACTIONSTAKEN–Listtheactionsthathavealreadybeentakentoreducetheriskofafutureoccurrenceoftheeventunderconsideration.采取减少风险行动-列出行动的代价已经采取了降低风险的下一个未来事件的发生。
Notethedateofimplementation.注意实施日期。
ActionTaken-Description采取的行动-描述
DateImplemented之日起施行
4.4。
PREVENTIONSTRATEGIES–Listfromhighestprioritytolowestprioritytherecommendedactionsdesignedtopreventafutureoccurrenceoftheadverseevent.防治策略-列出从最高到最低优先级优先不良事件的发生而设计的行动建议，以防止未来的。
Beginwitharankof1（highest）.首先1级（最高）。
Foreachstrategyoractionprovideanestimatedcost,ifknown,andanyadditionalconsiderationsorrecommendationsforimplementingthestrategy（eg,phase-in,immediateneed,triagebyrisk）.对于每个策略或采取行动所提供的成本估计，如果知道，和任何其他考虑或实施战略的建议（例如，逐步实施的，迫切需要，风险分流的）。
Rank秩
Strategy战略
EstimatedCost估计费用
SpecialConsiderations特别注意事项
1一
22
3三
44
55
66
77
INCIDENTALFINDINGS–Listanddescribeanyincidentalfindingsthatshouldbecarefullyreviewedforcorrectiveaction.偶然发现-列出和介绍任何纠正行动偶然发现，应予以认真审查。
6.6。
APPROVAL–Afterreviewofthissummaryreport,allteammembersshouldnotifytheteamleaderofeithertheirapprovalorrecommendationsforrevision.批准-在本摘要报告的审查，所有团队成员应通知的任何修订小组的领导人或他们的建议批准。
Followingallrevisionsthereportshouldbesignedbytheteamleaderpriortosubmission.以下所有的修订的报告，需经领队之前提交。
SignatureofTeamLeader:
领队：
DateSigned:
签署日期：
Theinformationcontainedinthisreportisconfidentialandisintendedsolelytopromotesafetyandreduceconsumerrisk.本报告中包含的信息是保密的，是唯一目的是促进安全和减少消费者的风险。
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