深圳市南山区民办幼儿园申请资料.docx
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深圳市南山区民办幼儿园申请资料
深圳市南山区民办幼儿园申请资料
受理编号：
受理日期：
年月日
深圳市南山区民办幼儿园
设立审批呈报书
拟设幼儿园名称：
办学申请人：
申请日期：
申请代理人及联系电话：
深圳市南山区教育局学前教育管理办公室制
授权委托书
本授权委托书声明：
本人（单位）（姓名/名称）授权委托（姓名）代为办理申请举办
（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：
代理人无转委托权，特此委托。
代理人：
性别：
年龄：
身份证号码：
职务：
申请办学人（盖章）：
法定代表人：
授权委托日期：
年月日
9
会计、出纳的身份证、学历证书、会计资格证书、职称证
验原件、交复印件
10
教师的学历证书、教师资格证、职称证
验原件、交复印件
11
幼儿园土地产权、校舍产权证明或租赁合同
验原件、交复印件
12
幼儿园食堂卫生许可证
由卫生监督所出具，验原件、交复印件
13
幼儿园建筑消防验收合格证明及二次装修消防验收合格证明
由消防部门出具，验原件、交复印件
14
幼儿园建筑质量合格证明及幼儿园环境质量检测报告
由质监部门或有检测资格的企业出具，验原件、交复印件
15
幼儿园卫生保健合格证
由卫生局出具验原件、交复印件
16
①幼儿园章程②由首届学校理事会、董事会或其他形式决策机构关于通过章程的决议
交原件
17
《深圳市南山区民办幼儿园设立审批呈报表》
18
根据有关政策法规应提交的其他资料
注：
提交的所有证件资料的复印件应由申办人签字或加盖公章确认。
一、拟办幼儿园基本情况
拟办幼儿园
名称
拟办幼儿园
详细地址
占地面积
（m2）
建筑面积
（m2）
室外活动
场地（m2）
举办者（单位或个人）
联系电话
拟办幼儿园
法人代表
联系电话
拟任园长
联系电话
开办资金
（万元）
固定资产投资
流动资金
合计
其中国
有资产
拟办幼儿园决策机构形式
办学性质
办学层次
办学形式
办学规模
招生对象
二、申请办学法人单位情况表
（个人独资举办者免填）
申办单位名称
住所
电话
邮编
主要经营范围
法定代表人
姓名
性别
户籍
身份证
号码
文化
程度
现住址
电话
申请单位上级业务主管部门
电话
申
办
单
位
意
见
单位盖章：
法定代表人（签名）：
年月日
申办
单位
上级
主管
部门
意见
单位盖章：
年月日
说明：
单位联合举办的，每个单位填写一份。
二、申请办学个人情况
（法人独资举办者免填）
姓名
性别
民族
大1寸或2寸
近期彩照
籍贯
政治面貌
出生日期
身份证号
技术职称
文化程度
户口所在地
家庭地址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
家庭成员及主要社会关系
关系
姓名
性别
年龄
政治面貌
工作单位及职务
户口所在地派出所意见
兹证明 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
口所在地派出所（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人签名式样：
年月日
说明：
个人联合举办的，每个举办人填写一份。
三、拟任幼儿园法定代表人情况表
姓名
性别
民族
大1寸或2寸
近期彩照
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
籍贯
户口所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
家庭成员及主要社会关系
关系
姓名
性别
年龄
政治面貌
工作单位及职务
户口所在地派出所意见
兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
口所在地派出所（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人签名样式：
年月日
四、拟任园长履历表
姓名
性别
民族
照片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
是否持有教师资格证
是否持有校长上岗证
户口所在地
本人签名
家庭住址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
身份证复印件粘贴处
兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
户口所在地派出所（盖章）
年月日
五、幼儿园董（理）事登记表
姓名
性别
民族
像
片
出生日期
籍贯
文化程度
技术职称
政治面貌
身份证号
户口所在地
邮编
电话
家庭住址
邮编
电话
现工作单位
现任职务
人事关系所在单位
董（理）事类别
产生方式
在董（理）事会中担任何职务
拟任职期间
年月日————年月日
工作和受教育经历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
家庭成员及主要社会关系
关系
姓名
性别
政治面貌
出生年月
工作单位及职务
（决策机构负责人须填此项）
兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
户口所在地派出所（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处：
本人签名式样：
说明：
1.董事类别指：
①作为教职工代表的董事；②具有5年以上教育教学经验的董事；③举办者或其代表；④园长；⑤其他董事。
2．产生方式指：
①举办者推荐；②教职工代表大会推荐；③其他按理事会章程产生。
3、拟任董事每人填写一份。
举
办
者
出
资
情
况
举办者名称
出资
方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
（计划）到位时间
负责人
签字
其
他
出
资
人
出
资
情
况
项目名称
出资
方式
出资额
（万元）
出资比例（%）
（计划）到位时间
负责人签字
银行贷款
社会捐助
六、开办经费来源说明
说明：
1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。
2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。
七、拟聘会计履历表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
是否持有会计资格证
户口所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
身份证复印件粘贴处
本人签名样式：
年月日
八、拟聘出纳履历表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
是否持有财务人员资格证
户口所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
身份证复印件粘贴处
本人签名样式：
年月日
九、拟聘任教职工情况表
教职工人数
（人）
合计
管理人员数
专任教师数
职工人数
管
理
人
员
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
专
任
教
师
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
说明：
本页写不下可另附页。
十、园舍情况表
占地面积
（m2）
建筑面积
（m2）
室外活动场地（m2）
幼儿园土地产权归属单位
校舍建筑结构
校舍产权
归属单位
1、自有（）
2、租赁（）
3、国有资产（）
出租人
出租时间
年月日——年月日
园
舍
使
用
情
况
校园
占地
校舍建
筑面积
其中
教室
教辅
用房
学生
宿舍
教工
宿舍
其他
自有
m2
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
租借
m2
间
间
m2
m2
m2
m2
m2
学校主要功能室配备情况
功能室
名称
数量（间）
建筑面积
（m2）
功能室
名称
数量
（间）
建筑面积
（m2）
十一、幼儿园主要设备设施情况
序号
名称
单位
数量
折合现值
合计
说明：
1、本页填写内容应与验资报告内容相符。
2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。
十二、办学审批
（一）
设
置
评
议
情
况
参加评议
人数
其中
赞成设置
不赞成设置
弃权
评
议
意
见
评议人员
签名
十三、办学审批
（二）
科室经办人意见：
签名：
年月日
科室主任意见：
签名：
年月日
分管局领导意见：
签名：
单位（章）年月日
获准幼儿园名称
办学类型、层次
批准文号、日期
办学许可证
许可证号
发证日期
年月日
有效日期
自年月日至年月日止
备
注
升级会员 