上海城乡居民最低生活保障申请表.docx

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上海城乡居民最低生活保障申请表

上海市城乡居民最低生活保障申请表

（2013版）

□新申请□复审

　　区（县）　　街道（镇）　　居（村）委

户主姓名：

邮政编码：

联系地址：

固定电话：

手机号码：

档案编号：

□□□□□□□□□□□□□

上海市民政局监制

填表说明

一、本表为上海市城乡居民最低生活保障专用申请表，有关内容由申请家庭按要求填写。

二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。

三、封面中的档案编号，由工作人员根据相关要求填写。

四、《家庭成员基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币财产申报表》、《家庭实物财产申报表》由申请人填写。

五、《从业人员收入证明》由所在单位填写。

六、《城乡居民最低生活保障调查审批表》由申请地的社会救助管理审批机关填写。

申请表委托填写事项

本表是否为申请者本人亲自填写：

□是（请直接进入下一页填写）

□否（由他人代为填写，请填写下表）

申请表填写委托书

受

委

托

人

姓名

身份证号码

联系地址

联系方式

委托填表理由：

委托人签字：

受委托人签字：

年月日

申请事由

本家庭因以下原因：

□无劳动能力（残疾、大重病、年老等）

□收入低（打零工、工资低、保险金低等）

□无工作（失业、协保、就学、无业等）

□其它（具体注明）：

申请本市城乡居民最低生活保障，请予以批准。

户主签字：

年月日

承诺和授权

承

诺

本人及家庭成员了解上海市城乡居民最低生活保障申请政策，现郑重承诺：

1、表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假和隐瞒；

2、享受最低生活保障待遇期间，家庭成员数或者家庭经济状况发生变化的，在10个工作日内主动向管理审批机关告知变更情况；自觉接受并配合管理审批机关的定期核查；

3、在申请和享受最低生活保障待遇期间，自愿接受街道办事处、乡镇人民政府提供的职业技能培训或就业介绍。

如不履行上述承诺，愿停止申请或者停止享受最低生活保障待遇，并承担相应法律责任。

授

权

本人及家庭成员授权并配合辖区内街道（乡、镇）社会救助机构、上海市居民经济状况核对中心分别对本人及家庭成员的经济状况进行定期核查和不定期核查，包括调查本人及家庭成员的存款、有价证券、机动车辆、房屋等情况。

户主签字：

家庭成员签字：

年月日

家庭成员基本情况申报表

户主情况

姓名

性别

□男□女

证件号码

户籍性质

□本市城镇□本市农村□非本市户籍□无户籍□外国籍

证件类型

□身份证□外国护照□无身份证

医保卡类型

□社保卡□医保卡□新农合卡

医保卡号

民族

户籍地址

居住地址

婚姻状况

□已婚□离婚□丧偶□未婚

是否学生

□是□否

学习阶段

□学龄前□小学□初中□高中□中专、职校□大专、高职□大学□其它

工作单位

所在学校

就业状态

□有业□失业□无业□务农□非农就业□其它

文化程度

□硕士研究生及以上□本科□大专、高职□中专□技校□高中□初中□小学□文盲半文盲□学龄前

劳动能力情况

□有劳动能力□部分丧劳□大部分丧劳□完全丧劳□无劳动能力（16岁以下或仍就读、法定退休人员）

患大重病名称

□慢性肾衰竭（尿毒症）□精神病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□急性和中晚期慢性肝炎

□心脏瓣膜置换手术□冠状动脉旁路手术□颅内肿瘤手术□其它大重病

持证残疾情况

□肢体□精神□智力□视力□听力□言语

享受何种养老保障

□城镇职工养老保险□小城镇养老保险□城镇居民养老保险□新型农村养老保险

□农村养老保险□遗属补助□商业保险□不参加养老保险□其它

享受

何种

医疗

保障

□城镇职工基本医疗保险□总工会职工互助保障计划□商业保险

□小城镇医疗保险□中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障□外省市职工基本医疗保险

□城镇居民基本医疗保险□社区市民医疗帮困计划□家属劳保

□新型农村合作医疗□失业大病70%报销□不参加医疗保险

水费帐单

识别号类型

□帐号□户号□销根号□卡号□统分号□用户代码□统册号□表号□其它

具体识别号

燃气费帐单

识别号类型

□用户编号□合同号

电费帐单户号

具体识别号

家庭主要成员情况

与户主关系

姓名

证件号码

户籍性质

□本市城镇□本市农村□非本市户籍□无户籍□外国籍

证件类型

□身份证□外国护照□无身份证

医保卡类型

□社保卡□医保卡□新农合卡

医保卡号

性别

□男□女

户籍地址

居住地址

婚姻状况

□已婚□离婚□丧偶□未婚

民族

是否学生

□是□否

学习阶段

□学龄前□小学□初中□高中□中专、职校□大专、高职□大学□其它

工作单位

所在学校

就业状态

□有业□失业□无业□务农□非农就业□其它

文化程度

□硕士研究生及以上□本科□大专、高职□中专□技校□高中□初中□小学□文盲半文盲□学龄前

劳动能力情况

□有劳动能力□部分丧劳□大部分丧劳□完全丧劳□无劳动能力（16岁以下或仍就读、法定退休人员）

患大重病名称

□慢性肾衰竭（尿毒症）□精神病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□急性和中晚期慢性肝炎

□心脏瓣膜置换手术□冠状动脉旁路手术□颅内肿瘤手术□其它大重病

持证残疾情况

□肢体□精神□智力□视力□听力□言语

享受何种养老保障

□城镇职工养老保险□小城镇养老保险□城镇居民养老保险□新型农村养老保险

□农村养老保险□遗属补助□商业保险□不参加养老保险□其它

享受

何种

医疗

保障

□城镇职工基本医疗保险□总工会职工互助保障计划□商业保险

□小城镇医疗保险□中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障□外省市职工基本医疗保险

□城镇居民基本医疗保险□社区市民医疗帮困计划□家属劳保

□新型农村合作医疗□失业大病70%报销□不参加医疗保险

家庭主要成员情况

与户主关系

姓名

证件号码

户籍性质

□本市城镇□本市农村□非本市户籍□无户籍□外国籍

证件类型

□身份证□外国护照□无身份证

医保卡类型

□社保卡□医保卡□新农合卡

医保卡号

性别

□男□女

户籍地址

居住地址

婚姻状况

□已婚□离婚□丧偶□未婚

民族

是否学生

□是□否

学习阶段

□学龄前□小学□初中□高中□中专、职校□大专、高职□大学□其它

工作单位

所在学校

就业状态

□有业□失业□无业□务农□非农就业□其它

文化程度

□硕士研究生及以上□本科□大专、高职□中专□技校□高中□初中□小学□文盲半文盲□学龄前

劳动能力情况

□有劳动能力□部分丧劳□大部分丧劳□完全丧劳□无劳动能力（16岁以下或仍就读、法定退休人员）

患大重病名称

□慢性肾衰竭（尿毒症）□精神病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□急性和中晚期慢性肝炎

□心脏瓣膜置换手术□冠状动脉旁路手术□颅内肿瘤手术□其它大重病

持证残疾情况

□肢体□精神□智力□视力□听力□言语

享受何种养老保障

□城镇职工养老保险□小城镇养老保险□城镇居民养老保险□新型农村养老保险

□农村养老保险□遗属补助□商业保险□不参加养老保险□其它

享受

何种

医疗

保障

□城镇职工基本医疗保险□总工会职工互助保障计划□商业保险

□小城镇医疗保险□中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障□外省市职工基本医疗保险

□城镇居民基本医疗保险□社区市民医疗帮困计划□家属劳保

□新型农村合作医疗□失业大病70%报销□不参加医疗保险

家庭主要成员情况

与户主关系

姓名

证件号码

户籍性质

□本市城镇□本市农村□非本市户籍□无户籍□外国籍

证件类型

□身份证□外国护照□无身份证

医保卡类型

□社保卡□医保卡□新农合卡

医保卡号

性别

□男□女

户籍地址

居住地址

婚姻状况

□已婚□离婚□丧偶□未婚

民族

是否学生

□是□否

学习阶段

□学龄前□小学□初中□高中□中专、职校□大专、高职□大学□其它

工作单位

所在学校

就业状态

□有业□失业□无业□务农□非农就业□其它

文化程度

□硕士研究生及以上□本科□大专、高职□中专□技校□高中□初中□小学□文盲半文盲□学龄前

劳动能力情况

□有劳动能力□部分丧劳□大部分丧劳□完全丧劳□无劳动能力（16岁以下或仍就读、法定退休人员）

患大重病名称

□慢性肾衰竭（尿毒症）□精神病□恶性肿瘤□再生障碍性贫血□急性和中晚期慢性肝炎

□心脏瓣膜置换手术□冠状动脉旁路手术□颅内肿瘤手术□其它大重病

持证残疾情况

□肢体□精神□智力□视力□听力□言语

享受何种养老保障

□城镇职工养老保险□小城镇养老保险□城镇居民养老保险□新型农村养老保险

□农村养老保险□遗属补助□商业保险□不参加养老保险□其它

享受

何种

医疗

保障

□城镇职工基本医疗保险□总工会职工互助保障计划□商业保险

□小城镇医疗保险□中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障□外省市职工基本医疗保险

□城镇居民基本医疗保险□社区市民医疗帮困计划□家属劳保

□新型农村合作医疗□失业大病70%报销□不参加医疗保险

注：

1、家庭成员是指共同生活的、相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系的家庭人员和其他人员。

家庭成员人数超过本表设定的人数的，可复印后另行附页填写。

2、16周岁以下未持有居民身份证的，按《居民户口簿》内的身份证编号填写。

3、水费帐单识别号是指家庭水费帐单上和住址相对应的识别码；电费帐单户号是指家庭电费帐单上和住址相对应的识别码，一般为10位数字；燃气费帐单用户编号和合同号是指家庭管道燃气费帐单上和住址相对应的识别码。

个人可支配收入申报表

（本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写）

姓名：

申报月份：

年月⑴

工

资

性

收

入⑵

实发收入：

元

转

移

性

收

入⑶

失业保险金：

元

养老金或离退休金⑷：

元

实发收入（无劳动合同及固定单位）：

元

社会救济收入：

元

支内回沪补贴：

元

经营性净收入⑶

从事未经工商、劳动部门登记的经营活动的净收

入：

元

就业岗位补贴：

元

从事经工商、劳动部门登记的经营活动的净收入：

元

社会保险费补贴：

元

遗属补助金：

元

财

产

性

收

入⑶

银行存款利息收入：

元

彩票收益：

元

基金收益：

元

赡、抚（扶）养费：

元

股息与红利收入：

元

捐赠、赠送收入：

元

保险收益：

元

其他（请注明）：

元

其他（请注明）：

元

个人可支配收入总计：

元

注：

（1）申报月份为申请之月上一个月；

（2）“工资性收入”：

根据实际情况如实填写。

正常缴纳社会保险费的（含城镇职工养老保险、小城镇养老保险等），其收入填写在“实发收入”中；未缴纳社会保险费的，收入填写在“实发收入（无劳动合同及固定单位）”中；

（3）“经营性净收入”、“财产性收入”、“转移性收入”：

根据实际情况如实填写各类收入；

（4）“养老金或离退休金”：

填写离退休人员的养老金或离退休金、高龄无保障人员的养老待遇。

个人可支配收入申报表

（本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写）

姓名：

申报月份：

年月⑴

工

资

性

收

入⑵

实发收入：

元

转

移

性

收

入⑶

失业保险金：

元

养老金或离退休金⑷：

元

实发收入（无劳动合同及固定单位）：

元

社会救济收入：

元

支内回沪补贴：

元

经营性净收入⑶

从事未经工商、劳动部门登记的经营活动的净收

入：

元

就业岗位补贴：

元

从事经工商、劳动部门登记的经营活动的净收入：

元

社会保险费补贴：

元

遗属补助金：

元

财

产

性

收

入⑶

银行存款利息收入：

元

彩票收益：

元

基金收益：

元

赡、抚（扶）养费：

元

股息与红利收入：

元

捐赠、赠送收入：

元

保险收益：

元

其他（请注明）：

元

其他（请注明）：

元

个人可支配收入总计：

元

注：

（1）申报月份为申请之月上一个月；

（2）“工资性收入”：

根据实际情况如实填写。

正常缴纳社会保险费的（含城镇职工养老保险、小城镇养老保险等），其收入填写在“实发收入”中；未缴纳社会保险费的，收入填写在“实发收入（无劳动合同及固定单位）”中；

（3）“经营性净收入”、“财产性收入”、“转移性收入”：

根据实际情况如实填写各类收入；

（4）“养老金或离退休金”：

填写离退休人员的养老金或离退休金、高龄无保障人员的养老待遇。

个人货币财产申报表

（本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写）

姓名：

截止日期：

年月日

（1）

存款

（2）

存款银行名称

存款总额

合计

元

以上存款中是否

含有动迁安置款

□是具体金额：

元

□否

股票

指定交易或结算券商

账户总市值（3）

合计

元

资金账户号

资金账户余额（4）

基金

开放式基金

销售机构

基金总市值（5）

合计

元

封闭式基金

指定交易或结算券商

基金总市值（5）

商业保险

商业保险名称

现金价值（6）

合计

元

债券

债券名称

债券总价值（7）

合计

元

现金

合计元

其他

（请注明）：

元（8）

个人财产总计：

元

备注：

注：

（1）填写申请之月上一个月末的日期（注：

以下申报的财产截止时点均以此为准）；

（2）“存款”：

归属于同一家银行的多个账户，将规定截至时点的余额加总后统一填写在该银行名下，银行名称必须填写完整，外币存款需折算为人民币申报；

（3）“账户总市值”：

某指定交易或结算券商下所有股票的市值加总；

（4）“资金账户余额”：

根据证券开户营业部出具的交易明细单中显示的余额填写；

（5）“基金总市值”：

基金净值/价格与该基金份额的乘积为该基金市值，加总所有基金的基金市值后填写；

（6）“现金价值”：

商业保险的现金价值为保险合同中所注明的现金价值；

（7）“债券总价值”：

债券面值与数量的乘积；

（8）“其他”：

分类填写表格中未涉及的其他财产及其价值。

以上内容所涉及的金额均以人民币申报。

个人货币财产申报表

（本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写）

姓名：

截止日期：

年月日

（1）

存款

（2）

存款银行名称

存款总额

合计

元

以上存款中是否

含有动迁安置款

□是具体金额：

元

□否

股票

指定交易或结算券商

账户总市值（3）

合计

元

资金账户号

资金账户余额（4）

基金

开放式基金

销售机构

基金总市值（5）

合计

元

封闭式基金

指定交易或结算券商

基金总市值（5）

商业保险

商业保险名称

现金价值（6）

合计

元

债券

债券名称

债券总价值（7）

合计

元

现金

合计元

其他

（请注明）：

元（8）

个人财产总计：

元

备注：

注：

（1）填写申请之月上一个月末的日期（注：

以下申报的财产截止时点均以此为准）；

（2）“存款”：

归属于同一家银行的多个账户，将规定截至时点的余额加总后统一填写在该银行名下，银行名称必须填写完整，外币存款需折算为人民币申报；

（3）“账户总市值”：

某指定交易或结算券商下所有股票的市值加总；

（4）“资金账户余额”：

根据证券开户营业部出具的交易明细单中显示的余额填写；

（5）“基金总市值”：

基金净值/价格与该基金份额的乘积为该基金市值，加总所有基金的基金市值后填写；

（6）“现金价值”：

商业保险的现金价值为保险合同中所注明的现金价值；

（7）“债券总价值”：

债券面值与数量的乘积；

（8）“其他”：

分类填写表格中未涉及的其他财产及其价值。

以上内容所涉及的金额均以人民币申报。

家庭实物财产申报表

（一）住房情况申报

住房1

（1）

房屋坐落地址

产权人或

租赁人

建筑

面积

（2）

平方米

产权性质

□直管公房□系统公房□已购产权房□租赁私房□自有私房□其他房

房屋类型

□老式公寓□花园住宅□新里□高层（成套）□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□简屋□“两万户”新工房□其他备注

住房2

房屋坐落地址

产权人或

租赁人

建筑

面积

平方米

产权性质

□直管公房□系统公房□已购产权房□租赁私房□自有私房□其他房

房屋类型

□老式公寓□花园住宅□新里□高层（成套）□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□简屋□“两万户”新工房□其他备注

住房3

房屋坐落地址

产权人或

租赁人

建筑

面积

平方米

产权性质

□直管公房□系统公房□已购产权房□租赁私房□自有私房□其他房

房屋类型

□老式公寓□花园住宅□新里□高层（成套）□多层（成套）□多层（不成套）□旧里及非改居□简屋□“两万户”新工房□其他备注

合计建筑面积：

平方米

核定面积家庭总人数（3）：

人

人均建筑面积：

平方米

（二）非居住类房屋情况申报

1

房屋坐落地址

产权人

建筑

面积

平方米

2

房屋坐落地址

产权人

建筑

面积

平方米

（三）机动车辆及车牌申报

车辆品牌型号

车牌号码

车辆类型

所有人

使用性质

注：

（1）住房：

指申请家庭成员名下的商品住房、售后公房、老式私房、实行公有住房租金标准计租的承租住房、宅基地住房等。

（2）建筑面积：

申请人按《房地产权证》、《租用居住公房凭证》等权证上记载的面积填写，居住面积和建筑面积的换算，按相关规定换算后填写。

（3）核定面积家庭总人数：

一般按申请对象住房内实际居住的家庭成员的人数确定。

★本表由申请人所在单位填写

从业人员收入证明

（年月）

兹证明是我单位职工。

单位类别

□机关单位　□事业单位　□国有企业　□集体企业　□港澳台企业　□外资企业□合资企业

□社会团体□私营企业　□个体工商户□非正规就业劳动组织□其它（请注明）

单位所属行业

□农林牧渔业□采矿业□制造业□电力燃气及水的生产和供应业□建筑业

□交通运输业、仓储和邮政业□金融业□信息传输、计算机服务和软件业

□批发和零售业□房地产业□住宿和餐饮业□租赁和商务服务业

□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业

□居民服务和其他服务业□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业

□教育□公共管理和社会组织□其它行业（请注明）

职工就业状态

□正常工作职工□长病假职工□协保人员□内退人员

□劳动合同中止履行人员□其他（请注明）

近三个月实发收入（包括现金、银行卡或其它形式发放收入的总和）

年月

实发收入合计：

元

年月

实发收入合计：

元

年月

实发收入合计：

元

近三个月社会保险费缴纳情况

年月

实际缴纳：

元

类

型

□城镇职工养老保险

□小城镇养老保险

□其它（请注明）

年月

实际缴纳：

元

年月

实际缴纳：

元

近三个月住房公积金缴纳情况

□缴纳住房公积金

年月

实际缴纳：

元

年月

实际缴纳：

元

年月

实际缴纳：

元

□未缴纳住房公积金

备注：

本证明完全真实，并同意将其作为企业诚信信息系统的诚信记录，如有虚假，愿承担全部后果，包括相应的法律责任。

经办人签字：

联系电话：

日期：

年月日单位名称（盖章）：

城乡居民最低生活保障调查审批表

区（县）街道（镇、乡）居（村）委

户主姓名

档案编号

调查

核实

情况

经办人签名：

盖章：

申请人诚信度

认定

□诚信□不诚信

出具收入证明

的单位诚信度

认定

□诚信□不诚信

家庭户籍情况

□人户分离□空挂户□外来人员□正常

家庭结构

□单亲□单身□纯老年人家庭□城乡混居家庭□一般家庭

家庭成员就业

困难原因

□家庭有人需要照顾□无技能特长□年龄偏大

□健康原因□无就业愿望□残疾□其他

经核对：

家庭月可支配收入合计元。

其中，

工资性收入元

经营性净收入元

财产性收入元

转移性收入元

经核对：

家庭存款合计元

家庭拥有股票市值和资金账户余额