耳鼻喉科技术操作规范.docx

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耳鼻喉科技术操作规范

耳鼻喉科技术操作规范

耳鼻咽喉－头颈外科分册

鼻骨骨折复位术

鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处置；发作外鼻畸形者，须在肿胀发作前或消肿后停止手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内停止，以免影响鼻腔的生理功用或后遗难治畸形。

大少数可用闭合性复位法加以矫正。

骨折超越2周者，那么因骨痂构成而使复位发作困难，有时需行开放式复位，这种状况较少。

【顺应证】

1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。

2鼻骨X线片显示骨折错位。

3如鼻部肿胀严重，须待肿胀衰退后，尽早在2周内停止骨折复位。

【忌讳证】

1无特殊忌讳证。

2如兼并严重的颅脑外伤，应首先处置颅脑外伤。

3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后好转，应等候病情动摇后内行骨折复位。

【操作方法及顺序】

1闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜外表麻醉，小儿可在全身麻醉下停止，但应留意维持呼吸道迟滞。

〔1〕单侧骨折：

可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。

复位先行鼻腔填塞。

如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分别器或钝头弯血管钳替代。

〔2〕双侧骨折：

可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下前方，向前、上悄然用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。

如鼻骨骨折兼并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下前方时，即按上述方法抬起鼻骨。

〔3〕鼻中隔须矫正者：

可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。

〔4〕伴有鼻中隔血肿者：

应先切开引流并严防感染构成鼻中隔脓肿，然后再复位。

2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间衔接成H形切口，在直视下依据骨折的状况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片衔接在一同，填塞鼻腔。

【本卷须知】

1心情异常紧张者可给予镇静药。

2兼并脑脊液鼻漏者勿梗塞鼻腔。

3复位后勿挤压骨折处。

4苏醒患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。

鼻中隔黏膜下切除术

【顺应证】

1鼻中隔偏曲，惹起鼻塞。

2鼻中隔高位偏曲，惹起反射性头痛。

3鼻中隔偏曲阻碍鼻窦引流。

4鼻中隔前部偏曲，重复鼻出血。

5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。

6为其他手术作预备。

【忌讳证】

1鼻腔或鼻窦有急性炎症。

2急性中耳炎、急性咽喉炎。

3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。

4年龄＜18岁，鼻部发育未完全者。

【操作方法及顺序】

1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。

2切口。

普通应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。

3用鼻中隔剥离子分别切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。

4在黏膜切口前方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。

5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保管备用。

6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。

7全部弯曲骨切除后，反省中隔能否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。

8缝合黏膜切口2~3针，防止黏膜畏缩、软骨暴露。

9双侧鼻腔填塞油纱条或收缩海绵。

【本卷须知】

1黏膜切口不能过深，防止损伤对侧软骨膜。

2软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。

3分别软骨与骨接壤处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分别应细心。

4分别骨嵴时可先区分在骨嵴上下方分别，于尖利嵴突处集合，可增加黏骨膜的撕裂。

鼻中隔成形术

【顺应证】

1鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。

2鼻中隔偏曲惹起反射性头痛。

3鼻中隔偏曲阻碍鼻窦引流。

4鼻中隔前部偏曲致重复鼻出血。

5鼻中隔偏曲惹起血管运动性鼻炎。

【忌讳证】

1上呼吸道急性炎症。

2全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。

3妇女月经期。

【操作方法及顺序】

1病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。

2切口。

普通应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯串切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。

3用鼻中隔剥离子分别切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。

4游离鼻中隔软骨。

沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨接壤处，直接分别软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联络，也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条，以到达游离鼻中隔软骨的目的。

然后将剥离子经软骨后缘伸入，分别偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。

5咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。

6全部弯曲骨切除后，反省鼻中隔能否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。

7缝合黏膜切口1~2针，防止黏膜畏缩、软骨暴露。

8双侧鼻腔填塞油纱条或收缩海绵。

【本卷须知】

1黏膜切口不能过深，防止损伤对侧软骨膜。

2分别软骨与骨接壤处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分别应细心。

3分别骨嵴时可先区分在骨嵴上下方分别，于尖利嵴突处集合，可增加黏骨膜的撕裂。

鼻甲电烙、微波热消融

慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。

普通分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。

前者因鼻黏膜深层动、静脉功用紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功用生动使分泌物增多、黏稠。

后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。

下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化到达下鼻甲减容，改善鼻腔通气功用。

【顺应证】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。

【忌讳证】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及顺序】

1用前鼻镜或鼻内镜反省鼻腔，观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围。

21％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片外表麻醉下鼻甲黏膜2次。

3用电凝器、双极电凝或微波天线炙烤增生、肥厚的下鼻甲组织。

【本卷须知】

1仅炙烤清楚肥厚处，不能普遍炙烤，以免黏膜损伤过多。

2下鼻甲后端应重点炙烤。

3可结合下鼻甲外移添加总鼻道通气道截面积。

4鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

下鼻甲温控射频、高温等离子射频消融

温控射频、高温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。

控制消融进程中的温度能增加射频消融进程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功用的保管。

【顺应证】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。

【忌讳证】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及顺序】

11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片外表麻醉下鼻甲黏膜。

2用前鼻镜或鼻内镜反省鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。

3依据不同设备的输入功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头拔出黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。

4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压榨止血。

【本卷须知】

1手术事先无法直视消融范围，需依据阅历控制最终消融水平。

2不求一次到位，以防过度消融。

下鼻甲局部切除术

用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，添加鼻通气有效截面积。

【顺应证】

下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，外科保守治疗效果欠佳者。

【忌讳证】

未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。

【操作方法及顺序】

11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片外表麻醉下鼻甲。

20°或30°鼻内镜反省鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。

3内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。

4电凝止血或填塞止血。

【本卷须知】

1切除部位以下鼻甲后端为主。

2防止骨面暴露。

3切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。

4鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。

下鼻甲成形术

尽量保管下鼻甲黏膜，增加下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。

【顺应证】

下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。

【忌讳证】

未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。

【操作方法及顺序】

11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片外表麻醉下鼻甲。

22％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。

3下鼻甲向中线移位。

4于下鼻甲外下缘做L形切口，分别下鼻甲黏骨膜瓣。

5按需求切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。

6复位并填塞固定黏骨膜瓣。

【本卷须知】

1切除范围适中，防止切除过多。

2对合切口，防止骨面暴露和延迟愈合。

3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

【治疗原那么】

1明白诊断，确认鼻塞的缘由。

2应片面、定量地评价鼻腔状况和病变及功用丧失的水平，制定总体的治疗方案。

3先期处置鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、庞大中鼻甲等；处置鼻息肉、鼻窦炎。

4慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变失掉恢复。

5依据下鼻甲病变的状况选择术式，以求最大限制地保管下鼻甲正常黏膜和功用。

6术前对下鼻甲手术切除的范围停止研讨，预测术后效果。

应防止一次过多切除下鼻甲组织惹起无法纠正的错误，允许在修副手术时到达最正确疗效。

鼻腔填塞

鼻腔填塞是用不同的填塞资料填入鼻腔或后鼻孔，压榨出血点以到达止血的目的。

填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。

填塞物种类单一，短期填塞可用油纱条，临时填塞可用碘仿纱条。

填塞用可吸收资料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有收缩海绵、藻酸钙纤维素资料、水囊、气囊等。

一、前鼻孔填塞

【顺应证】

各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。

【忌讳证】

明白的鼻咽部出血。

【操作方法及顺序】

1前鼻镜或内镜反省鼻腔，了解出血部位。

不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况容许，有条件运用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片外表麻醉鼻腔黏膜以增加疼痛。

3如观察到出血部位，可用不同的止血资料直接压榨出血点及周围组织，填塞资料可用线栓住并固定于面颊部以防零落和取出困难。

4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。

填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以到达良好的止血作用和防止零落。

【本卷须知】

1通常于填塞后48~72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。

2鼻腔填塞后应全身运用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。

二、后鼻孔填塞

后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部到达鼻腔止血的进程。

【顺应证】

前鼻孔填塞有效、鼻腔后部、鼻咽部出血。

【忌讳证】

明白的鼻腔前部出血。

【操作方法及顺序】

1前鼻镜或内镜反省鼻腔，了解出血部位。

不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况容许，有条件运用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片外表麻醉鼻腔黏膜以增加疼痛。

3用1％丁卡因喷口咽部2次外表麻醉口咽部黏膜。

4用导尿管经出血侧鼻腔拔出，经口咽部拉出口腔。

5将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。

6将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。

【本卷须知】

1锥形油纱条底端运用粗线固定，以便取出时牵拉用。

2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。

3填塞后应全身运用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

4后鼻孔填塞易惹起软腭、腭垂水肿，需留意防止窒息。

血管结扎

关于经重复前后鼻孔填塞及外科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可思索血管结扎。

因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉散布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。

所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。

【顺应证】

经重复前后鼻孔填塞及外科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。

【忌讳证】

凝血机制阻碍所致的鼻腔出血。

【操作方法及顺序】

1颈外动脉结扎

〔1〕患者平卧、惯例消毒。

1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。

〔2〕沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。

〔3〕切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。

〔4〕分别、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。

2筛前动脉结扎

〔1〕患者平卧、惯例消毒。

1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。

〔2〕于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分别，深约2.5cm。

〔3〕显露筛前动脉和神经，丝线结扎。

〔4〕缝合切口，加压包扎。

【本卷须知】

1留意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。

2结扎点应接近甲状腺上动脉起始部，以增加结扎血管盲端血栓构成。

3分别筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。

血管栓塞

血管栓塞是将动脉导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并行数字减影摄片。

在数字减影下观察颈外动脉分支及走行状况，造影剂外溢水平及显影范围，当确定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶动脉，这是一种有效的止血方法。

栓子为1～3mm大小的冻干脑膜、明胶海绵、Ivalon颗粒；假性动脉瘤用的是可脱气囊栓子。

经过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%，Vitek等报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同正面动脉，成功率达97%。

【顺应证】

顽固性鼻出血经过有效的重复前后鼻腔填塞，特别是运用鼻内镜并结合激光、电凝和微涉及外科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。

【忌讳证】

本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉惹起的出血。

过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功用不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者。

凝血机制阻碍所致的鼻腔出血。

【操作方法及顺序】

1患者平卧，惯例消毒铺巾，局部麻醉后，经股动脉穿刺，运用Seldinger技术，将5~6F猎人头或超滑猎人头导管。

2先行颈内、外动脉系统造影，确定颈内、外动脉两大系统间有无吻合以及出血部位的供应血管。

3如确实无吻合，即可将常用的4F导管或同轴微导管〔27F〕导入出血部位的供应血管〔蝶腭动脉、颌内动脉、面动脉等依据需求而定〕，注入栓塞血管用的明胶颗粒〔直径1mm〕。

4尽能够接近远端将造影剂与栓子，按各50%混合后缓慢注入栓塞部位。

5在不出血时不易确定责任血管，那么栓塞双侧颌内动脉及同正面动脉。

6栓塞假性动脉瘤时，将导管经颈内动脉送至动脉裂口处，用特制管芯将可脱气囊经裂口送至瘤体内，再充气、脱囊（勿在颈内动脉内脱囊或使气囊在颈内动脉腔内存留过多）。

7再造影该血管远端不显影。

【本卷须知】

文献报道血管栓塞有脑梗塞、一过性颈内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道，应严厉掌握其顺应证并请有阅历的放射介入医师操作。

1防止栓塞剂反流到颈内动脉，留意栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间有无异常交通支，有无畸形血管及动脉瘤。

2在颌内动脉的末梢停止栓塞。

3颌内动脉或面动脉不能过度栓塞，尤其在运用永世性栓塞剂时。

4栓塞剂不能太小，以免招致毛细血管的栓塞，惹起缺血坏死。

5防止血管内壁损伤，注入栓塞剂时，一定要先用造影剂观察血管内血液流速及活动方向，与所定目的分歧方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否那么应重新调整导管位置。

6术后平卧、动脉穿刺处沙袋压榨24h。

7鼻腔填塞物在栓塞术后1～2d分次松解、取出。

上颌窦穿刺冲洗术

【顺应证】

1亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。

2经过上颌窦穿刺途径行窦内活检。

【忌讳证】

1急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。

2鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。

【操作方法及顺序】

1血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。

21％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10~15min后取出。

3一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针曾经进入上颌窦内。

4拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可依据脓液致病微生物培育药敏实验注入相应抗生素。

【本卷须知】

1儿童头部需由家长或其他医务人员固定。

2穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。

3未能确定刺入上颌窦前，不要停止冲洗。

4冲洗前务必回吸针管无血方可停止。

5冲洗时如有阻力，需悄然变化针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，假定阻力仍大，不可勉强冲洗。

6穿刺后假定下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。

7冲洗前后假定无必要，尽量不要注入空气，防止气栓构成。

8穿刺进程中，假定病人发作昏厥，必需中止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处置。

鼻内镜反省术

【顺应证】

1疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明白阻塞部位或分泌物来源。

2缘由不明、部位不详的鼻出血。

3不明缘由的嗅觉阻碍。

4鼻腔、鼻咽部重生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并停止活检。

5鼻腔异物镜下探取。

6寻觅脑脊液鼻漏部位。

7配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改动。

鼻内镜手术后的复查。

8任何其他反省如X线、CT等发现有鼻腔异常者。

【忌讳证】

无相对忌讳证。

【操作方法及顺序】

1患者取平卧位、坐位或半坐位均可，反省前用1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉片充沛收缩麻醉鼻腔黏膜。

2自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全外表、下鼻道、鼻泪管启齿、上颌窦副口、鼻中隔，抵达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。

【本卷须知】

1充沛收缩麻醉，轻柔操作，维护黏膜。

2按顺序逐一部位片面观察。

鼻窦变压置换术

【顺应证】

亚急性、慢性鼻窦炎。

【忌讳证】

1急性鼻炎、鼻窦炎。

2鼻出血。

3鼻部手术后创口未愈。

4严重高血压。

【操作方法及顺序】

1擤出鼻涕，05％~1％麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。

2病人仰卧，肩下垫枕，伸颈垂头，使颏部与外耳道口之连线与床面垂直。

3自治疗侧前鼻孔滴入含有相应抗生素的温热05％麻黄碱生理盐水2~3ml。

4以与吸引器相连的橄榄头塞入治疗侧前鼻孔，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔封锁。

5嘱病人延续收回〝开、开、开〞的声响，同时开动吸引器，1~2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此重复6~8次。

6治疗终了，患者需头部处于直立位至少15min，不宜擤鼻或弯腰。

【本卷须知】

1严厉掌握顺应证和忌讳证。

2术前充沛收缩鼻腔黏膜。

3吸引器负压不要超越24kPa〔180mmHg〕。

4术后坚持头部直立位。

52~4d治疗1次，4~5次为1疗程。

鼻内镜鼻窦手术

【顺应证】

1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎兼并鼻息肉。

2鼻中隔偏曲。

3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等招致鼻阻塞者。

4脑脊液鼻漏修补。

5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。

6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。

7外伤性视神经管骨折。

8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。

9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。

10蝶鞍区占位性病变。

11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。

【忌讳证】

1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。

2侵犯普遍的恶性肿瘤。

【操作方法及顺序】

1熟习解剖，在内镜下必需熟习鼻腔内平面视野下的解剖结构才干停止手术，否那么易发作错误或不用要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再停止临床实际。

2内镜和手术器械同时经过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。

要求内镜先进入鼻腔，然先手术器械沿镜杆进入视野。

3内镜下手术配合，要屡次重复练习后才干熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术顺应性强，普通无须频频改换其他角度内镜。

4微创概念与功用保管是内镜手术的灵魂。

在肃清病变，树立引流通道时，必需保管正常的组织结构，维护鼻黏膜功用。

术中的操作方法及顺序，应依据手术顺应证和目的来仔细选择。

一、钩突切除术

钩突切除术〔又称筛漏斗切开术〕是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。

【顺应证】

1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改动，影响窦口鼻道复合体引流者。

2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。

3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供退路。

【忌讳证】

1急性鼻炎和鼻窦炎者。

2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。

【操作方式及顺序】

1仰卧位头抬高30°。

2全身麻醉或局部麻醉。

3鼻腔黏膜以1%鼻卡因〔加1‰肾上腺素〕外表麻醉，收缩血管2次。

4用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯串整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。

【本卷须知】

1术中必需完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。

2中鼻道宽畅者慎用此手术，防止中鼻道过宽惹起枯燥结痂，不利于引流。

3术中出血，可用双极电凝止血。

4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处置。

二、筛窦手术

【顺应证】

1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。

2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。

3外伤性纸样板骨折。

【忌讳证】

原发于筛窦恶性肿瘤已普遍侵及颅底，眶及其他鼻窦者。

【操作方法及顺序】

手术包括根治性和功用性两种。

1全身麻醉或局部麻醉。

2鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1‰副肾上腺素〕外表麻醉和收缩血管。

3先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。

依据病变范围决议能否做中、后筛窦开放术。

在咬除筛窦气房时，留意勿损伤筛窦顶壁〔前颅底〕、外壁〔纸样板〕及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。

4上颌窦口可酌情扩展，尽量保管中鼻甲。

5如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变细微者，应予保管，以恢复筛窦的通气与引流。

【本卷须知】

1眶板左近凸出的滑车凹棘，不要误以为筛泡损伤。

2筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。

3勿伤及上颌窦前方骨质稳固的鼻泪管，处置鼻丘气房时，不要穿入泪囊。

4筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。

5术中如有出血，应寻觅出血缘由，并采取有效的止血措施。

三、上颌窦手术

【顺应证】

1慢性复发性上颌窦炎保守治疗有效者。

2上颌窦真菌病。

3上颌窦息肉、囊肿。

4上颌窦良、恶性肿瘤，未腐蚀破坏骨壁者。

【忌讳证】

病变已逾越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。

【操作方法及顺序】

手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道