调整企事业单位工伤保险待遇表格.docx

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调整企事业单位工伤保险待遇表格

表1

调整伤残津贴、生活护理费待遇个人审批表（退休前）

姓名

性别

出生年月

身份证号码

工伤发

生时间

所在单位

职称

劳动能力

鉴定时间

伤残等级

生活护理程度

调整前

月待遇

从2015年1月1日起

月增加待遇

调整后

月待遇

伤残津贴

生活护理费

企业

意见

盖章

年月日

主管

部门

审核

意见

盖章

年月日

县、区

人力资源社会保障行政部门

审核意见

盖章

年月日

市人力资源

社会

保障

行政

部门

审批

意见

同意按同人社字[2015]261号文件规定，从2015年1月1日起月增加伤残津贴元，生活护理费元，调整后月伤残津贴元，生活护理费元。

盖章

年月日

备注

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理

中心和工伤职工档案各一份。

表2

伤残津贴、生活护理费调整花名表（退休前）

单位名称：

（盖章）

序号

姓名

性别

出生

年月

工伤发生时间

劳动能力鉴定时间

伤残等级

生活护理程度

调整前

月待遇

从2015年1月1日

起月增加待遇

调整后

月待遇

伤残津贴

护理费

伤残津贴

护理费

伤残津贴

护理费

页（合）计

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理中心和工伤职工档案各一份。

表3

工伤退休个人待遇补差审批表

姓名

性别

出生

年月

身份证号码

工伤发

生时间

退休时间（包括工伤退休）

所在单位

劳动能力

鉴定时间

伤残等级

生活护理程度

调整前月待遇

从2015年1月1日起月增加待遇

（工资补差）

调整后月待遇

工资

生活护理费

市养老中心或县、区养老中心意见

按照《关于转发<关于2015年调整企业退休人员基本养老金的通知>的通知》（同人社字[2015]91号）增加基本养老金后，该同志养老金为元。

盖章

年月日

企业

意见

盖章

年月日

主管部门

审核意见

盖章

年月日

县、区

人力资源社会保障行政部门

审核意见

盖章

年月日

市人力资源社会保障

行政部门

审批意见

同意按同人社字[2015]261号文件规定，从2015年1月1日起，月补差伤残津贴元，调整后月待遇为元。

月增加护理费元，调整后月护理费元。

盖章

年月日

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理中心

和工伤职工档案各一份。

表4

工伤退休人员工资补差、生活护理费调整花名表

单位名称：

（盖章）

序号

姓名

性别

出生

年月

退休

时间

工伤发

生时间

劳动能力鉴定时间

伤残等级

生活护理程度

调整前月待遇

从2015年1月1日起月增加待遇

调整后月待遇

工资

护理费

工资

护理费

工资

护理费

页（合）计

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理中心和工伤职工档案各一份。

表5

调整供养亲属抚恤金个人审批表

工亡职

工姓名

性别

死亡

时间

供养

人数

原工作

单位

供养亲

属姓名

性别

出生

年月

供养

关系

是否孤儿

或孤寡老人

调整前

月待遇

从2015年1月1日起月增加待遇

调整后

月待遇

合计

企业

意见

盖章

年月日

主管

部门

审核

意见

盖章

年月日

县、区

人力资源社会保障行政部门

审核意见

盖章

年月日

市人力资源

社会

保障

行政

部门

审批

意见

同意按同人社字[2015]261号文件规定，从2015年1月1日起月增加供养亲属抚恤金元，调整后的供养亲属抚恤金为元。

盖章

年月日

备注

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理中心

和工伤职工档案各一份。

表6

供养亲属抚恤金调整花名表

单位名称：

（盖章）

序号

工亡职工

姓名

工亡

时间

供养亲属

姓名

出生

年月

供养关系

是否孤儿

或孤寡老人

调整前

月抚恤金

从2015年1月1日起月增加待遇

调整后

月抚恤金

页（合）计

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理中心和工伤职工档案各一份。

表7

调整供养亲属抚恤金个人审批表（退休死亡抚恤人员）

工亡职

工姓名

性别

死亡

时间

供养

人数

原工作

单位

退休

时间

供养亲

属姓名

性别

出生

年月

供养

关系

是否孤儿或孤寡老人

调整前月待遇

从2015年1月1日

起月增

加待遇

调整后月待遇

计

其中：

养老保险支付金额

计

其中：

养老保险支付金额

合计

企业

意见

盖章

年月日

主管

部门

审核

意见

盖章

年月日

县、区

人力资源社会保障行政部门

审核意见

盖章

年月日

市人力资源

社会

保障

行政

部门

审批

意见

同意按同人社字[2015]261号文件规定，从2015年1月1日起月增加供养亲属抚恤金元，调整后的供养亲属抚恤金为元，其中：

养老保险支付元。

盖章

年月日

备注

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理中心

和工伤职工档案各一份。

表8

供养亲属抚恤金调整花名表（退休死亡抚恤人员）

单位名称：

（盖章）

序号

工亡职工

姓名

工亡

时间

供养亲属

姓名

出生

年月

供养

关系

是否孤儿

或孤寡老人

调整前月抚恤金

从2015年1月1日起月增加待遇

调整后月抚恤金

计

其中：

养老保险支付金额

计

其中：

养老保险支付金额

页（合）计

注：

本表一式四份，市人社局、市医疗保险管理中心、县区或主管部门或劳动事务代理中心和工伤职工档案各一份。