护理病案模板56667.docx

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护理病案模板56667

病人入院评估表

科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645

一、一般资料

姓名黄柏添性别男年龄73民族汉

职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学

医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房

入院时间：

2012-8-27入院方式：

平车

入院诊断：

右侧腹股沟疝

入院原因（主诉+简要现病史）：

主诉：

发现右侧腹股沟区可复性包块半天

现病史：

半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。

长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。

既往病史：

有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。

家族史：

家人体健，无类似病史。

否认家族有精神病、遗传病史。

过敏史：

无

二、生活状况及自理程度

1.饮食

基本膳食：

普食食欲：

正常近期体重变化：

无

2.睡眠/休息型态

睡眠：

正常辅助睡眠：

无

3.排泄型态

大便：

正常小便：

正常

4.烟酒嗜好

吸烟：

无饮酒：

无

5.活动

自理：

全部辅助工具：

无

三、体格检查

T℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg

身高170cm体重卧床

1.神经系统

意识状态：

清醒定向力：

准确语言表达：

清楚

2.皮肤黏膜

皮肤颜色：

正常皮肤湿度：

正常完整性：

完整口腔黏膜：

正常

3．呼吸系统

呼吸方式：

自主呼吸节律：

规则呼吸困难：

无咳痰：

无

4.循环系统

心律：

规则水肿：

无

5.消化系统

胃肠道反应：

无恶心腹部：

软肠鸣音：

正常，4次/分

引流管：

无造瘘口：

无

6.认知/感受型态

疼痛：

无视力：

正常听力：

正常

触觉：

正常嗅觉：

正常思维：

正常

四、心理社会方面

1.情绪状态：

镇静

2.家庭关系：

和睦

3.遇到困难最愿先谁倾诉：

子女

4.住院顾虑：

无

5.对疾病了解程度：

一般

五、专科特点和专科情况

右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），未闻及杂音。

护理计划单

日期

护理诊断

（护理问题）

预期结果

（护理目标）

护理措施

2012-

8-27

1.知识缺乏：

与未接受过专业教育及文化程度有限有关。

患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前和术后的注意事项。

患者对该疾病有一定的了解，能说出相关疾病饮食，活动，康复知识和术前术后的注意事项。

（1）向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。

（2）向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。

（3）向患者讲解术后的注意事项，术后6h内禁食，去枕平卧，术后3天必须卧床休息，术后24h沙袋加压可预防出血。

术后避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手掌按压保护切口。

（4）向患者讲解相关康复知识。

2012-

8-29

2.疼痛：

与疝块突出、嵌顿、绞榨及术后切口张力有关。

患者能忍受疼痛，疼痛得到缓解。

（1）术前回纳腹股沟肿物，减少活动，多卧床休息。

（2）术前观察腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳，应高度警惕嵌顿发生的可能，立即通知医生。

（3）术后卧床休息3天，可适当翻身，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口张力，利于切口愈合，减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。

3.潜在并发症：

术后阴囊水（肿）、切口感染、出血。

并发症能得到预防、及时发现和处理。

（1）预防阴囊水肿：

密切观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。

（2）预防切口感染：

密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。

（3）予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和干燥，避免污染和脱落，及时更换敷料，合理应用抗生素。

护理记录单

日期

时间

护理记录（PIO方式书写）

2012-8-27

12：

患者由急诊拟“右侧腹股沟疝”入院，T：

℃，HR：

63次/分，R：

20次/分，BP：

131/72mmHg，右侧腹股沟肿物已回纳，无疼痛，自诉有高血压、糖尿病、心脏病病史，现已做相关入院宣教及疾病宣教，由急诊带入尿管入院，尿色黄色。

P1：

知识缺乏与未接受过专业教育及文化程度有限有关。

患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前和术后的注意事项。

12:

I1：

（1）向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。

（2）向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。

（3）向患者讲解术后的注意事项及相关康复知识。

2012-8-28

O1:

患者能说出相关术前术后的注意事项，饮食，活动与康复知识。

10:

病人拟明日手术，已做常规术前准备，procaine（-），并做术前术后相关宣教，病人表示领会。

予和爽下午冲服。

20:

已排水样便4次,做好防跌倒的相关宣教，嘱其若出现头晕、四肢软弱无力时，不可下床并及时按铃寻求医务人员的帮助。

P2：

焦虑与对预后的担心有关。

I2：

耐心倾听患者诉说，鼓励家属关心病人，并举同种疾病的病人好转的例子，以增强病人对手术的信心。

20:

O2：

病人配合术前准备工作，对手术有信心。

11:

予苯巴比妥肌肉注射，接手术室通知送病人到手术室。

2012-8-29

14:

病人在腰麻、硬麻下行右腹股沟无张力修补术，车返病房，对答切题，给予心电监护，无枕头平卧位，上好床栏，妥善固定各种管道，做术后相关知识宣教，T：

℃，HR：

82次/分，R：

20次/分，BP：

136/58mmHg，SPO2：

99%，吸氧2L/min，尿管引流出黄色尿液，伤口敷料干洁，予沙袋加压。

15:

HR：

80次/分，R：

18次/分，BP：

130/60mmHg，SPO2：

99%

P3：

潜在并发症：

阴囊水肿、切口感染、出血。

I3：

（1）密切观察阴囊水肿情况，可用布将阴囊托起。

（2）密切观察体温、脉搏的变化和切口有无红肿、疼痛和渗血。

（3）予沙袋加压伤口，保持切口敷料清洁和干燥，避免污染和脱落，及时更换敷料，合理应用抗生素。

15:

HR：

78次/分，R：

18次/分，BP：

131/63mmHg，SPO2：

98%

16:

HR：

75次/分，R：

20次/分，BP：

128/68mmHg，SPO2：

98%

P4：

疼痛与手术切口张力有关。

I4：

（1）评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。

向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。

（2）教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。

（3）尽可能地满足病人对舒适的需要，注意卧床休息以松弛切口张力，如帮助适当变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。

17:

HR：

70次/分，R：

20次/分，BP：

124/70mmHg，SPO2：

99%

18:

HR：

67次/分，R：

20次/分，BP：

128/78mmHg，SPO2：

99%

19:

HR：

68次/分，R：

20次/分，BP：

126/76mmHg，SPO2：

100%

20:

HR：

72次/分，R：

20次/分，BP：

122/72mmHg，SPO2：

100%

O3：

患者无阴囊水肿，切口无感染，无出血。

O4：

患者主诉疼痛减轻，1小时后能进入睡眠，睡眠状态良好。

2012-8-30

00：

HR：

78次/分，R：

20次/分，BP：

110/78mmHg，SPO2：

99%，尿管引流出黄色尿液，嘱咐患者在床上多翻身活动。

11:

HR：

63次/分，R：

20次/分，BP：

122/66mmHg，SPO2：

99%，予撤回心电监护，停吸氧，尿管引流黄色，伤口敷料干洁，已经撤走沙袋。

患者术后第一天，腹部软，无腹胀，有肛门排气排便。

已作饮食指导，指导卧床休息3天。

2012-8-31

20:

拔出尿管，未排小便，给予哈乐口服，继续观察。

21:

患者能自排小便。

2012-9-3

10:

出院小结：

协助患者办理出院手续，做有关宣教，嘱有不适及时就诊。

日期

宣教项目

宣教内容

实施方式

评价

签名

讲解

演示

其它

能接受

能讲述

能演示

行为改变

8-27

入院宣教

1.向患者和及其家属介绍医院的环境，介绍患者的主管医生和责任护士，告知患者有需要及时寻求帮助。

介绍医院的相关规章制度，介绍疾病的相关知识的注意防跌倒。

√

蔡键钰

8-28

手术前宣教

1.禁食的时间，肠道准备，皮试的必要性以及注意个人卫生等。

√

蔡键钰

8-29

手术后宣教

1.术后6h去枕平卧，伤口沙袋加压，注意卧床休息3天。

2.避免腹压增高的因素，如咳嗽，用力排便，若无可避免则用手掌按压伤口。

√

蔡键钰

9-03

出院宣教

1.出院后逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作。

2.饮食上无绝对禁忌，多吃蔬菜水果，防便秘。

3.出院后注意自我监测，如疝复发则及时就诊。

√

蔡键钰

病人出院指导

一、休息和功能锻炼

出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动和提举重物，避免腹压增高的动作，如用力排便，仰卧起坐、爬楼梯、骑自行车，呕吐和咳嗽时用手按住患处。

二、饮食

饮食无绝对禁忌，多喝水，多吃蔬菜水果，以防便秘。

三、自我监测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）：

出院后遵医嘱服药，勿自己增减药量，伤口敷料保持清洁和干燥，学会自我监测伤口及周围皮肤有无红肿热痛，渗血渗液。

四、复查：

若体温异常升高，伤口有炎症或渗血渗液较多以及疝复发则及时回医院复查。

五、其他

患者要调整好自己的心态，以上出院指导还需要病人家属的配合和监督。

六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）

住院期间患者和家属都积极配合各项护理操作，护理计划能够按部就班的实施并取得预期效果

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