护理病案模板.docx
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护理病案模板
护理病案
姓名张悦
学校广东医科大学
病人入院评估表
科别内分泌科病室7床号11住院号D713659
一、一般资料
姓名杨建勋性别男年龄42岁民族汉族
职业其他籍贯广东广州婚姻状况已婚文化程度大专
医疗费用支付方式医保家庭地址广东省广州市白云区
入院时间:
2016-12-27入院方式:
步行、扶行、轮椅、平车
入院诊断:
1.糖尿病并酮症2.高血压病?
入院原因(主诉+简要现病史):
发现血糖升高7月余,口干,多饮10余天。
患者7月余前发现血糖升高,无明显口干,多饮,多尿,未予诊治;10余天前开始出现口干,多饮伴多尿,于我院门诊就诊,测空腹血糖:
16mmol/l,血酮:
0.9mmol/l,门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。
既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈):
患者1年前因“急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院,并行胆囊切除术。
患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”,一直无服药治疗。
患者既往有“乙肝小三阳”病史,间有服用护肝药物治疗。
家族史:
家中无类似病史。
否认家族中有精神病,遗传病等患者。
过敏史:
无
二、生活状况及自理程度
1.饮食
基本膳食:
普食软饭半流全流禁食特殊饮食
食欲:
正常增加亢进下降厌食
近期体重变化:
无增加下降
2.睡眠/休息型态
睡眠:
正常入睡困难易醒多梦失眠其他
辅助睡眠:
无药物其他方法
3.排泄型态
大便:
正常异常造瘘
小便:
正常异常
4.烟酒嗜好
吸烟:
无偶尔经常吸烟年支/天已戒年
饮酒:
无偶尔经常饮酒年两/天已戒年
5.活动
自理:
全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕)
辅助工具:
无轮椅拐杖假肢其他
三、体格检查
T36.5℃P100次/分R20次/分BP164/113mmHg
身高172cm体重88Kg
1.神经系统
意识状态:
清醒意识模糊嗜睡昏迷谵妄
定向力:
准确障碍(自我时间地点人物)
语言表达:
清楚含糊语言困难失语
2.皮肤黏膜
皮肤颜色:
正常潮红苍白发绀黄染其他
皮肤湿度:
正常潮湿干燥多汗
完整性:
完整皮疹出血点瘢痕压疮(ⅠⅡⅢ部位/范围)
其他
口腔黏膜:
正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑
3.呼吸系统
呼吸方式:
自主呼吸机械呼吸
节律:
规则异常
呼吸困难:
无轻度中度重度
咳痰:
无有(色量粘稠度)
4.循环系统
心律:
规则不齐
水肿:
无有(部位/程度)
5.消化系统
胃肠道症状:
恶心呕吐(颜色性质次数总量)
嗳气反酸烧灼感腹痛(部位/性质)
腹部:
软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)
肠鸣音:
次/分正常亢进减弱消失
引流管:
无类型引流液(颜色性质量ml)
造瘘口:
无类型
6.生殖系统
月经:
正常紊乱痛经月经量过多绝经
其他:
7.认知/感受型态
疼痛:
无有(部位/性质)
视力:
正常异常听力:
正常异常
触觉:
正常异常嗅觉:
正常异常
思维过程:
正常注意力分散布记忆力下降思维紊乱
四、心理社会方面
1.情绪状态:
镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2.家庭关系:
和睦冷淡紧张
3.遇到困难最愿先谁倾诉:
父母子女其他
4.住院顾虑:
无经济问题自理能力其他
5.对疾病了解程度:
较少
五、专科特点和专科情况
体温:
36.5℃,脉搏:
100次/分,呼吸:
20次/分,血压:
164/113mmHg,神志清楚,无特殊面容。
床边血糖14.2mmol/l,血酮1.0mmol/l,糖化血红蛋白12.0%,BMI:
29.7kg/m2,无紫纹,手震(-),突眼症(-),肝掌症(-)。
气管居中,甲状腺无肿大,未扪及结节,未及震颤,杂音。
腹软,无压痛,反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢浅感觉存在,深感觉正常,双下肢无浮肿。
护理计划单
日
期
护理诊断
(护理问题)
预期结果
(护理目标)
护理措施
1.有并发低血糖的危险;与持续静滴胰岛素有关。
2.电解质紊乱及酸碱平衡失调
3.糖尿病高血压
4.知识缺乏:
缺乏糖尿病的预防和自我护理知识
指导患者低血糖发生时的不良表现及应对措施。
纠正患者的电解质紊乱及酸碱平衡失调
血压应控制在130/80mmHg以下;如24小时尿蛋白大于1g,血压控制应低于125/75mmHg。
根据病人的具体情况有针对性的做健康宣教,让病人掌握糖尿病的预防和自我护理知识,
1.小剂量胰岛素治疗:
使血糖下降速度一般以每小时3.9-6.1mmol/l为宜,每1-2小时复查血糖,当血糖降至13.9mmol/l,改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素。
2.定时监测血糖,根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度,并加强巡视,注意询问有无心慌,头晕,冷汗等低血糖的症状出现,及时发现及早处理。
1.治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾,在整个治疗过程中需定时监测血钾水平,并结合心电图,尿量,调整补钾量和速度。
病情恢复后,仍需继续口服补钾数天。
2.轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正,无需补碱。
pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入,但补碱不宜过多过快,以避免诱发或加重脑水肿,同时,补碱后需监测动脉血气情况。
1.保证合理的休息和睡眠,嘱病人尽量卧床休息。
2.告知患者情绪紧张,易焦虑也会对血压产生影响,帮助病人训练自我控制情绪的能力。
3.应食用低盐,低热量,低脂,低胆固醇的清淡易消化饮食,鼓励病人多食用蔬菜,戒烟,控制饮酒,咖啡,浓茶等刺激性饮料。
4.用药护理服用降压药应从小剂量开始,逐渐加量。
1.饮食宣教:
继续糖尿病饮食,禁食高糖食品及高脂肪饮食,饮食定时定量,可多吃绿叶蔬菜
2.运动宣教:
以有氧运动为主,最佳时间为餐后一小时,告知病人运动量不宜过大,时间不宜过长,30-40分钟左右。
运动时随身携带糖果,当出现低血糖症状时及时食用并暂停运动3.指导病人口服降糖药及胰岛素的名称,剂量,给药时间和方法,教会病人观察药物疗效和不良反应,教会病人及其家属掌握正确的注射胰岛素方法。
4.指导病人掌握自我监测血糖的方法。
5.注意个人卫生,勤洗澡,更换内衣,每日用温水清洗会阴部,如有泌尿系统感染征象,及时就医。
指导病人及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床症状,观察方法及处理措施。
。
护理记录单
日期
时间
护理记录(按PIO方式书写)
2017-12-27
2017-12-27
2017-12-27
10:
17
13:
52
16:
50
已做入院环境介绍及住院制度宣教,指导患者正确使用呼叫铃及订餐,指导患者低血糖的反应及应对措施。
予加入0.9%NS250ml中小剂量胰岛素维持。
P1:
有并发低血糖的危险
I1:
小剂量胰岛素静脉维持治疗,根据患者的情况选用合适剂型合适剂量的胰岛素,使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血糖反应的效果。
I2:
定时复测血糖。
根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的剂型,剂量和速度,尿酮体消失后,根据病人尿糖,血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为皮下注射胰岛素,待病情稳定后在恢复平时的治疗。
I3:
指导患者低血糖的识别和应对措施,嘱其家属在床头放置一些低糖饼干。
O1:
静脉维持胰岛素治疗过程顺利,患者无发生低血糖症状,且能讲出低血糖的表现和应对措施。
P2:
电解质及酸碱平衡失调
I1:
治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾,如治疗前血钾正常,每小时尿量40ml以上,可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。
I2:
在整个治疗过程中需定时监测血钾水平,并结合心电图,尿量调整补钾量和速度,病情恢复后,仍需口服补钾数天。
I3:
轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正,无需补碱。
pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入,但补碱不宜过多过快,以避免诱发或加重脑水肿,同时,补碱后需监测动脉血气情况。
P3:
血压异常
I1.保证合理的休息和睡眠,嘱病人尽量卧床休息。
I2.告知患者情绪紧张,易焦虑也会对血压产生影响,帮助病人训练自我控制情绪的能力。
I3.应食用低盐,低热量,低脂,低胆固醇的清淡易消化饮食,鼓励病人多食用蔬菜,戒烟,控制饮酒,咖啡,浓茶等刺激性饮料。
I4.用药护理服用降压药应从小剂量开始,逐渐加量。
O3.患者血压逐渐恢复正常,已宣教血压升高的影响因素,病人表示明白。
予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗,指导患者相关注意事项,低血糖的识别和应对措施,血糖值13.2mmol/l.
日期
宣教项目
宣教内容
实施方式
评价
签名
讲解
演示
其它
能接受
能讲述
能演示
行为改变
2017-12-28
糖尿病治疗的“五架马车”和4项措施
糖尿病教育,饮食治疗,运动锻炼,药物治疗和自我监测5个方面,以及降糖,降压,调脂和改变不良生活习惯4项措施。
讲解
能接受
能讲述
病人出院指导
1、休息和功能锻炼
指导患者每天应定时定量做些有氧运动,如散步,慢跑,骑自行车,太极拳等,最佳运动时间是餐后1小时,活动时间为30-40分钟。
2、饮食
指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量,保持饮食平衡。
多食用高碳水化合物,低脂肪,适量蛋白质和高纤维的膳食,尽量少食用油炸,煎炸的食物,少食用高糖食物,限制饮酒。
监测体重变化:
每周定期测量体重一次,根据体重变化情况调整饮食情况。
3、自我检测和护理(药物治疗/伤口处理/病情观察等)
1.血糖监测:
嘱病人最好每天测1-2次,以防低血糖发生
2.尿酮监测:
使用尿酮试纸自测,若为阳性及时住院。
3.尿糖监测:
使用尿糖试纸进行家庭自测。
4.体重监测:
指导病人每月定期监测体重一次,根据体重变化情况调整饮食情况。
5.血压监测:
因患者合并高血压,指导患者每周监测血压2-3次。
4、复查
指导患者每3-6个月复检糖化血红蛋白,血脂异常者每1-2个月监测一次,如无异常每6-12个月监测一次,体重每1-3个月测一次,每年全面体检1-2次。
5、其他
指导患者口服降糖药及胰岛素的名称,剂量,给药时间和方法,教会其观察药物疗效及不良反应,并教会病人及其家属正确的胰岛素注射方法;指导患者及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现,观察方法及处理措施;指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。
6、护理小结(住院期间护理程序实施情况与存在问题)
住院期间护理程序实施比较顺利,病人比较配合护理工作,健康宣教过程中发现病人对糖尿病的有关知识认知比较缺乏,给病人有针对性的做了健康宣教,病人表示能接受并且能复述出来,出院时给病人做了有关胰岛素注射方面有关的知识。
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