脚手架检查验收表.docx
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脚手架检查验收表
脚手架检查验收记录表
工程名称
施工单位
验收日期
2007年月日
施工区域
高度/层
平安员
检查工程
序号
检查容
检查
结果
1
脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证
2
脚手架搭设人员操作资质
3
脚手架搭设施工方案及审查批复
4
脚手架立杆处地基承载情况、平整度
5
脚手架立杆地基周围的排水措施
6
脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置
7
脚手架立杆、横杆间距及接头位置
8
脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置
9
脚手板的铺设和绑扎
10
脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置
11
脚手架上人楼梯的防滑设施
12
钢扣件与杆件的联接和紧固
13
脚手架外围平安隔离网的设置
14
脚手架的标识设置
检查意见：
施工单位代表：
〔签名〕
年月日
甲方代表：
〔签名〕
年月日
监理公司代表：
〔签名〕
年月日
注：
检查结果栏中，合格顶打"√〞，不合格顶打"×〞。
施工前HSE准备工作检查确认表
编号：
工程名称
施工容
承包商
检查时间
序
号
检查容
检查结果
检查人
备注
1
HSE教育培训记录
2
"平安承诺〞签订记录
3
平安协议书
4
风险分析和防措施
5
平安防护措施的准备和落实
6
作业用机具、设备的性能和符合性
7
个人防护用品的配备和符合性
8
特殊岗位职员身体安康检查记录
9
现场救护、应急设施和人员
10
特殊作业人员的资质证件
11
作业许可证的办理
12
作业环境
13
作业过程中HSE监视人员落实情况
检查结论：
□检查合格，同意施工
□检查不合格，整改后重新检查
□同意施工，但以下问题须尽快完善
监理公司代表
EPC代表
施工单位代表
动土作业申请批表
申请日期：
编号：
项目名称
承包商
动土部位
开挖长度或面积
方案开场时间
容：
经办：
审批栏
检查容：
检查结果
合格
不合格
1.施工方案已经过审查
2.动土证已办理
3.开挖区域地面障碍物已清理
4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识
5.开挖轴线已经过复测
6.作业人员已经过平安教育并有教育记录
7.开挖机械及抽水机械已经过平安检查并有检查记录
8.平安防护措施及防护设施已到位（\支撑\爬梯\跳板\护栏）
会签：
监理公司：
EPC或施工单位：
年月日年月日
注：
检查结果栏中，合格项打"√〞，不合格项打"×〞。
动土作业平安检查记录表
日期：
编号：
工程名称
承包商
动土部位
开挖长度或面积
动土作业开场时间
检查容
检查结果
1动土作业时的天气情况
晴
阴
雨
2动土作业时的地面堆截情况
3动土作业前平安班会和记录
4动土作业前施工机具平安检查和记录〔挖掘机、抽水泵〕
5沟槽平安出入爬梯的数量和固定
6放坡或支撑
7过沟跳板的数量和固定
8坑、槽壁的稳定情况
9基坑的排水情况
10坑\槽口的围护情况
11机械开挖作业过程中的平安监护
12检查过程中不合格项的整改情况
13
14
15
16
17
18
审核人：
检查人：
注：
检查结果栏中，合格项打"√〞，不合格项打"×〞。
狭窄空间动土作业申请、审批表
申请日期：
编号：
项目名称
承包商
动土部位
开挖长度或面积
方案开场时间
容：
经办：
审批栏
检查容：
检查结果
合格
不合格
1防护措施方案已经过审查
2动土证已办理
3开挖区域地面障碍物已清理
4开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识
5开挖轴线已经过复测
6作业人员已经过平安教育并有教育记录
7抽水机械已经过平安检查并有检查记录
8平安防护措施及防护设施已到位（支撑\爬梯\护栏）
会签：
监理公司负责人：
EPC、施工单位：
年月日年月日
注：
检查结果栏中，合格项打"√〞，不合格项打"×〞。
HSE会记录
编号：
会议时间
会议地点
主持人
会议主题
1．
2．
3．
参加会议的单位和名单
单位名称
人员名单
联系
摘要：
记录人：
参观人员通行申请表
外来人员单位：
参观理由：
参观区域：
带车情况：
参观日期：
年月日
上午时分至时分
下午时分至时分
参观者
性别
年龄
相关部门负责人:
HSE管理部：
留存：
换取通行证：
车辆临时通行申请表
：
驾驶证号：
车型牌号：
：
进场时间：
月日上午点分
下午点分
供货单位：
离场时间：
月日上午点分
下午点分
货物名称：
送货单编号：
是否随车携带以下物品：
剧毒品易燃品放射性物品枪枝
场行驶路段：
随车人员记录：
：
性别：
年龄：
：
相关部门负责人：
HSE管理部：
临时车辆通行证：
发,交还
材料外运通行申请表
承包商：
货车牌号：
车型：
颜色：
驾驶员：
随车人数：
货物地点：
时间：
月日上午
月日上午
货物名称：
规格〔型号〕数量：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
货物外运理由：
经办人：
相关监理公司负责人:
：
年月日
工程管理部领导签字：
年月日
工程工程承包商施工资格确认书
证书编号：
企业名称：
地 址：
负责人：
资质等级：
围：
有效期限：
控制部意见：
控制部〔章〕
年 月 日
工程工程承包商平安资格确认书
证书编号：
企业名称：
地 址：
平安负责人：
HSE业绩：
有效期限：
HSE部意见：
HSE部〔章〕
年 月 日
承包商施工平安协议书
承 包 商：
承包工程工程：
实华炼油化工HSE管理部
一、立协议单位：
发包单位：
实华炼油化工 以下简称 甲方，
承包单位：
以下简称 乙方。
二、立协议目的：
甲方将本工程工程发包给乙方施工，为贯彻"平安第一，预防为主〞的方针，根据国家有关法规，明确双方的平安生产责任，确保施工平安，双方在签订工程工程合同时，签订本协议。
三、协议容：
1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、平安生产主管部门颁发的有关平安生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关平安生产的法规、标准、条例。
2、甲乙双方都应有平安管理组织体系，各级平安生产岗位责任制及平安检查制度、平安教育制度等相应的平安管理制度，各工种要有平安操作规程，特种作业人员要持证上岗。
3、双方要明确该工程工程的施工、技术、平安负责人。
（见甲乙双方相关负责人签字表）
4、申请签定"承包商施工平安协议书"时乙方必须提交如下资料：
（1）、由甲方控制管理部核发的"工程工程承包商施工资格确认书"、HSE管理部核发的"工程工程承包商平安资格确认书"。
（2）、参加施工人员登记表〔包括：
、性别、年龄、工种、特种作业许可证号〕；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一。
（3）、主要施工设备、器具登记表〔包括：
设备名称、规格型号、数量、平安防护装置及防爆情况〕。
5、乙方所有人员在入厂前必须承受相关监理公司组织的入厂平安教育，并经考试合格后签订"外来人员平安承诺书"，同时根据施工期和所承包施工工程情况，按每人100元交纳平安保证金，工程完毕后无违章者如数返回。
6、乙方应严格执行甲方"承包商平安管理规定"、"施工检修作业平安管理制度"、及其它平安管理制度、规定。
7、乙方施工作业前必须办理以下手续：
（1）、施工如需动火，必须申请办理"用火作业许可证"〔简称火票〕，由相关监理公司签发。
（2）、作业如需破土或破路，必须申请办理"破土作业许可证"〔简称破土票〕或"破路作业许可证"，由工程管理部及相关监理公司签发。
（3）、施工中如需进展爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部门一同商定"平安施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列容要求。
（4）、作业如需使用电器设备或工具，须按照"临时用电平安管理规定"向相关监理公司申请办理"临时用电许可证"〔简称临时用电票〕，写清用电量、用电方案、时间等，任何队伍或个人决不允许随便接用电源。
（5）、如需进入设备作业必须安排监护人后向相关监理公司申请办理"进入设备作业许可证"〔简称进入设备作业票〕方可作业。
（6）、但凡进展重大工程施工和较大设备吊装，都必须将施工平安措施及吊装方案提前报甲方施工管理部门批准，并报HSE管理部备案。
8、乙方施工中必须严格遵守以下规定：
〔1〕、乙方在确定作业场所后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾发生时初期扑救措施。
（2）、乙方机动车辆在甲方厂区进展运输工作，按照有关部门制订的行车路线、速度行驶，，必须持有正式驾驶执照。
（3）、乙方施工所用电器、机械设备要符合作业场所的平安要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符合规定。
（4）、施工用边角料要在指定地点集中堆放，并及时运走。
（5）、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。
（6）、所有施工作业场地绝不允许随便占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准前方可实施。
（7）、危险作业区域〔大型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等〕应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设戒备。
（8）、施工作业时，必须按作业规和要求采取各种平安防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴平安帽。
高空作业人员必须系平安带，制止抛扔工具、物件和杂物。
三级和特级高处作业需办理"高处作业许可证"〔简称高处作业票〕，由相关监理公司签发。
9、违返本协议的处理意见：
按"HSE检查、考核和奖罚规定"执行。
10、施工作业中发生事故的处理规定：
（1）、乙方在施工作业中发生事故，根据中国石油化工集团公司"职业平安卫生管理制度"中所规定，应由乙方负责调查处理、统计和上报。
（2）、发生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在负责调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。
（3）、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方负责。
（4）、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承当责任并包赔全部损失。
11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。
12、双方发生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。
13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份。
14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程完毕后，乙方应速办理离厂手续〔平安抵押金，要在工程完毕后半月结清〕，本协议书即行终止。
甲方：
单位名称：
〔盖章〕 乙方：
单位名称：
〔盖章〕
代 表：
〔签字〕 代 表：
〔签字〕
年 月 日 年 月 日甲乙双方相关负责人签字表
甲
方
工程管理部负责人
〔签字〕
HSE部负责人
〔签字〕
备 注
乙
方
EPC负责人
〔签字〕
平安负责人
〔签字〕
技术负责人
〔签字〕
备 注
HSE管理方面检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查工程
检查容
检查情况
1
组织机构
健全HSE管理组织机构
共查项
不合格项
组织机构正常运行
共查项
不合格项
分工和职权明确
共查项
不合格项
管理力量满足运行要求
共查项
不合格项
2
措施
制度
规定
平安施工措施
共查项
不合格项
环境保护措施
共查项
不合格项
文明施工措施
共查项
不合格项
施工机具管理制度
共查项
不合格项
职业安康管理规定
共查项
不合格项
施工用电、用水管理规定
共查项
不合格项
3
记录
事故〔未遂〕处理记录
共查项
不合格项
职业安康体查记录
共查项
不合格项
施工机具定期检定记录
共查项
不合格项
施工机具进场确认记录
共查项
不合格项
施工机具检查、维护和修理记录
共查项
不合格项
HSE培训、教育记录
共查项
不合格项
HSE检查记录
共查项
不合格项
HSE整改记录
共查项
不合格项
HSE考核记录
共查项
不合格项
HSE奖惩记录
共查项
不合格项
施工用电检查、维修、接地阻值记录
共查项
不合格项
施工用水检查、维修记录
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
施工用电、用水检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查工程
检查容
检查情况
1
电气系统保护
外电小于平安距离要有可靠防护措施
共查项
不合格项
接地采用TN-S系统
共查项
不合格项
保护零线与工作零线要符合要求
共查项
不合格项
2
配电箱
开关箱
要符合"三级配电两级保护〞要求
共查项
不合格项
开关箱有可靠漏电保护且参数匹配
共查项
不合格项
电箱要有隔离开关且闸具符合要求
共查项
不合格项
要做到"一机、一闸、一漏〞
共查项
不合格项
电箱下引出线布置整齐有序，有标识
共查项
不合格项
电箱完好，有防雨措施，便于操作
共查项
不合格项
3
现场照明
照明专用回路要有漏电保护
共查项
不合格项
灯具金属外壳要有接零保护
共查项
不合格项
室线路及灯具安装高度低于2.4米要使用平安电压供电
共查项
不合格项
潮湿作业/手持照明要用36V以下电压
共查项
不合格项
4
配电线路
线路要用五蕊或〔4+1蕊〕电缆
共查项
不合格项
电缆架设、埋设符合要求,过道有保护
共查项
不合格项
线路无老化,破皮处要及时包扎
共查项
不合格项
5
施工用水
现场排水
流量计符合要求且正常运行
共查项
不合格项
系统无跑、冒、滴、漏现象
共查项
不合格项
现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象
共查项
不合格项
6
用电保运
专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
现场施工专业方面HSE检查表
编号：
工程名称
施工分包商
专业
检查日期
年月日
检查人
序号
检查工程
检查容
检查情况
1
平安施工
方面
脚手架搭设要符合规定和方案要求
共查项
不合格项
平安帽、平安网、平安带、防护鞋要符合要求
共查项
不合格项
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识
共查项
不合格项
楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识
共查项
不合格项
起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识
共查项
不合格项
提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过验收前方可投用
共查项
不合格项
运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场要文明行驶
共查项
不合格项
起吊作业时要设置平安戒备区和标志
共查项
不合格项
起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件
共查项
不合格项
动土、动火、入罐和射线等作业有许可证
共查项
不合格项
各类气瓶有安检标志且放置符合规定
共查项
不合格项
消防器材数量、型号和布置合理、有效
共查项
不合格项
专职和兼职平安员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录
共查项
不合格项
2
环境保护
和
职业安康
材料堆放整齐有序，有标识且符合规定
共查项
不合格项
垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐
共查项
不合格项
卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理
共查项
不合格项
严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁燃烧垃圾等废弃物
共查项
不合格项
作业人员要有良好的精神面貌和安康状态
共查项
不合格项
作业环境与作业人员的劳动防护相配套
共查项
不合格项
合计
共查项
项不合格
HSE管理方面检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查工程
检查容
检查情况
1
组织机构
健全HSE管理组织机构
共查项
不合格项
组织机构正常运行
共查项
不合格项
分工和职权明确
共查项
不合格项
管理力量满足运行要求
共查项
不合格项
2
措施
制度
规定
平安施工措施
共查项
不合格项
环境保护措施
共查项
不合格项
文明施工措施
共查项
不合格项
施工机具管理制度
共查项
不合格项
职业安康管理规定
共查项
不合格项
施工用电、用水管理规定
共查项
不合格项
3
记录
事故〔未遂〕处理记录
共查项
不合格项
职业安康体查记录
共查项
不合格项
施工机具定期检定记录
共查项
不合格项
施工机具进场确认记录
共查项
不合格项
施工机具检查、维护和修理记录
共查项
不合格项
HSE培训、教育记录
共查项
不合格项
HSE检查记录
共查项
不合格项
HSE整改记录
共查项
不合格项
HSE考核记录
共查项
不合格项
HSE奖惩记录
共查项
不合格项
施工用电检查、维修、接地阻值记录
共查项
不合格项
施工用水检查、维修记录
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
施工用电、用水检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查工程
检查容
检查情况
1
电气系统保护
外电小于平安距离要有可靠防护措施
共查项
不合格项
接地采用TN-S系统
共查项
不合格项
保护零线与工作零线要符合要求
共查项
不合格项
2
配电箱
开关箱
要符合"三级配电两级保护〞要求
共查项
不合格项
开关箱有可靠漏电保护且参数匹配
共查项
不合格项
电箱要有隔离开关且闸具符合要求
共查项
不合格项
要做到"一机、一闸、一漏〞
共查项
不合格项
电箱下引出线布置整齐有序，有标识
共查项
不合格项
电箱完好，有防雨措施，便于操作
共查项
不合格项
3
现场照明
照明专用回路要有漏电保护
共查项
不合格项
灯具金属外壳要有接零保护
共查项
不合格项
室线路及灯具安装高度低于2.4米要使用平安电压供电
共查项
不合格项
潮湿作业/手持照明要用36V以下电压
共查项
不合格项
4
配电线路
线路要用五蕊或〔4+1蕊〕电缆
共查项
不合格项
电缆架设、埋设符合要求,过道有保护
共查项
不合格项
线路无老化,破皮处要及时包扎
共查项
不合格项
5
施工用水
现场排水
流量计符合要求且正常运行
共查项
不合格项
系统无跑、冒、滴、漏现象
共查项
不合格项
现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象
共查项
不合格项
6
用电保运
专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
现场施工专业方面HSE检查表
编号：
工程名称
施工分包商
专业
检查日期
年月日
检查人
序号
检查工程
检查容
检查情况
1
平安施工
方面
脚手架搭设要符合规定和方案要求
共查项
不合格项
平安帽、平安网、平安带、防护鞋要符合要求
共查项
不合格项
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识
共查项
不合格项
楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识
共查项
不合格项
起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识
共查项
不合格项
提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过验收前方可投用
共查项
不合格项
运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场要文明行驶
共查项
不合格项
起吊作业时要设置平安戒备区和标志
共查项
不合格项
起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件
共查项
不合格项
动土、动火、入罐
升级会员 