重庆师范大学医保实施细则及报销程序1.docx

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重庆师范大学医保实施细则及报销程序1

重庆师范大学关于学生参加居民医疗保险

的实施细则（试行）

根据市政府《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发[2007]113号）、市人力资源和社会保障局《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见》渝人社发[2009]185号和《关于印发沙坪坝区大学生参加城乡居民合作医疗保险实施办法的通知》沙卫生发[2009]131号等文件精神，为保障大学生基本医疗需求，充分体现党和政府对提高大学生健康水平的关心，减轻患病大学生家庭经济负担，特制定本实施细则：

一、基本原则

坚持自愿参保、属地管理的原则，实行全市统一的筹资标准，重点保障学生基本医疗需求，逐步提高保障水平。

2、参保范围

全日制本、专科学生、研究生（以下简称大学生）。

三、筹资办法

（一）筹资标准：

1、一档：

⑴个人缴纳20元/人/年；

⑵困难群体大学生（即城乡低保、农村五保、享受国家助学金、重度残疾（一、二级）的学生，以下简称困难群体）政府每年补助60元，政府从60元中安排10元用于资助参保，个人只须缴纳10元/人/年，余下50元用于普通门诊。

2、二档：

⑴个人缴纳120元/人/年；

⑵困难群体的大学生政府将每年补助60元全部用于资助参保，个人只须缴纳60元/人/年。

3、随着重庆市经济发展水平和基金运行情况变化，可适时调整筹资水平，我校细则相应部分则按新变化筹资标准执行。

（二）参保缴费

1、参保对象自愿选择一档或二档参保。

2、缴费时间：

每年9月1—30日缴纳本学年度医疗保险费，享受待遇从本学年的9月1日至次年8月31日。

逾期未缴，视为保险中断,中途不再办理补缴手续。

3、缴费程序：

⑴入学新生在报到时，由财务处统一代收医疗保险费。

由年级辅导员或班主任按照参保登记表要求进行登记，审核参保学生的相关证明资料（即参保缴费收据复印件、身份证复印件、学生证复印件及困难群体学生相关证明）并留档备查，学院分管学生工作副书记或研究生班主任对学院汇总参保学生名单电子文档和纸质报表签名盖章，统一将纸质和电子文档交到学生处资助中心（研究生交到研究生处）。

⑵每年9月30日前，在校学生由年级辅导员或班主任统一收取医疗保险费，按照参保登记表要求进行登记、审核参保学生的相关证明资料并留档备查，将统一收取的医疗保险费缴到财务处，学院分管学生工作副书记或研究生班主任对学院汇总参保学生名单电子文档和纸质报表签名盖章，统一将纸质和电子文档交到学生处资助中心（研究生交到研究生处）。

⑶学生处（研究生处）分别汇总全校参保学生名单，负责人对汇总参保学生名单电子文档和纸质报表签名盖章后，统一交到校医院医保办公室。

校医院医保办公室负责审核、汇总学生处（研究生处）上交的全校参保学生名单，对审核、汇总后的全校参保学生名单电子版和纸质报表由学校校长签名盖章，上报沙坪坝区城乡居民合作医疗保险管理中心。

四、就医管理

（一）日常就医管理

校医院为我校学生门诊及住院的定点医院，如果在校外医院就医需经校医院医生出具转诊（院）手续。

若突发疾病需要在校外医院住院治疗，须在入院后3个工作日内由辅导员通知校医院医保办公室办理备案手续，未按规定办理手续的，不予支付相关费用。

（二）休学、退学产生的医疗费用管理

1、参保学生休学期间可享受相应医保待遇支付，休学者离校前须到校医院医保办公室办理相关手续。

2、参保学生退学后不再享受大学生医保待遇支付，缴纳的个人参保费用不予退还，可转为沙坪坝区城乡居民医疗保险参保并享受相应待遇支付。

（三）不予支付范围

1、未经校医院转诊（院），擅自到非定点医疗机构就医者（急诊除外）；或急诊到非定点医疗机构，3个工作日内未向校医院医保办公室报告者，以及就医资料或相关手续不完善的医疗费用；

2、沙坪坝区城乡居民医疗保险规定基本用药及基本诊疗项目目录以外发生的费用；

3、因工伤、交通事故、打架斗殴、自残自杀、戒毒、性病、犯罪行为、酗酒、医疗事故等发生的医疗费用；

4、器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等发生的费用；

5、各种矫形手术，假肢、义齿，减肥、增高、美容以及非功能性整容等自用保健项目、康复性器具及其治疗器械费用；

6、医学咨询：

如健康咨询、心理咨询、遗传咨询等的费用；

7、按照沙坪坝区城乡居民医疗保险规定的不予报销的费用。

5、享受待遇

门诊、住院医疗费用报销依据《临床诊疗规范》、《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本用药目录》、《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本诊疗目录》和《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险一次性医用材料目录》。

（一）门诊医疗费用报销

1.普通门诊

普通门诊只支付发生在校医院就诊产生的费用，报销限额30元/人/年，普通门诊医疗费用由校医院统筹包干使用。

2.慢性疾病门诊

病种

定点医疗机构级别

报销比例

一档

二档

高血压、糖尿病（1、2型）、病、结核病、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍）、系统性红斑狼疮

一级（包括校医院）

80%

85%

二级

70%

75%

三级

60%

65%

每人每年支付限额

2000元

2400元

3.重大疾病门诊

病种

定点医疗机构级别

报销比例

一档

二档

白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）

一级（包括校医院）

80%

85%

二级

70%

75%

三级

60%

65%

每人每年支付限额（与重大疾病住院累计计算）

100000元

120000元

4.意外伤害门诊

病种

定点医疗机构级别

报销比例

一档

二档

骨折、关节脱位、呼吸道异物

一级（包括校医院）

80%

85%

二级

70%

75%

三级

60%

65%

每人每年支付限额

1000元

1200元

（二）住院医疗费用报销

1.一般疾病住院

定点医疗机构级别

起付线

报销比例

一档

二档

一级（包括校医院）

150元

80%

85%

二级

300元

70%

75%

三级

1000元

60%

65%

每人每年支付限额

40000元

48000元

计算方法：

报销金额=（单次医药费-自负费用-起付线）×支付比例

2.重大疾病住院

重大疾病住院的起付线及报销比例与一般疾病住院相同，支付范围与重大疾病门诊相同，每人每年支付限额与重大疾病门诊累计一档限额10万元，二档限额12万元。

（三）累计报销费用限额

参保大学生每人每年医药费用累计报销：

一档不超过14万元，二档不超过16.80万元。

（四）计划生育补助

对符合计划生育规定的孕产妇按相关规定给予补助。

5、特殊疾病申报程序

（一）申报时间

新校区医院，每月22，23，24日全天，节假日顺延。

老校区医院，每月25，26日全天，节假日顺延。

（二）慢性疾病、重大疾病申报程序

需到校医院填申报表，提供1寸照片1张，本人身份证原件和复印件一份，合作医疗卡原件及复印件一份，三甲医院的诊断证明和相关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，同时选择一家定点医院并由校医院签章后，在每月10-15日上报区城乡居民合作医疗保险管理中心审批。

（三）意外伤害认定程序

在本校内发生意外伤害由本校校医院诊断，在校外发生意外伤害由校医院核实后出具意外伤害情况说明，在每月10-15日上报区城乡居民合作医疗保险管理中心备案。

6、就医报销程序

参保大学生在区外住院应选择当地公立合作医疗定点机构。

（一）报销方式

1、网络直报：

患病参保大学生在区内已联网的定点医疗机构住院后，出院时即可刷医保卡按规定报销医疗费用。

2、手工报销：

患病参保大学生在未联网（含区内西南医院、新桥医院）的公立合作医疗定点医疗机构住院后，出院结算时，自己先垫付所有医疗费用，出院后备齐相关资料回校医院申请报销，由校医院初审后，在每月1-5日将手工件报区城乡居民合作医疗保险管理中心进行复核。

（二）收取手工件资料

1、住院

住院有效证明（出院证、出院记录、外伤还需病历复印件）、住院有效

发票、住院费用清单、合作医疗卡及身份证复印件、主城区外住院需提供就医定点医院和等级证明（须加盖当地相关部门的公章）。

如有外伤（中毒）还必须有本人提供的受伤等情况说明。

2、产前检查与住院分娩

住院有效发票、出院证、住院费用清单、病历资料、准生证明、合作医疗卡及身份证复印件。

3、慢性及重大疾病

门诊病历、门诊有效发票、诊疗项目明细、慢性及重大疾病证复印件、合作医疗卡及身份证复印件。

（三）手工报销时间

新校区医院，每月22，23，24日全天，节假日顺延。

老校区医院，每月25，26日全天，节假日顺延。

七、本细则自2009年9月1日起实施，北碚区校区大学生医疗保险按北碚区大学生参加城乡居民合作医疗保险实施办法执行。

原学生医疗费用资助管理办法自2010年9月1日废止。

重庆师范大学

2010年4月30日

学生医保报销程序

一、住院报销流程

（一）参保学生到区属联网医院住院者

持医保卡刷卡就诊、报销

本人只需支付个人自付部分

（二）转诊到区外定点医院住院者

学生自行垫付医疗费用

出院时持手工件到校医院医保办公室初审

交区合管中心审核报销

（三）急诊到定点医院住院者

入院3日内辅导员报告校医院医保办公室

学生自行垫付医疗费用

出院时持手工件到校医院医保办公室初审

交区合管中心审核报销

（四）异地发生的住院费用

学生自行垫付医疗费用

返校后持手工件到校医院医保办公室初审

交区合管中心审核报销

（五）参加商业保险大学生报销流程

1、2010年8月31日前

定点医院住院

持住院原始发票等相关资料先报销商业保险

持发票复印件保险公司鲜章及备书（医疗费用理赔结算清单）等

手工件交校医院医保办公室初审

交区合管中心审核报销

或者定点医院住院

持住院原始发票等相关资料先报销城乡居民合作医疗保险

持发票复印件城乡居民合作医疗保险管理

中心鲜章及备书（医疗费用理赔结算清单）等

手工件交校医院医保办公室初审

交区合管中心审核报销

2、2010年8月31日后

定点医院住院

必须持住院原始发票等相关资料先报销城乡居民合作医疗保险

持发票复印件城乡居民合作医疗保险管理

中心鲜章及备书等手工件交校医院医保办公室初审

交区合管中心审核报销

二、门诊报销流程

（一）参保学生普通疾病到校医院门诊者

持医保卡刷卡报销限额30元/人/年、困难群体

大学生一档报销限额80元/人/年

（二）慢性疾病定点医院门诊者

持门诊病历、有效发票等手工件到校医院医保办公室初审

交区合管中心审核报销