重庆地区医保报销相关规定解读.docx
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重庆地区医保报销相关规定解读
医保报销相关资料
一、基本医疗保险参保患者医疗待遇
城乡居民医保门诊待遇：
普通门诊实行定额报销，定额标准每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费确定（2014年为60元）。
特殊疾病门诊的慢性病报销：
不设起付线，报销限额1000元/年/人，增加一个病种限额增加200元。
报销比例：
二级医院按60%报销。
特殊疾病门诊的重大疾病报销：
二级医疗机构起付标准300元/年/人，统筹基金支付封顶线与住院合并计算，报销比例同住院。
城镇职工医保门诊待遇：
个人帐户资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，当年未使用（或余额）可跨年度结转使用。
特殊疾病门诊报销：
二级医疗机构起付标准440元/年/人。
统筹基金支付封顶线、大额医疗互助基金与住院合并计算。
统筹基金最高支付3.2万，大额医疗互助基金最最高支付50万。
统筹基金报销比例：
恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植后的抗排异治疗报销90%。
其他特殊疾病报销80%；重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元。
大额医疗互助基金报销比例100%。
城乡居民医保住院待遇：
参保人员住院报销设立封顶线，标准为：
一档8万元/年/人；二档12万元/年/人。
报销比例：
二级医疗机构起付标准300元，一档成年人报销60%、未成年人报销65%；二档成年人报销65%、未成年人报销70%。
重大疾病住院一年扣一次起付标准。
新生儿独立参保缴费的，享受未成年人待遇；对不选择独立参保，可随其参保母亲享受居民医保待遇，出生当年内发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至成年人最高封顶线。
城镇职工医保住院待遇：
统筹基金最高支付限额3.2万元。
超过统筹基金最高支付限额由大额医疗互助基金支付50万元/年。
二级医院起付标准440元，一年内多次住院的，每增加一次其住院起付标准在上次标准下降10%，但不得低于260元/次；特殊疾病住院一年扣一次起付标准。
二级医院住院统筹基金报销，在职87%，退休95%。
大额医疗互助基金报销比例100%。
二、医疗服务项目及药品报销
执行《重庆市医疗服务价格（试行）》渝价[2004]143号；《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》；《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）；《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生局重庆市物价局关于调整我市基本医疗保险医疗服务项目的通知》渝人社发[2013]257号。
特殊疾病门诊药品、诊疗项目报销范围按《合川区人民医院特殊疾病门诊药品、诊疗项目目录》。
《药品目录》中“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付。
《药品目录》中“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付。
《药品目录》中“备注”一栏标为“限***和工伤保险”的药品，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。
《药品目录》中“备注”一栏标注了适应症的药品，指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。
《药品目录》中“备注”一栏标为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
乙类诊疗项目、药品自付10-30%。
医疗保险一次性医用材料最高认定价标准
序号
项目名称
单位
医保最高认定价（元）
1
人工晶体
只
768
2
冠状动脉及其它血管支架
只
18000
3
体内置放的其它支架
只
3360
4
永久起博器
套
18000
5
人工瓣膜
片
9600
6
人造血管
根
8960
7
疝气补片
片
1680
8
人工髋关节（半髋）
套
7840
9
人工髋关节（全髋）
套
11200
10
其他人工关节
套
11520
11
人工间盘
套
18000
12
脊柱内固定器
套
7840
13
椎间盘融合器
套
6160
14
脊柱、骨盆内固定钢板
套
6720
15
四肢内固定钢板
套
3840
16
四肢内固定髓内钉（含γ钉、股骨髁上钉）
套
6160
17
螺丝钉（含可吸收螺丝钉、空心钉、铆钉）
颗
960
18
髌骨聚髌器
套
960
19
钛板
套
2880
20
球囊
根
3900
21
一次性导管（导引管）
根
960
22
导丝
根
480
23
大头电极（射频导管）
根
2750
24
临时起博电极
根
864
25
标测电极
根
2200
26
冠状窦电极
根
2750
27
射频导管
根
4950
28
射频电极
个
3360
29
乳化专用刀
套
317
30
玻璃体切割头
把
816
31
骨水泥
包
461
序号
项目名称
单位
医保最高认定价（元）
备注
1
滤网
个
12510
限腔静脉手术及静脉介入治疗
2
人工硬脑膜
片
3880
3
分流管
根
1585
限神经系统手术
4
血管夹
个
2730
5
听小骨假体
个
3000
6
栓塞材料
套
748
7
血管鞘
根（个）
213
8
吻合器
个（件）
319
9
修补材料（颅骨）
片（颗）
658
10
人工骨
袋
903
11
血液灌流器
只
680
限每月报1只
12
医用射线防护喷剂
只
310
限放射治疗防护使用
13
血浆分离器
套
700
三、参保患者就医
参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。
市内所有医保定点医疗机构可直接刷卡结算。
特殊疾病门诊就医须到所定点的医院，并出具《特殊疾病门诊医疗证》。
住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。
未按规定程序办理转院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
参保人员就医时接诊医生应严格进行人、证、卡一致性的核对。
参保病员住院应由经治医生、主管护士核实身份并在《参保人员身份与自费项目确认表》签字确认。
经核对准确无误后才能提供医疗保险服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提供医疗保险服务。
病区应在护士站的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识。
并将住院参保人员的社保卡、身份证复印后留存住院病历中。
外伤参保病员住院：
经治医生应在入院记录中详细记录受伤时间、地点、原因及经过。
同时，须由病员或家属提供《医疗保险外伤病人受伤原因承诺书》。
承诺书中应详细叙述受伤时间、地点、原因、经过以及有无第三方责任人。
无第三方责任人的由医保基金报销。
住院医药费收据留存在医院备查。
参保病员因交通事故住院的处理：
居民医保交通事故的处理。
应由交警部门出具交通事故责任认定书，病员为主要责任或全部责任的方可由医保基金报销。
职工医保交通事故的处理。
交通事故医保基金一律不予报销。
住院期间因特殊情况离开医院
参保病员必须有书面请假条，且在病程记录或护理记录上有记载，住院期间的总的请假时间不超过住院总时间的三分之一。
工伤保险参保人员住院：
经治医生应及时告知参保病员或家属入院3日内应向区医疗工伤生育保险局申报。
职工生育保险住院分娩：
职工生育保险产妇住院分娩发生并发症，经管医生应在并发症确诊后及时将确诊的相关依据（复印件）交产妇或家属，并告知产妇或家属在确诊后的3日内向区医疗工伤生育保险局申报。
自费药品、材料签字：
参保病员在治疗过程中，需使用价值在600元以上的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用。
参保病员在治疗过程中，使用自费药品和诊疗项目，经治医生须告知病员或家属，并在自费项目清单上签字同意后使用。
住院期间外出检查：
参保人在住院期间，因该医院设施、设备或病情需要等原因，需要在其他定点医疗机构进行检查的应填写《重庆市医疗保险住院医保病人送外院检查审批表》，向医务科提出申请并同意，到医保科备案后方可外出检查。
外诊检查发生的费用，由参保人全额垫付后，回医院按其外出检查医疗机构等级标准予以记账和报销，检查报告留存于本次住院的病历档案中存档。
参保人在住院期间外购药品一律不予报销。
医保病员转诊、转院
医院因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由诊治提出申请，科室主任同意，医务科审批，到医保科办理，可转往上级医疗机构，参保人员补足起付线标准差额。
因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗（转院手续办理与转上级医院相同），其本次住院过程中在365天内按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。
转诊、转院时限。
参保人须于转出后24小时内到转入医院办理住院手续，并在转入医院及时实行医保网络登记，如超过24小时办理入院的，须按本次住院医疗级别再次计算其住院起付线。
出院带药：
参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为限，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉注射药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。
四、特殊疾病
居民医保特病病种范围
重大疾病（10种）：
血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病。
慢性病（13种）：
高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。
职工医保特病病种范围（21种）：
恶性肿瘤的放疗（化）疗和镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病１型、２型；系统性红斑狼疮；高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；、结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿性关节炎；帕金森病（PD）；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎。
特殊疾病资格申报及诊断流程
城乡居民医保特病申报：
特病申报实行按参保地管理原则。
参保人员申报特殊疾病，需在参保所在地办理。
具体申报时，向参保所在地受理机构提交以下申报资料：
1.《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》；
2.本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件；
3.本人近期2张1寸免冠照片；
4.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。
城乡居民医保特殊疾病诊断流程：
不需要集中体检的五个病种：
结核病；精神病；恶性肿瘤；艾滋病机会性感染；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗办理流程：
A、病员或委托人提供《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》、二级及以上医院住院病历复印件加盖鲜章、检查资料原件或复印件加盖鲜章、身份证原件及复印件。
B、相关疾病科室主任根据病员所提供的资料，按照《特殊疾病诊断标准》审核后对符合标准的出具《城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
C、相关资料交医务科审核盖章。
D、医院办公室在《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》盖章。
F、体检中心办理特病证。
需要集中体检的特病：
A、病员或委托人到参保地进行申报；B、到定点体检医疗机构体检。
城镇职工医保特殊疾病申报流程：
申报时，向参保所在单位或区医保局提交以下申报资料：
1.《重庆市城镇职工基本医疗保险特殊疾病申请表》；
2.本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件；
3.本人近期2张1寸免冠照片；
4.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。
5.由区医保局实行集中体检。
特殊疾病门诊就医流程
1、特殊疾病病员持特病证挂号；
2、到相关疾病诊治门诊就医，首先诊治医生进行人、证及病种、门诊病历审核并按规定书写病历。
然后，按照特病病种及药品、诊疗目录范围进行诊治（必须开据电子处方和检查申请单）。
特殊疾病门诊用药量每月用量不超过31天、全年用量不超过366天。
如因外出探亲等特殊原因，特殊疾病用药量超过一个月（最长不超过三个月），按以下程序办理手续：
（1）、病员或家属提出书面申请；
（2）、诊治医生按照特殊疾病用药范围为病员开具特殊门诊疾病处方一式二份（一份病员留存，一份交医保科备案），并签字；
（3）、病员或家属将书面申请和特殊疾病处方同时交医保科备案；
（4）、特殊疾病处方经医保科备案后到门诊收费处交费、取药；
（5）、医保科每月将备案资料报区医保局。
3、病员或家属持特病证、医保卡缴费结算。
五、医保基金先行支付
参保病员满足以下条件可以申请医保基金先行支付：
申请条件：
1.申请人参加了基本医疗保险的职工或者城乡居民；2.伤病是由于第三人侵权造成的；3.该伤病不构成工伤；4.侵权人不支付按照侵权责任分担本应承担的医疗费用或者无法确定第三人。
医保基金先行支付需向区医保局、区合管中心提交材料：
1.书面申请；2.证明材料；3.第三人不支付医疗费用有效证明；4.尚未确定或尚未明确侵权第三人的证明。
参保病员所提交申请经区医保局、区合管中心审核同意后，医保基金先行支付。
（以上资料仅作参考。
涉及医保政策的以医保相关文件为准。
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