腰骶部筋伤诊治.docx

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腰骶部筋伤诊治

腰骶部筋伤诊治

腰骶部是指躯干背侧的下部，是由5个腰椎、1块融合的骶骨和1块尾骨及两侧的髂骨形成。

腰椎位于活动度很小的胸椎和固定于骨盆中的骶骨之间，承担着上半身的重量，而且还是躯干部最重要的运动枢纽，可做前屈、后伸、侧屈和旋转等各个方向的运动，成为日常生活和劳动中活动最多的部位之一。

因此，腰部的肌肉、韧带、筋膜、椎间盘等组织易于损伤，产生腰骶部疼痛等症状。

（一）腰椎

腰椎是由1个椎体、2个椎弓根、2个椎板、2个横突、2个上关节突、2个下关节突和1个棘突构成的（图10-1）。

腰椎的椎体粗壮，横断面呈肾形，横径大于前后径，前缘长于后缘。

椎孔较大，呈三角形。

上、下关节突的关节面呈矢状位，上关节突的关节面朝内，下关节突的关节面朝外。

横突粗大，朝向后外方。

上关节突的背面有一大而不规则的突起，称为乳突，为肌肉的附着处。

棘突呈垂直的板状，几乎呈水平突向后方。

（二）椎间盘

椎间盘即为椎间纤维软骨盘，连接相邻两个腰椎体。

腰部共有5个椎间盘，每个椎间盘均由纤维环、髓核、软骨板3部分构成。

盘中央部分是柔软而富有弹性的胶状物质称为髓核。

盘周围部分是按同心圆排列的纤维软骨层构成的纤维环，它能牢固地连接上、下椎体，并限制髓核向外突出（图10-2）。

椎间盘在承受压力时被压缩，除去压力后能立刻复原，具有“弹簧垫”样的缓冲作用（图10-3）。

椎间盘还允许脊柱做一定范围的各方向运动，当脊柱前屈时，椎间盘前部被挤压变薄，后部增厚，伸直时立刻恢复原状。

此外，在椎间盘的上、下各有1块附于椎体的透明软骨，称为软骨板。

其与椎体和纤维环紧密相连，可防止纵向受力时髓核突入椎体内。

（三）腰骶部关节

腰椎的关节突关节由胶原组织和黄色的弹性组织构成的关节囊包绕。

因腰椎为躯干的运动枢纽，活动范围较大，故关节囊较松弛，当腰部扭伤时易造成关节囊滑膜嵌顿。

第5腰椎与骶椎构成的关节称为腰骶关节，此关节负重最大，较容易发生局部损伤。

沿骶骨底上面做一直线，其与水平线形成的夹角称为腰骶角，正常值为34°（图10-4）。

骶骨与髂骨之间形成骶髂关节，骶骨在内，髂骨在外，关节面扁平呈“耳”状。

此关节活动范围微小，女性在妊娠期时，骶髂关节活动范围增大。

（四）腰骶部韧带

椎间盘及椎体牢固相连，前纵韧带可防止脊椎过伸和椎间盘向前突出。

椎体后面有后纵韧带，其较前纵韧带细而薄弱，可限制脊柱过分前屈和防止椎间盘向后突出。

相邻的椎弓板之间有黄韧带相连，黄韧带由弹力纤维构成，坚韧而富有弹性，起于上个椎板前面，止于下个椎板后面，连于相邻的椎弓板之间，参与围成椎管，能限制脊柱过分前屈。

此外，还有棘上韧带、棘间韧带和横突间韧带，对维持脊柱稳定具有一定作用（图10-5）。

（五）腰骶部肌肉

按解剖位置和作用可分为背侧组、前侧组和外侧组。

背侧组有3层：

浅层为背阔肌的下部，中层为竖脊肌，深层为多裂肌、回旋肌。

竖脊肌位于棘突和横突之间，具有伸直腰部的作用，当一侧竖脊肌收缩时可使脊柱侧屈或旋转。

前侧组有腹内斜肌、腹外斜肌和腹直肌，具有伸腰作用。

外侧组有腰大肌和腰方肌，主要作用为侧屈脊柱。

（六）腰骶部筋膜

腰骶部筋膜由前、中、后3层组成。

前层覆盖于腰方肌的前面，亦称为腰方肌筋膜，起于腰椎横突前面和椎体的基底部。

中层附于腰椎横突，向上附于第12肋，向下附于髂嵴。

后层最厚，向上与胸部的深筋膜相连，内侧附于棘突和棘上韧带，在竖脊肌的外侧缘前、中、后3层相连于腹筋膜。

胸腰筋膜具有保护肌肉和加强腰部支持力的作用。

（七）腰骶部脊髓与神经

脊髓位于椎管内。

由于脊柱发育速度较脊髓慢，故成年人脊髓末端的圆锥仅达到第1腰椎的下缘，以下为马尾神经。

脊神经由两侧椎间孔穿出，即分为前、后两支，后支又进一步分为内、外侧支。

外侧支有大部分运动纤维，支配竖脊肌的运动。

腰↓1至腰↓3外侧支感觉神经组成臀上皮神经，分布于臀部皮肤。

内侧支大部分为感觉纤维，分布于椎间关节突关节、椎板、棘突及其邻近的肌肉、筋膜和皮肤。

腰↓2至腰↓4脊神经构成股神经和闭孔神经，支配该神经控制的肌肉和皮肤感觉区域（大腿）前内侧，小腿和足内侧皮肤。

腰↓4、腰↓5和骶↓1至骶↓3脊神经前支构成坐骨神经，控制该神经支配的肌肉运动和皮肤感觉区域（大腿后侧、小腿和足外侧皮肤）。

在前、后支分出前有一小分支与交感神经分支组成返神经，当脊神经后支或返神经受刺激时可反射到前支，称为反射痛。

当前支受刺激时，其疼痛感觉可向该神经所支配的区域放射，称为放射痛，两种疼痛可能出现在同一个区域，但因病变部位不同，故应仔细检查，加以鉴别。

第一节急性腰扭伤

急性腰扭伤是指腰部肌肉、筋膜、椎间关节、腰骶关节的急性损伤。

俗称闪腰岔气。

属中医“瘀血腰痛”范畴。

是临床常见病，易发生于腰部，以青壮年和体力劳动者多见。

但平素缺乏锻炼者偶然参加劳动也易发生急性腰扭伤。

本病男性患者多于女性。

腰部范围内的肌肉、筋膜、韧带和关节在急性损伤时可单独发生，亦可合并损伤。

但不同部位和组织损伤其临床表现不尽相同。

急性腰扭伤发生后，早期如得到正确的治疗，一般多能痊愈。

若失治、误治，可致腰痛迁延，转成慢性。

急性腰扭伤常见类型有以下几种。

一、急性腰肌筋膜扭挫伤

本病多由腰部突然闪扭所致，受损组织以腰部肌群及筋膜为主，是一种较常见的损伤，属中医“闪腰”、“岔气”范畴，损伤多发生在竖脊肌和胸腰筋膜的附着部。

多见于体力劳动者，如搬运工、建筑工人、农民等。

男性占绝大多数，发病者多为21～30岁的青年人。

如果损伤后又感风寒湿之邪，可导致腰部的慢性痹痛。

【病因病机】

多由间接暴力造成，常常是人体在某种状态下腰部肌肉强烈收缩，使肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭曲，甚至撕裂，而致剧烈腰痛。

损伤因受力的大小不同，组织损伤的程度也不一样。

骶骨是胸腰筋膜及竖脊肌的起点，肩部组织损伤，血离经脉，瘀积于内，气机受阻，不通则痛。

致病原因很多，最常见的有以下几种。

（一）动作失调

劳动时配合不当，搬抬重物时一人上肩快或下肩早，或放下时动作先后不一致，或其中一人突然失足。

患者瞬间处于姿势不当且毫无思想准备的状态下，身体为了保持平衡，反射性引起腰肌强烈收缩，导致腰肌筋膜损伤。

（二）姿势不良

猛然搬提过重物体或搬物时姿势不正确，所提物体的重心离躯干的中轴线过远，使腰部肌肉负荷过大，或腰肌收缩运动不协调，常可使腰骶部肌肉、筋膜受到过度的牵拉或撕裂（图106）。

（三）重心失衡

不慎摔倒时，身体重心突然失去平衡，腰肌骤然收缩；或跌倒时腰部屈曲，下肢伸展，造成腰骶部肌肉及筋膜损伤。

（四）准备不足

在日常生活中，如泼水、弯腰、起立，甚至挂手巾、打喷嚏、打哈欠等，由于准备不足，可造成腰肌及筋膜扭伤，即“闪腰”。

【诊断】

（一）临床表现

多有腰部扭挫伤史。

腰部一侧或两侧疼痛剧烈，腰部在活动、咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸时疼痛加剧。

轻者伤时疼痛不明显，数小时后或次日症状加重。

严重者腰部当即呈撕裂样疼痛，不能坐立、行走，疼痛有时可牵涉到一侧或两侧臀部及大腿后侧。

腰肌呈紧张状态，常见一侧肌肉高于另一侧。

有时可见脊柱腰段生理性前曲消失，甚至出现侧曲。

患者常用两手撑腰，借以防止因活动而发生更剧烈的疼痛。

严重者卧床难起，辗转困难。

（二）检查

1．压痛点损伤早期，绝大多数患者有明显的局限性压痛，多位于腰骶关节、髂嵴后部或第3腰椎横突处，同时可扪及腰部肌肉明显紧张，并有压痛。

2．腰部功能观察腰部各个方向活动均受限，特别是前屈受限明显，检查时见患者上床、翻身、起坐困难，可与腰椎间盘突出症等压迫神经根引起的下肢痛相鉴别。

3．特殊检查直腿抬高试验及拾物试验可呈阳性，但加强试验为阴性。

（三）X线检查

可见脊柱腰段生理性前曲消失或有轻度侧曲。

【鉴别诊断】

需要与急性腰部韧带损伤、急性腰椎关节突关节扭伤相鉴别。

详见各节。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．按揉法患者取俯卧位，尽量使肢体放松。

医者用两手拇指指腹或掌根，先自大杼穴开始由上而下按揉。

再点按环跳、承扶、委中、承山、昆仑等穴，以膀胱经腧穴为主，目的在于舒通经脉（图10-7）。

2．调理腰肌患者取俯卧位，医者推其两侧腰肌，着重于痉挛一侧。

由周围逐步向痛点推理，再在痛点上方将竖脊肌向外下方推理直至髂后上棘，反复操作3或4次（图10-8）。

3．捏拿腰肌医者以两手的拇指和其余4指对合用力，捏拿方向与肌腹垂直，从腰↓1起至骶部臀肌。

重点是两侧竖脊肌和压痛点处，反复2～5分钟（图10-9）。

4．按腰扳腿医者一手按住患者腰部，另一手前臂及肘部托住患者一侧小腿上段，手反扣大腿下段。

双手配合，下按腰部及托提大腿相对用力，有节奏地使下肢起落数次，随后摇晃、拔伸，有时可闻及响声。

同法再做健侧（图10-10）。

5．揉摸舒筋医者以掌根或小鱼际着力，在患者腰骶部行揉摸手法。

以患侧及痛点处为主，边揉摸边滑动，以局部感到微热为宜（图10-11）。

（二）药物治疗

1．内服药治宜活血散瘀、行气止痛，方用复元活血汤、血府逐瘀汤加减。

以气滞为主者用泽兰汤加独活、乳香、没药；以血瘀为主者，用地龙散加减，伴有便秘者可加用桃仁承气汤和大成汤；若伴有气血虚弱者，不宜攻之过猛，可加补气行气、补血活血之药，或适当加服六味地黄丸。

还可内服跌打丸、云南白药、三七总苷片、龙血竭胶囊、伤科七厘散等中成药。

2．外用药可用狗皮膏、伤湿止痛膏外贴于患处，或用正红花油、正骨水、独活止痛搽剂外搽腰部痛处。

（三）其他疗法

1．针灸疗法局部取穴或循经取穴，常用穴位有肾俞、命门、志室、腰阳关、委中、承山、昆仑、阿是穴，多用强刺激的泻法，留针10分钟，取针后用热沙袋在腰部压痛处热敷5分钟。

2．封闭治疗取曲安奈德50mg加2%利多卡因5ml、生理盐水1Oml做痛点封闭，每周1次。

3．理疗疼痛缓解后，可用理疗、磁疗、中药离子导入等方法进一步治疗。

（四）功能锻炼

损伤早期不宜强行锻炼，应卧硬板床适当休息，防止进一步损伤，并有利于组织修复。

疼痛缓解后宜做背伸锻炼。

后期宜加强腰部的各种功能锻炼，以防止粘连，并增强肌力，可做飞燕点水、仰卧架桥锻炼。

二、急性腰部韧带损伤

腰部韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带、棘上韧带、黄韧带、横突间韧带及脊椎各关节囊韧带。

腰部韧带损伤多见于棘上韧带、棘间韧带和髂腰韧带。

棘上韧带为索状纤维组织，比较坚韧，但在腰骶部较为薄弱。

棘间韧带位于相邻的两棘突之间，呈长方形，其腹侧与横韧带相连，背侧与背部长肌的筋膜和棘上韧带融合在一起，棘间韧带纤维较短。

下腰部活动度大，韧带所受压力也最大，故棘间韧带于腰。

至骶，之间的部分损伤机会也最多，髂腰韧带比较坚韧，自髂嵴后部的内侧面至第5腰椎横突，呈向内、向下的斜行走向。

该韧带有限制第5腰椎前屈的功能，当腰部完全屈曲时，竖脊肌完全放松，该韧带将承受巨大的牵拉力，故弯腰工作时易致髂腰韧带损伤。

腰部韧带损伤常见于青壮年体力劳动者。

损伤之后，若失治或误治，可转为慢性韧带损伤。

【病因病机】

腰部韧带损伤与腰部肌肉、筋膜损伤有密切联系。

当腰部肌肉、筋膜损伤后，韧带失去保护，受力增加，易导致韧带损伤。

反之，腰部韧带受损后，腰部支持、稳定能力降低，腰部肌肉、筋膜为之代偿，易产生腰肌、筋膜的损伤。

（一）弯腰搬物

腰部有一系列韧带限制脊柱过度前屈，这些韧带在正常情况下都能得到竖脊肌的保护。

当人体过度弯腰、搬移重物时，竖脊肌处于松弛状态，臀、大腿部肌肉收缩，以腰椎为杠杆将重物搬起，支点位于腰骶部。

此时韧带无竖脊肌的保护，如搬物过重，且重心距躯干支点过远时，极易造成棘间韧带、棘上韧带损伤，以腰骶部位多见（图10-12）。

（二）突然摔倒

突然摔倒时，两腿伸直，臀部着地，躯干过伸，此时股后肌群紧张，两髂骨及骶骨相对固定，腰骶部的棘上韧带或棘间韧带可发生部分或全部撕裂。

若暴力强大时，在骶骨相对固定的情况下，髂骨亦可同时向前屈曲旋转，引起骶髂关节的韧带损伤（图10-13）。

（三）暴力撞击

暴力直接作用于腰背部，使腰背过度前屈，可造成腰部韧带损伤。

这种损伤有时很重，可能合并骨折、脱位，甚至神经损伤。

【诊断】

（一）临床表现

有明显外伤史。

常发生于弯腰工作或暴力突然迫使腰部前屈，伤时可自觉腰部有一清脆响声或撕裂样感觉，常呈断裂样、刀割样或针刺样锐痛。

有时可伴有下肢反射性疼痛，腰部活动时疼痛加剧。

（二）检查

局部可出现肿胀、瘀斑，腰肌痉挛，棘突间有明显压痛，腰部活动明显受限，前屈受限尤为明显。

直腿抬高试验和屈膝屈髋试验均可呈阳性。

合并棘上韧带、棘间韧带断裂时，棘突间距离可加宽。

如腰部韧带损伤，其压痛点在髂嵴后部与第5腰椎间三角区有深压痛，屈腰旋转脊柱致腰痛加剧。

（三）X线检查

棘上、棘间韧带断裂者，可有棘突间距增大。

X线摄片对诊断或排除骨折、脱位有十分重要的意义。

【鉴别诊断】

急性腰肌及胸腰筋膜扭伤：

与本病的发病机制可以一样，两病常合并存在。

但腰肌及筋膜扭伤时压痛点多位于椎旁竖脊肌起止点或髂嵴后部，腰部韧带损伤后压痛点位于棘突上或棘突间韧带处。

前者腰部活动各方向均受限，后者主要为腰部屈曲时明显受限。

【辨证论治】

（一）手法治疗

1．理筋复位适用于棘上韧带撕裂或从棘突上剥离者。

患者取站立或端坐位，医者坐于患者身后，以两手拇指触摸棘突，手摸心会，找到棘上韧带剥离处。

嘱患者略弯腰，医者一手拇指按于被剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离的韧带，找到剥离面，然后顺脊柱纵轴方向由上而下顺势按压，使其复位（图1014）。

2．理筋通络适用于韧带扭伤而未发生断裂者。

患者取俯卧位，医者先在其脊柱两侧以按揉法调理，然后用拇指在棘上韧带方向垂直做弹拨治疗，并沿棘上韧带方向做上抹法，再于腰背部督脉上做直擦，以透热为度。

（二）药物治疗

初期治宜活血祛瘀、行气止痛，内服活血止痛汤，外敷消瘀止痛药膏。

兼有便秘、腹胀实证者，宜通里攻下，用大成汤加减。

中、后期治宜补益肝肾、舒筋活络，内服补肾壮筋汤，外敷跌打风湿膏或酌情应用补肾活血药酒内服。

（三）其他疗法

参见腰肌筋膜损伤。

（四）功能锻炼

早期应卧硬板床休息1～2周。

若棘上韧带或棘间韧带断裂者，应给予固定，可佩带腰围3个月加以保护。

腰部疼痛消失后，应进行积极的腰背肌锻炼，注意避免过度前屈活动。

三、急性腰椎关节突关节扭伤

急性腰椎关节突关节扭伤又称为腰椎关节突关节紊乱症、腰椎间关节突关节综合征或急性腰椎关节突关节滑膜嵌顿、关节突关节错缝等，属中医“闪腰”或“弹背”范畴，本病还包括腰骶关节和骶髂关节的损伤。

【病因病机】

本病是因腰椎间关节周围的韧带、关节囊及滑膜的扭伤或撕裂，或滑膜嵌顿于关节突关节内而发生的一种疾病，常伴有关节错缝移位。

（一）腰椎关节突关节扭伤

人体站立时，腰椎两侧关节突关节与椎间盘呈三角负重状态。

脊柱前屈时椎间盘负重力增大，关节突关节略为张开；后伸时两侧关节突关节负重力增大。

脊柱旋转、侧屈时，一侧关节突关节受压，关节间隙变窄，另一侧关节突关节张开。

当运动姿势不正确，肌肉平衡失调时，易引起急性关节突关节扭伤。

若腰椎前屈或旋转过度，关节突关节张开，使关节腔内负压增大而吸入滑膜。

此时，如腰椎又突然后伸，滑膜可能来不及退出而被嵌顿于关节面之间，形成腰椎关节突关节滑膜嵌顿，引起腰部剧烈疼痛。

（二）急性腰骶关节扭伤

腰骶关节位于腰椎最下部，与骨盆间构成关节，负重量大、活动多，为躯干活动枢纽，经常处于运动状态，故易受损伤。

如有第1骶椎隐裂或腰骶角过大等先天畸形，极易造成腰骶关节损伤。

当局部软组织肿胀刺激腰骶部神经根时，可引起反射性下肢疼痛。

【诊断】

（一）临床表现

均有闪腰、屈腰、旋转等外伤史。

疼痛突发，转为剧烈。

关节损伤后，局部组织的炎症、水肿可影响神经根，故有时伴有不同程度的下肢放射性疼痛。

腰部活动或打喷嚏、咳嗽等腹腔压力增高时，腰部疼痛加剧。

（二）检查

腰部肌肉紧张，有时局部肿胀，腰椎向一侧偏歪，腰部活动功能明显受限，压痛明显。

确定压痛部位对诊断关节扭伤有十分重要的意义。

1．急性椎间关节突关节扭伤压痛点位于棘突两侧或一侧稍下方，一般无放射痛。

患者拒绝做腰部试验，直腿抬高试验为阳性，但加强试验为阴性。

2．急性腰骶关节扭伤多有腰骶部负重扭伤史。

伤后感腰骶部剧痛，不敢直腰。

直腰时多以一手或两手叉腰，或以手支撑腰部，以减少腰骶关节活动，步行迟缓，表情痛苦，第5腰椎与骶骨底之间有明显压痛和叩击痛（图10-15）。

屈膝屈髋试验阳性。

（三）X线检查

一般无异常改变，有的呈脊柱侧弯，或椎间隙变窄变宽或模糊等。

【鉴别诊断】

本病常被误诊为急性腰肌筋膜扭伤或急性腰肌纤维组织炎等而延误治疗，转为慢性腰痛，应注意鉴别。

【辨证论治】

（一）手法治疗

手法可分为两步，首先采用一般的活血止痛、理筋解痉按摩松解手法，如点按穴位和揉、擦等法；第二步为复位手法，纠正关节紊乱，解除滑膜嵌顿，以迅速消除疼痛，恢复正常功能。

常用复位手法有下列几种。

1．斜扳法患者取侧卧位，患侧在上，髋、膝关节屈曲，健侧髋、膝关节伸直。

医者可立于患者前侧或背侧，一手置于其肩部，另一手置于其臀部，两手相对用力，使患者上身和臀部做反向旋转（肩部旋后，臀部旋前，同时令患者腰部尽量放松），活动到最大程度时，用力做一稳定推扳动作。

此刻往往可听到清脆的弹响声，腰痛一般可随之缓解（参见图1-56）。

2．牵拉法患者取俯卧位，一助手抱住患者的腑下，或嘱患者两手拉住头侧床沿。

医者抓住患者两踝关节或一侧踝关节，做对抗牵引，持续1～2分钟，再慢慢松开，重复数次。

最后用力将下腰快速的上下牵拉数次，使牵拉力传递至腰部关节，使其复位。

3．坐位脊柱旋转法患者端坐于方凳上，两足分开与肩等宽，以右侧痛为例，医者坐或立于患者之后右侧，右手经患者右腋下至患者颈后，用手掌压住其颈后，拇指向下，其余4指扶持左颈部，同时嘱患者双足踏地，臀部正坐不要移动，医者左拇指推住偏歪的腰椎棘突之右侧压痛处。

一助手面对患者站立，两腿夹住并用双手协助固定患者左大腿，使患者在复位时能维持正坐姿势。

然后医者右手压患者颈部，使上半身前屈60°～90°，再继续向后内侧旋转，同时左拇指向左顶推棘突，此时可感到指下椎体轻微错动，有“喀啦”响声。

最后使患者恢复正坐，医者用拇指、示指自上而下理顺棘上韧带及腰肌。

（二）药物治疗

1．内服药早期治宜以活血化瘀、行气止痛为主，用和营止痛汤加减，也可用跌打丸、三七片、伤科七厘散等中成药。

后期治宜以补益肝肾、活血强筋为主，用补肾健筋汤、补肾壮筋汤加减。

2．外用药可选用活血行气、消瘀止痛的外用药，如消瘀膏、双柏散、消肿散、消瘀止痛膏等敷贴，或外擦红花油、正骨水、伤药酊。

（三）其他疗法

参见急性腰肌筋膜扭挫伤部分。

（四）功能锻炼

早期应适当卧床休息，避免过度腰部活动或负重，必要时可佩带腰围站立、行走。

腰痛症状缓解后，应注意逐步加强腰背肌的功能锻炼，以增强腰部抵抗力。