市政基础设施工程表格.docx
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市政基础设施工程表格
市-政-基-础-设-施-工-程--表格
序号：
市政基础设施工程
竣工验收备案表
（正本）
温州市市政公用工程质量监督站制
备案文号：
序号：
市政基础设施工程
竣工验收备案表
（副本）
温州市市政公用工程质量监督站制
备案文号：
说明
一、本《竣工验收备案表》正本（黄色）一式二份，建设单位、备案机关各执一份；副本（白色）二份，监理、施工单位各执一份。
二、本《竣工验收备案表》由建设单位到备案机关领取。
三、获得备案表并不免除工程建设参与各方的质量责任。
四、备案表未加盖备案专用章和复印的备案表无效。
竣-验收备案-1
建设单位
工程实物工程量
工程名称
工程地点
工程造价
开工日期
竣工日期
施工图审查批复编号
备案日期
施工许可证编号
勘察单位
资质等级
设计单位
资质等级
监理单位
资质等级
施工单位
资质等级
分包单位
资质等级
工程质量监督机构
竣
工
验
收
意
见
勘察
单位
意见
质量等级：
项目负责人：
年月日
法定代表人：
（公章）年月日
设计
单位
意见
质量等级：
项目负责人：
年月日
法定代表人：
（公章）年月日
施工
单位
意见
质量等级：
项目负责人：
年月日
法定代表人：
（公章）年月日
监理
单位
意见
质量等级：
项目负责人：
年月日
法定代表人：
（公章）年月日
建设
单位
意见
质量等级：
项目负责人：
年月日
法定代表人：
（公章）年月日
竣-验收备案-2
该工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。
备案机关（公章）
年月日
备案部门负责人
备案经办人
备案部门处理意见：
处理经办人：
（备案专用章）
备案部门负责人：
年月日
备注：
建设工程竣工验收通过，交付使用后，所发生的一切质量问
题由建设单位全面负责处理，并按有关规定依法追究质量问题责任单位
的责任和经济赔偿。
竣-验收备案-3
竣工验收备案文件清单
内容
份数
验证情况
备注
1
工程竣工验收备案表
2
工程竣工验收报告
3
工程施工承包合同
4
规划许可证及其它规划批复文件
5
施工许可证或开工报告
6
工程质量监督手续
7
施工图设计审查意见
8
质量合格文件
⑴
建设单位出具的《工程竣工验收报告》
⑵
勘察单位出具的《工程质量检查报告》
⑶
设计单位出具的《工程质量检查报告》
⑷
监理单位出具的《竣工移交证书》和《工
程质量评估报告》
⑸
施工单位出具的《工程竣工报告》
⑹
质量检测及功能性试验资料
⑺
单位工程验收文件单位工程质量评定文件
⑻
验收人员签署的竣工验收原始文件
9
城建档案部门出具的许可文件
10
环保部门出具的认可文件或准许使用文件
11
消防部门出具的认可文件或准许使用文件
12
质量技术监督部门出具的认可文件
13
施工单位签署的工程质量保修书
14
法规、规章规定必须提供的其他文件
15
重大质量事故报告
注：
1、本表必须用钢笔、墨笔填写清楚；
2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存处；
3、“份数”一栏由报送单位填写，“验证情况”一栏由备案机关填写。
报监编号：
编号：
温州市市政公用工程竣工验收报告
工程名称：
建设单位名称：
项目法人：
温州市市政公用工程质量监督站制
竣-验收报告-1
市政工程竣工验收报告
工程项目
标段
实物工作量
施工单位名称
勘察单位名称
设计单位名称
监理单位名称
工程报建时间
年月日
开工时间
年月日
工程造价
工程概况：
竣-验收报告-2
竣工验收程序：
竣工验收内容：
竣工验收组织：
竣工验收标准：
竣-验收报告-3
对勘察单位评价：
对设计单位评价：
对施工单位评价：
对监理单位评价：
竣-验收报告-4
建设单位执行基本建设程序情况
工程竣工验收意见
工程质量等级（如有多个单位工程，可不填）
工程竣工验收结论
注：
结论为：
是否符合国家质量标准；能否同意使用！
竣-验收报告-5
竣
工
验
收
人
员
签
字
验收组职务
姓名
工作单位
技术职称
单位职务
验收组组长
副组长
验收组成员
建设单位项目负责人：
（公章）
建设单位法定代表人：
年月日
注：
建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责
竣-验收报告-6
单位工程质量等级评定汇总表
序号
单位工程名称
工程造价（万元）
工程质量等级
施工单位
设计单位
监理单位
建设单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
施工单位
（公章）
设计单位
（公章）
监理单位
（公章）
建设单位
（公章）
竣-施工报告-1
工程施工质量合格证明（竣工报告）
工程名称
工程造价
工程类型
工程实物
工作量
单位名称
联系电话
单位地址
邮政编码
本工程施工及质量检验执行下列国家、行业、地方标准
本工程施工有无违反国家强制性标准情况
竣-施工报告-2
本工程施工是否完成合同工作量及施工图（含设计变更）内容
施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响
地基基础、主体结构及关键部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况
关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果
竣-施工报告-3
工程质量总体评价、各质量指标的合格率、优良率
有关质量缺陷及其它情况的说明。
质量责任人签字
（单位公章）
工程项目经理：
年月日
项目技术负责人：
年月日
单位技术负责人：
年月日
单位法人代表：
年月日
注：
①本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。
②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。
竣-勘察报告
工程勘察质量合格证明
工程名称
勘察的依据和标准
建议采用基础类型
实际采用基础类型
实际
土质与勘察结果的吻合情况
勘察质量评价
质量责任人签字
（单位公章）
项目负责人：
年月日
单位技术负责人：
年月日
单位法人代表：
年月日
注：
①本表由工程勘察单位按备案项目填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。
②各栏内容应如实填写，如有违反、不满足情况，应详细写明，可另附表。
竣-设计报告-1
工程设计质量合格证明
工程名称
单位名称
联系电话
单位地址
邮政编码
设计合理使用年限
本工程设计执行下列国家、行业、地方标准（不同工程类型按主次列出前五项，可另附表）
本工程设计有无违反国家强制性标准情况，设计是否符合标准、规范
本工程设计变更情况对原设计功能的影响
竣-设计报告-2
本工程设计是否满足设计合同条件
本工程在下列方面是否达到设计要求：
1、结构安全性；
2、使用功能；
3、对环境影响；
4、外观质量。
质量等级认可：
质量责任人签字
（单位公章）
设计负责人：
年月日
专业负责人：
年月日
专业工程师：
年月日
单位技术负责人：
年月日
单位法人代表：
年月日
注：
①本表由工程设计单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。
②各栏内容应如实填写，如有违反、不符合、不满足及未达到情况，应详细写明，可另附表。
竣-监理报告-1
工程监理质量合格证明
工程名称
单位名称
联系电话
单位地址
邮政编码
本工程监理及质量等级评定执行下列标准和规范性文件
本工程施工及监理有无违反国家强制性标准情况
本工程施工是否完成了合同工作量及施工图（含设计变更）内容
本工程重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总（简述，详见附表）
竣-监理报告-2
本工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况
本工程监理抽检质量情况统计及汇总
对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价，对施工单位竣工报告的审查意见
质量责任人签字
（单位公章）
总监理工程师：
年月日
单位技术负责人：
年月日
单位法人代表：
年月日
注：
①本表由工程监理单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构，一份自存。
②各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。
各类工程抽查的关键部位（工序）
序号
工程类别
关键部位（工序）抽查项目
1
桥梁与城市高架桥
基础（轴线、标高、贯入度、混凝土、检测指标）
下部结构（钢筋、混凝土、预应力张拉、支座安装）
上部结构（钢筋、预应力张拉、混凝土）
钢结构制作与安装（连接、除锈涂装）
2
地
下
构
筑
物
地铁车站
地基加固（强度检测指标）
端头井结构（钢筋、连接器、混凝土、防水）
标准段（钢筋、连接器、混凝土、防水）
3
盾构隧道
盾构掘进、管片拼装（轴线、防水、防迷流）
4
排水构筑物
沉井制作（钢筋、混凝土）
沉井下沉（标高、轴线）
内部结构（钢筋、混凝土）
满水试验（检测指标）
5
排水管道
管座基础、安管（轴线）
回填土（压实度）
顶管顶进（轴线）
闭水试验（检测指标）
6
城市道路
土路基（压实度）
基层（弯沉、压实度）
面层（厚度、弯沉、压实度、混凝土）
上述所述均为基本抽查项目，项目监督工程师可根据各工程特点作相应补充
市政工程质量人员从业资格审查表
工程名称
施
工
单
位
职务
姓名
专业及技术职称
岗位证书及编号
职务
姓名
专业及技术职务
岗位证书及编号
项目经理
安全员
技术负责人
取样员
专职质量员
单位公章
施工员
监理单位
项目总监
见证员
专业监理
工程师
单位公章
设计单位
项目负责人
专业负责
技术负责人
设计审定人
单位公章
设计审核人
建设单位
项目负责人
管理人员
管理人员
单位公章
审查意见
项目质量监督工程师
年月日
温州市市政工程质量监督记录
年月日星期天气
工程名称：
检查范围：
监督机构检查人员：
参
加
检
查
人
员
施工单位
建设单位
监理单位
设计单位
抽查部位
关
键
工
序、部
位
验
收
证
明
抽
查
记
录
质
量
保
证
体
系
抽
查
记
录
工
程
实
体
质
量
抽
查
记
录
处
理
意
见
质量监督工程师记录人
市政工程关键部位（工序）
工程质量验收证明汇总表
工程名称：
工程类型：
施工单位名称：
工程地点：
温州市市政公用工程质量监督站制
竣-工序验收报告-1
市政工程关键部位（工序）
工程质量验收证明书
工程（标段）名称
单位工程名称
部位（工序）名称
验收范围（桩号）
验收日期
年月日
质量验收意见
施工单位意见：
项目技术负责人：
年月日
项目经理：
年月日
（施工企业部门章）
设计单位意见：
设计项目负责人：
年月日
（设计单位部门章）
监理单位意见：
总监理工程师：
年月日
（监理项目部门章）
建设单位意见：
项目负责人：
年月日
（建设单位部门章）
注：
本表一式两份，由参建各方签署后分别存施工单位和监理单位。
竣-工序验收报告-2
市政工程关键部位（工序）
工程质量验收汇总表（表一）
单位工程名称：
本工程关键工序、部位共有下列项：
1、2、3、4、5、6、
共进行了次质量验收，应有质量验收证明书份，现汇总质量验收证明书
份。
（缺少份，原因：
）
总监理工程师：
（监理部门章）
年月日
序号
工序（部位）名称
桩号
验收日期
验收评定意见
施工
设计
监理
建设
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
本表由监理单位填写，每个单位工程一张。
竣-工序验收报告-3
市政工程关键部位（工序）
工程质量验收汇总表（表二）
工程名称
涉及工程类型
关键工序、部位项数
单位工程个数
质量验收证明书份数
单位工程划分
序号
单位工程名称
起讫位置
工程类型
关键工序、部位名称
质量验收证明书份数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注：
本表由监理单位填写，工程竣工验收时连同全部质量验收证明书、质量验收汇总表
（一）和汇总表封面装订后交建设单位。
编号：
温州市市政公用工程质量监督报告
工程名称：
质量监督机构：
监督报告日期：
温州市市政公用工程质量监督站制
竣-监督报告-1
市政工程质量监督报告
工程名称
工程造价
工程类型
开工时间
年月日
竣工验收时间
年月日
建设单位名称
项目负责人
勘察单位名称
项目负责人
设计单位名称
项目负责人
施工单位名称
项目经理
监理单位名称
总监理工程师
质量监督申报时间
年月日
质量监督任务书编号
姓名
专业
监督证编号
监督部门负责人
质量监督工程师
质量监督人员
工程报监、开工前质量监督情况：
竣-监督报告-2
施工过程中质量监督检查情况：
关键工序、关键部位质量及验收证明抽查情况：
工程建设参与各方执行国家强制性标准、质量行为及质量责任制履行情况：
竣-监督报告-3
工程竣工质量、技术资料抽查情况：
工程竣工质量检测、试验抽查情况：
工程质量情况及施工中出现质量问题整改情况：
对工程遗留质量缺陷的监督意见：
竣-监督报告-4
工程竣工验收监督意见：
监督部门签证
职务
姓名
专业
签证时间
站长
质量监督工程师
监督人员
质量监督机构公章
竣-验收审查-1
市政工程竣工验收条件审查表
工程名称
工程造价（万元）
建设单位
计划竣工日期
竣工验收条件自查情况
验收条件
自查意见
验收条件
自查意见
1、完成施工图和施工合同全部内容，达到竣工标准
6、按合同约定支付工程款，付款证明齐全
2、施工单位已签署施工质量合格证明
7、已签署质量保修书
3、勘察、设计单位已签署勘察、设计工作质量合格证明
8、规划行政主管部门已出具认可文件
4、监理单位已签署监理工作质量合格证明
9、公安、消防、环保等部门已出具认可文件或准许使用文件
5、工程竣工档案资料完整，已分类成册
10、质量问题已全部整改完毕
验收组人员名单
姓名
单位
职务
组长
副组长
拟定验收日期
拟定验收地点
建设单位签章
项目负责人：
（单位公章）
年月日
竣-验收审查-2
验收条件审查意见
验收条件符合要求。
非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，原因如下：
同意建设单位组织工程竣工验收
监督工程师：
年月日
表格领取记录
本工程已领取《建设工程竣工验收报告》、《建设工程竣工验收备案表》（均为空白表）各份
领取人签名：
发放人签名：
单位名称：
年月日年月日
经研究，由下列监督工程师对工程竣工验收工作实施监督：
温州市市政公用工程质量监督站
负责人：
年月日
注：
①本表由建设单位填写第一页，质量监督机构填写第二页。
②建设单位应在申领《备案表》和《验收报告》时将本表报送质量监督机构。
③本表归入工程质量监督档案。
市政工程质量问题立项通知
（）年（）第号
工程名称
监理单位
施工单位
监理公司：
经查，本工程存在下列质量问题：
请立即组织整改，并将结果于年月日之前报我站。
温州市市政公用工程质量监督站
检查人：
年月日
监理签收意见：
（现场监理章）签收人签名：
年月日
注：
本表一式四份，一份交建设单位，一份交现场监理组，一份交质监站，一份由监督员留存。
市政工程质量问题消项报告
工程名称
立项编号
（）年（）第号
施工单位
温州市市政公用工程质量监督站：
贵站立项通知共提出项工程质量问题，现将整改情况汇报如下（填写不下可另附纸）：
共完成整改项，整改未结束项，尚未整改项。
监理公司：
（公章）
总监理工程师：
年月日
建设单位意见：
（部门章）
签名：
注：
本表一式三份，一份交质监站，一份交建设单位，一份由现场监理组留存。
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