急诊科常见疾病护理常规教程文件.docx

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急诊科常见疾病护理常规教程文件

急诊科危重病人护理常规

危重患者一般护理常规

1.急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医生。

2．对意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。

向患者及家属介绍急诊室有关制度及环境。

3.保持室内环境安静、空气流通。

并根据病例性质，调节温湿度。

每日定时空气消毒。

4.建立急诊病历、测体温、脉搏、呼吸，每日2次，连续3次，体温在37.5℃以上者，每天测3次，体温正常后改为每日1次。

5.密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录，发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。

6.建立有效的静脉通道，做好输液、给药、输血及相应准备。

7.在配合抢救过程中，必须严肃，认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。

8.随时检查各种导管是否通畅，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。

9.根据病情，给予正确的卧位。

对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。

10对疑似服毒、诊断不明的患者，按病情及时收集各类相应标本（呕吐物、尿液等）送检。

11.对诊断不明的服痛患者禁用止痛剂。

12.发现传染病应及时做好隔离消毒和传染病报告。

13.凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。

14.手术患者做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。

15.凡转科、转院的垂危患者应做好护送及交班工作。

16.做好晨晚间护理，保持床单整洁、舒适。

做好口腔、皮肤护理，预防并发症。

17.出院患者应予以出院指导，床单做好终末处理。

高热

因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。

以体温升高在39℃以上为主要临床表现，病位在表或在里。

一、护理评估

1、生命体征，伴随症状及生活自理能力。

2、心理社会状况。

3、辩证：

表热证、半表半里证、里热证。

二、护理要点

1、一般护理

（1）按危重患者一般护理常规进行。

（2）高热期间应卧床休息。

（3）烦躁不安者，应实施保护性措施。

（4）对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。

（5）持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等情况。

（2）神昏谵语、肢体抽搐等情况。

（3）吐血、咯血、衄血、便血、溺血等情况。

（4）高热不退、大吐、大泻等情况。

（5）高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。

3、给药护理

汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。

服解表药后，宜少量饮温热开水或热粥，以助汗出。

4、饮食护理

（1）饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。

多吃蔬菜，水果，忌食油炸、油腻食品。

（2）外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。

（3）鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。

5、情志护理

内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。

6、临证（症）施护

（1）发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。

（2）壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。

三、健康指导

（1）保持心情通畅，怡养情操，利于康复。

（2）注意病愈初期的休养，避免过劳，适当活动。

注意保暖，慎风寒，以免复感外邪。

（3）饮食宜清淡、少油腻、易消化。

多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。

（4）根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。

（5）积极治疗原发病。

（6）坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。

神昏

因多种病证引起心脑受邪，窍落不通，神明被蒙所致。

以神识不清、不省人事为主要临床表现。

神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。

一、护理评估

1、生命体征、神志、瞳孔等变化。

2、既往史、现病史和服药史。

3、生活方式、排泄状况，心理社会状况。

4、辩证：

闭症（阴闭、阳闭）、脱证。

二、护理要点

1、一般护理

（1）按危重患者一般护理常规进行。

（2）保持呼吸道通畅，患者取仰卧位，去枕，举颌仰额位。

有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。

随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。

（3）中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床档或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤。

（4）四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。

伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。

（5）遵医嘱留置导尿，记录24小时出入量。

（6）加强口腔、眼睛、皮肤护理。

可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。

2、病情观察，好护理记录。

（1）遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。

（2）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常，立即报告医师，配合抢救。

（3）出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等，立即报告医师，配合抢救。

3、给药护理。

严格遵医嘱用药。

4、饮食护理

（1）遵医嘱鼻饲，保证足够的营养及水分。

（2）保持大便通畅，遵医嘱给予通便药或按摩腹部。

5、情志护理

患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。

6、临证（症）施护

（1）气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱吸氧，随时吸出气道的分泌物。

（2）神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。

（3）脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药，注意保暖。

（4）突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴。

（5）谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。

（6）尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术。

三、健康指导

（1）保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。

（2）平素起居有常，作息定时，避免过劳。

（3）注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之食物，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。

保持大便通畅。

（4）积极防治有关的感染性疾病；加强原发病如高血压、动脉粥样硬化症、糖尿病等的治疗；避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。

（5）根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。

中暑

因长夏之季，感受暑热之邪所致，以出汗、头晕、头痛、神疲、胸闷、心慌、泛恶、少汗，甚至汗闭、高热，严重者以神昏、抽搐、肢厥等为特征。

病位表里兼有，多在脾、心。

一、护理评估

1、中暑的经过和伴随症状。

2、周围的环境、工作种类、生活方式，心理社会状况。

3、辩证：

暑热侵袭证、热盛动风证、气阴两伤证。

二、护理要点

1、一般护理

（1）按危重患者一般护理常规进行。

（2）轻症中暑者，应迅速撤离现场，转送至阴凉、通风处。

患者取平卧位，松解衣扣，给予清凉饮料。

（3）重症中暑者，立即送至抢救室，不宜搬动，迅速建立静脉通道，吸氧，遵医嘱输液治疗。

（4）监测生命体征至意识清醒。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）观察生命体征、体温、神志、瞳孔、二便、汗出、舌脉变化。

（2）患者出现神昏、惊厥、四肢抽搐、息短气粗，、四肢厥冷、冷汗不止、瞳孔散大时，立即报告医师，配合抢救。

3、给药护理

（1）按医嘱用药，观察药物不良反应。

（2）服药期间，禁食辛辣、生冷、油腻食物。

（3）应用冬眠药物期间，要密切注意体温、血压、心率的变化。

4、饮食护理

饮食宜清淡、高热量、高维生素流质或半流质，多食清暑水果、蔬菜和绿豆汤等，忌食油腻食物及烟酒。

5、情志护理

（1）中暑起病急，病情变化快，医护人员须仪态稳重，工作有条不紊，以减少其紧张情绪。

（2）对烦躁、焦虑不安者进行安慰，稳定情绪，使患者积极配合治疗和护理。

6、临证（症）施护

（1）口唇紫绀缺氧时遵医嘱及时吸氧。

（2）出现四肢厥逆、面色苍白、冷汗不止时，遵医嘱艾灸。

（3）抽搐痉挛者，注意安全，防止坠床。

（4）大汗者遵医嘱用中药煎水代茶饮，频频冷服。

（5）出现身热汗少、口渴不欲饮、吐泻等症者，遵医嘱给予藿香正气水口服及针刺。

（6）神昏热厥者，遵医嘱鼻饲灌注醒脑急救中药或针刺治疗。

三、健康指导

（1）保持情志舒畅，心情愉悦，使之气血通畅。

（2）注意水分的摄入，保持环境的通风，避免长时间在高温下工作。

（3）注意个人防护及个人卫生，在烈日下工作注意防晒；在湿热环境中宜穿宽松、透气及浅色衣服等。

（4）出现头晕、乏力、胸闷不适等中暑先兆，应迅速离开高温环境，在阴凉通风处安静休息，并服用清凉饮料及解暑药物。

（5）饮食宜清淡、易消化。

夏季汗出较多者，应补充足够的水分。

忌食油腻、辛辣、烟酒之品。

脱证

因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致。

以突然汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝为主要临床表现。

病位在心、脑、经络、气血。

一、护理评估

1、生命体征的变化，饮食习惯，排泄状况。

2、生活自理能力和心理社会状况。

3、辩证：

气脱、阴脱、阳脱。

二、护理要点

1、一般护理

（1）按危重患者一般护理常规进行。

（2）将患者安置在抢救室或监护室。

（3）注意保暖。

（4）患者取平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。

（5）尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定时冲洗膀胱，保持外阴清洁。

大便失禁者，保持肛周皮肤清洁、干燥。

（6）准确记录出入量，患者6小时无尿，注意检查是否尿潴留，尿闭者及时报告医师。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）密切观察生命体征，出现异常，及时报告医师，配合处理。

（2）正确记录出入量，患者每24小时尿量少于500ml时，报告医师，配合处理。

（3）四肢厥冷，大汗淋漓，立刻报告医师，配合处理。

3、给药护理

（1）严格遵医嘱给药。

（2）中药汤剂宜温服。

4、饮食护理

（1）饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质。

（2）病情好转后，选择营养丰富，易消化的流食或半流食。

5、情志护理

（1）患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。

（2）做好患者家属的劝慰工作，关心患者。

6、临证（症）施护

（1）四肢不温，汗出者，可四肢放置热水袋等保暖，遵医嘱如给予参附汤或艾灸。

（2）高热，遵医嘱给予十宣放血或针刺退热。

（3）喉中痰鸣、喘促痰厥者，及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。

三、健康指导

1、注意保持心情舒畅，避免情志过激。

2、根据自身情况适当参加体育锻炼。

3、久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳。

随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证。

4、养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食。

5、积极治疗原发病，按时服药，定期复查。

中药中毒

因药物使用不当而产生毒性作用，造成毒攻脏腑，亡阴亡阳均属中毒。

病因在经络、气血及相关脏腑。

一、护理评估

1、服药的种类、时间、量及服药后的反应。

2、病情缓急、患者的神志、瞳孔、脉搏、呼吸等情况。

3、有无呕吐、腹痛、腹泻等情况。

4、生活自理能力和心理社会状况。

二、护理要点

1、一般护理。

（1）按危重患者一般护理常规进行。

（2）按药物中毒的程度和临床表现分别安置抢救室、监护室或

观察室。

（3）对马钱子类中毒引起的昏厥者，室内光线宜暗，避免光线、声音等刺激。

（4）未明确何种药物中毒时应及时收集呕吐物、分泌物、大小便等送检。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）观察患者的生命体征及神志、瞳孔的变化，以及呕吐物、分泌物、大小便的量、色、性质、气味等。

（2）如出现抽搐、昏迷、喘促、心动过缓时，及时报告医师，做好抢救准备。

3、给药护理。

中药汤剂宜温服，昏迷者遵医嘱鼻饲给药。

4、饮食护理

（1）饮食宜清淡，中、轻度中毒者，给予流质或半流质饮食，重度中毒者初期以静脉供给营养，后期给流质，昏迷者鼻饲饮食。

（2）中毒症状消失后，适当补充蛋白质，宜少食多餐，忌辛辣、油炸、粗糙食物。

5、情志护理

（1）意识清醒者，安定患者情绪，避免不良刺激。

（2）有轻生意念者，专人守护，防止意外。

6、临证（症）施护

（1）口服有毒药物中毒者，可用温淡盐水口服后，再用压舌板或手指刺激咽后壁，引起反射性呕吐，反复数次排毒。

（2）遵医嘱洗胃，依据中毒种类选用生理盐水、温开水等，每次500ml左右，反复多次洗胃。

必要时服用牛奶、蛋清、米汤等保护胃粘膜。

（3）遵医嘱用通下药物导泻排毒。

（4）中毒时间超过6小时，或服通下药超过2小时未泻者，可遵医嘱选用生理盐水或2%的肥皂水1000ml不保留灌肠排毒。

三、健康指导

1、做好预防中药中毒的宣传工作，在医师和药师的指导下用药，不盲目使用剧毒药及民间偏方。

2、服中药后如有舌麻、心慌等症状应立即停药并尽快就诊。

3、按照说明服药，如有不明白之处一定要问明医师方可使用。

4、向患者及家属交代某些中草药的性能及可能发生的不良反应，若有异常立即停药。