公路工程质量监督申请书新.docx
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公路工程质量监督申请书新
公路工程质量监督申请书
萍乡市交通建设工程质量监督站：
工程项目即将申请施工许可证，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《江西省公路水运工程质量监督实施细则》等规定，特申请办理工程质量监督手续。
现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。
附件：
质量监督申请有关资料（附表1-10）
申请单位（公章）
年月日
注：
本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构，办理监督手续。
附表1
质量监督申请资料表
项目名称：
序号
项目
份数
备注
1
工程概况一览表
基本情况一览表
2
主要结构物工程一览表
（可考虑提供电子版）
3
建设单位（项目法人）组织机构情况表
4
监理合同段一览表
5
施工合同段一览表
6
监理合同段主要人员一览表
7
施工合同段主要人员一览表
8
设计合同段一览表
9
试验检测合同段及主要人员一览表
10
建设程序审批文件
工可批复文件
11
初步设计批复文件
12
施工图设计批复文件
13
项目现场管理机构成立文件
14
监理单位有关文件
资格预审文件、招标文件、资格预审申请文件、投标文件
每个招标类别各提交1份（可提供签章完整的PDF文件）
15
合同协议书
16
监理单位资质证书
17
监理计划及细则
按项目监督负责人要求提交（可提供签章完整的PDF文件）
18
监理工程师（包括试验检测及安全、环保监理人员）资格证书、注册登记表
19
施工单位有关文件
资格预审文件、招标文件、资格预审申请文件、投标文件
每个招标类别各提交1份（可提供签章完整的PDF文件）
20
合同协议书
21
施工单位资质证书
22
主要人员（包括试验检测人员等）执业资格及职称证书
23
实施性施工组织设计
每个招标类别各提交1份。
另：
有特大桥、特长隧道的合同段需提交1份。
（可提供签章完整的PDF文件）
24
勘察设计有关文件
勘察、设计合同文件
25
勘察设计资质证书
26
主要设计图纸
按项目监督负责人要求提交（可提供电子版）
27
试验检测机构有关文件
试验检测合同文件
28
试验检测机构等级证书
29
试验检测人员资格证书及注册登记表
30
落实质量安全责任制有关文件
参建单位工程质量安全责任登记表
31
工地试验室备案文件
参建单位工地试验室备案资料
注：
各参建单位主要人员变更必须及时报质监机构备案并在网上进行变更登记。
附表2
项目基本情况一览表
项目名称
建设单位
项目简介
设计单位
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
建设里程（km）
设计时速（km/h）
路基宽度（m）
桥隧比例（%）
路面型式
工程概算（万元）
建安费（万元）
合同价（万元）
批准工期（月）
合同工期（月）
（拟）开工时间
（拟）交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥（座）
累计长度（m）
特长隧道（座）
累计长度（m）
大桥（座）
累计长度（m）
长隧道（座）
累计长度（m）
中桥（座）
累计长度（m）
中隧道（座）
累计长度（m）
短隧道（座）
累计长度（m）
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段（个）
施工单位（家）
监理合同段（个）
监理单位（家）
注：
隧道“累计长度”为各隧道进出口端墙之间距离（左右幅长度不一的，以长者计）的总和。
联系人：
联系电话：
填报日期
附表3
项目主要结构物工程一览表
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（m）
结构型式
工程主要技术特点、难点
注：
1.此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息（普通国省干线公路和农村公路应填写小桥、涵洞工程信息）。
2.隧道长度为隧道进出口端墙之间的距离（左右幅长度不一的，以长者计）。
3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式；隧道结构型式为：
分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表4
建设单位组织机构情况表
项目法人
法人代表
项目现场管理机构
负责人
联系电话
现场管理机构总人数
通讯地址及邮箱
值班电话
设置部门
部门
部门负责人
联系电话及邮箱
部门人数
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表5
项目监理合同段一览表
序号
合同段
监理单位
资质等级
合同金额
（万元）
负责人
监理人员
总数
持（部）证
人数
监理员
人数
所管辖施工
合同段
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表6
项目施工合同段一览表
序号
合同段
起止桩号
施工单位
资质等级
项目经理
合同金额
（万元）
注：
办理质监手续时可填写路基、路面施工合同段；根据工程进度补报交通安全设施、房建、机电、绿化工程等合同段相关信息。
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表7
项目监理合同段主要人员一览表
第页共页
监理合同段：
单位名称：
联系电话：
邮编及地址：
序号
合同规定人员
实际进场人员
监理岗位
（职务）
姓名
资格证号
姓名
学历
所学专业
职称
资格证号
是否进行
注册登记
若变更是否经业主批准
监理负责人（总监或驻地……）
桥梁监理
工程师
安全监理
工程师
……
……
……
……
……
人员变更情况说明
监理组织机构框图
注：
实行二级监理机构的，应分别填写此表。
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表8
项目施工合同段主要人员一览表
第页共页
项目名称
施工单位名称
合同价（万元）
序号
合同规定人员
实际进场人员
岗位
姓名
执业资格及
资格证书号
学历
专业
职称
姓名
执业资格及
资格证书号
学历
专业
职称
是否外聘
若变更是否
经业主批准
合同规定人员变动情况说明
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表9
项目设计合同段一览表
序号
合同段
勘察、设计单位
资质等级
合同金额
（万元）
合同内容
（设计任务）
联系人：
联系电话：
填报日期：
附表10
项目试验检测合同段及主要人员一览表
合同段号
试验检测
机构名称
资格等级
合同价
（万元）
合同主要
内容
合同规定人员
实际进场人员
岗位
姓名
资格证书号
职称
执业资格
专业
姓名
资格证书号
执业资格
专业
职称
从事检测
工作年限
是否
外聘
若变更是否经业主批准
……
合同段号
试验检测
机构名称
资格等级
合同价
（万元）
合同主要
内容
合同规定人员
实际进场人员
岗位
姓名
资格证书号
职称
执业资格
专业
姓名
资格证书号
执业资格
专业
职称
从事检测
工作年限
是否
外聘
若变更是否经业主批准
联系人：
联系电话：
填报日期：
质量监督申请资料检查记录表
项目名称：
序号
项目
份数
审查意见
审查人
1
工程概况一览表
基本情况一览表
2
主要结构物工程一览表
3
建设单位（项目法人）组织机构情况表
4
监理合同段一览表
5
施工合同段一览表
6
监理合同段主要人员一览表
7
施工合同段主要人员一览表
8
设计合同段一览表
9
试验检测合同段及主要人员一览表
10
建设程序审批文件
工可批复文件
11
初步设计批复文件
12
施工图设计批复文件
13
项目现场管理机构成立文件
14
监理单位有关文件
资格预审文件、招标文件、资格预审申请文件、投标文件
15
合同协议书
16
监理单位资质证书
17
监理计划及细则
18
监理工程师（包括试验检测及安全、环保监理人员）资格证书、注册登记表
19
施工单位有关文件
资格预审文件、招标文件、资格预审申请文件、投标文件
20
合同协议书
21
施工单位资质证书
22
主要人员（包括试验检测人员等）执业资格及职称证书
23
实施性施工组织设计
24
勘察设计有关文件
勘察、设计合同文件
25
勘察设计资质证书
26
主要设计图纸
27
试验检测机构有关文件
试验检测合同文件
28
试验检测机构等级证书
29
试验检测人员资格证书及注册登记表
30
落实质量责任制有关文件
参建单位工程质量责任登记表
31
工地试验室备案文件
参建单位工地试验室备案资料
检
查
意
见
负责人（签字）：
升级会员 